Esta é uma revisão de Técnicas em Ortopedia que analisa a história das técnicas de reconstrução e fixação do LCA, compilada da melhor forma possível para aqueles que estão interessados.
Já em 270 AC, Hipócrates descreveu relações anormais de alinhamento do joelho devido a lesões do ligamento cruzado, e o primeiro estudioso a descrever o LCA em pormenor foi o “médico imperial” romano Cláudio Galeno (Grécia, 129 DC), que descreveu a estrutura estável do joelho, referindo-se ao Em 1845, o estudioso de Lyon Amadee Bonet enumerou os sintomas associados à lesão do LCA – uma lesão transitória violenta que pode causar a acumulação de sangue na cavidade articular e a perda da função do joelho. perda da função do joelho.
A primeira reparação do LCA foi realizada em 1895 por Mayo de Leeds, Inglaterra, que reparou a ruptura do LCA na fixação femoral, melhorando o coxear e permitindo ao doente correr seis anos mais tarde.
Desde o início – a idade da fixação da sutura
Em 1914, Hesse descreveu um procedimento bem sucedido realizado por Grekow em São Petersburgo, Rússia, para reconstruir o ligamento cruzado, tomando a fáscia ampla. A reconstrução foi suturada através do túnel femoral até ao periósteo do fémur e tíbia, marcando o início da fixação do enxerto de LCA.
Hey Groves de Bristol, Reino Unido, relatou em 1917 o seu procedimento para reconstruir o LCA usando o feixe iliotibial, que foi levado parcialmente através do túnel femoral e tibial e suturado ao periósteo e fáscia à saída do túnel tibial (Fig. 1).
Figura 1 Diagrama da reconstrução do LCA feita por Hey Groves em 1917 usando a técnica de fixação da sutura
Na década de 1930, pioneiros cirúrgicos como Campbell e Macey também tentaram reconstruir o LCA usando enxertos como o ligamento patelar e semitendinoso, mas a fixação dos enxertos foi ainda predominantemente suturada ao periósteo.
O primeiro de muitos métodos de fixação (anos 50)
Em 1956, Agostinho introduziu a técnica de fixação do enxerto de LCA proposta inicialmente por Lindemann, que, tal como Macey, utilizou o tendão semitendinoso para a reconstrução, mas o enxerto foi fixado amarrando-o a um prego em forma de barco. Esta tentativa deu início a uma nova era na forma como os enxertos de reconstrução ACL eram fixados.
A tentativa do Bru¨ckner em 1966 de pré-fixar um ligamento patelar cortical da tuberosidade tibial para o túnel tibial é considerada como o início da técnica de fixação por pressão para a reconstrução do LCA (Fig. 2), e também experimentou a utilização da fixação do osso cortical por meio de botões com o objectivo de tensionar o enxerto.
Figura 2 Técnica de ajuste de imprensa, tal como descrita por Bru¨ckner
Em 1969, Franke introduziu o conceito de fixação da interface do túnel ósseo, ou seja, a utilização de um bloco ósseo em forma de cunha para fixar o enxerto osso-tendão à tíbia e ao fémur respectivamente, e em 1976 relatou 100 casos de reconstrução do LCA no Ski Trauma Symposium.
O sucesso desta técnica significou que a utilização da própria força friccional do enxerto proporcionou estabilidade suficiente para evitar o deslocamento sem necessidade de fixação adicional (Fig. 3).
Fig. 3 Kenneth Jones descreve um procedimento modificado utilizando o 1/3 do meio do ligamento patelar para a reconstrução
Nos anos 70, técnicas de reconstrução extra-articular não anatómica utilizando a ampla fáscia tornaram-se populares, representadas por Galway, Macintosch, Lemaire e outros, e em 1979 Marshall introduziu um método de reconstrução utilizando o ligamento patelar no qual o enxerto é fixado em torno do epicôndilo femoral na tuberosidade de Gerdy.
A reconstrução completa do LCA apareceu em 1987, relatada pela Hertel, e a técnica inicial era um procedimento minimamente invasivo assistido por artroscopia. Hertel e Behrend descreveram mais tarde um método de fixação do enxerto no lado tibial utilizando um pino ósseo.
Com base no trabalho acima referido, vários autores melhoraram.
(1) Boszotta realizou um procedimento artroscópico total
(2) Felmet conseguiu fixação lateral da interface femoral através de uma cavilha óssea retirada do fémur
(3) Gobbi et al. descreveram o uso de túneis cónicos no lado femoral, com o enxerto ósseo passando de fora para dentro através do túnel femoral para uma fixação mais segura
Paessler realizou primeiro uma reconstrução do LCA usando um tendão autólogo, os tendões semitendinoso e femoral fino foram dobrados e tratados como enxertos; o túnel femoral foi perfurado do interior da articulação para o exterior, dependendo do tamanho do enxerto, e o córtex lateral foi ligeiramente alargado (de fora para dentro) para melhor fixação, enquanto o lado tibial foi fixado amarrando a abertura do túnel ao osso.
A fim de melhor compreender e apreciar esta técnica cirúrgica, muitos autores realizaram estudos biomecânicos e acompanhamento a longo prazo, que demonstraram que é possível obter uma equivalência biomecânica ao método tradicional, com essencialmente os mesmos resultados a longo prazo.
Transição – a evolução de várias técnicas de fixação (década de 1980)
Em 1983, Lambert começou a fixar enxertos osso-tendão-ósseos com parafusos corticais AO de 6,5 mm de diâmetro, e em 1987, Kurosaka iniciou o desenvolvimento da fixação interfacial de enxertos de LCA sugerindo que a fixação do enxerto era a chave para a reconstrução do LCA e demonstrando que a fixação interfacial de parafusos poderia alcançar melhores resultados clínicos do que a fixação de parafusos corticais.
Na técnica de fixação do parafuso de interface, o parafuso é inserido num túnel paralelo ao enxerto, o qual pressiona o enxerto contra a parede óssea e produz um efeito biológico que pode proporcionar uma melhor estabilidade para um exercício funcional precoce.
Vários estudos biomecânicos e acompanhamento a longo prazo confirmaram que os parafusos de interface metálicos podem ser o “padrão de ouro” para a fixação de enxertos ósseos de tendões ósseos, e nos anos seguintes foram experimentados vários outros materiais, incluindo materiais reabsorvíveis, ácido poliláctico e ácido poliglicólico.
Lipscomb et al. usaram semitendinoso e tendões femorais finos para reconstrução do LCA com fixação tibial, e Friedman introduziu então o tendão de cordão N livre como enxerto. a década de 1990 viu uma tendência para substituir os tendões osso-tendão por tendões livres, e isto foi facilitado pelo desenvolvimento de técnicas de fixação de tecido mole, tais como o parafuso de interface de fixação de tecido mole de cabeça redonda e o Endobutton.
Com base em esforços anteriores, Pinczewski utilizou pregos de interface metálicos de rosca grossa para fixar enxertos em 1993, uma técnica que mais tarde foi alargada a parafusos de interface não metálicos bioresorrobiáveis.
O Endobutton, pioneiro de Rosenberg, é a técnica mais utilizada para a fixação lateral do enxerto de LCA femoral, originalmente concebida para a fixação do enxerto de tendão através de um anel de fibra de poliéster, que foi gradualmente substituído por uma estrutura de anel auto-contido para o fixador.
Em 1994, Paessler utilizou um pino de corte transversal para fixação no lado tibial do enxerto (Fig. 4), que é considerado o início da técnica de fixação do pino transversal ou suspensão.
Fig. 4 Osso – tendão – enxerto ósseo + sistema de pinos tibiais transversais
Em 1998 Clark desenvolveu a técnica de pregagem transversal e influenciou os 10 anos seguintes, com os pregos transversais metálicos iniciais a serem substituídos por materiais bioresorbáteis. 2002 viu a introdução do sistema de pregagem transversal RigidFix, inicialmente para a fixação lateral do fémur e gradualmente alargado à fixação lateral da tíbia.
Uma vez que não há bloqueio ósseo em nenhuma das extremidades, a fixação de enxertos tendinosos é reconhecida como um ponto fraco e a cicatrização tendino-osso demora significativamente mais tempo do que a cicatrização óssea. Actualmente, ainda não existe uma conclusão definitiva sobre a melhor forma de fixar os enxertos tendinosos.
O principal problema para a fixação externa dos enxertos tendinosos no túnel é a perda de força e relaxamento, que é considerada relacionada com o “efeito bungee” e o “efeito limpador”, que pode levar à expansão do túnel ósseo e afectar a cicatrização dos enxertos.
A vantagem do sistema de fixação do túnel, representado pelo parafuso de interface, é que reduz o comprimento de trabalho do enxerto e aumenta a sua força; há evidências de que este sistema de fixação também melhora significativamente a cura do túnel do enxerto; Weiler et al. mostraram em estudos com animais que o sistema de interface de pregos foi eficaz para melhorar a cura precoce do túnel do enxerto-espinha.
Contudo, em estudos biomecânicos, verificou-se que o sistema de pregos de interface é fortemente influenciado pelo comprimento, diâmetro e rosca do parafuso e que a carga de falha pode ser de cerca de 450N, o que não está fora da gama de carga segura necessária; em contraste, a carga máxima que pode ser aumentada pelo sistema de túnel pode ser de 750-1100N.
Numa análise META recente, a combinação Endobutton-tendão foi considerada a mais estável para a reconstrução do LCA; noutra análise sistemática, Lee e a sua equipa concluíram que os sistemas de fixação dentro e fora do túnel eram semelhantes, mas que os pacientes que receberam fixação dentro do túnel voltaram a suportar o peso e a fazer jogging mais cedo.