I. Métodos de imagem do cancro do esófago
Para além de fazer um diagnóstico definitivo, os exames de imagem devem também prestar especial atenção ao fornecimento de informação sobre a fase tumoral aos doentes com cancro do esófago, de modo a conceber um plano de tratamento razoável e a avaliar o prognóstico.
Há muitos exames de imagem para o cancro do esófago, tais como a imagem de farinha de bário, o exame CT, o exame de MR e o exame intracavitário por ultra-sons. Cada método de exame tem as suas próprias vantagens e limitações, por exemplo, o esofagograma de bário só pode observar e compreender a situação dentro da cavidade esofágica, mas não pode compreender se o tumor invadiu ou metástase; os exames de TC e RM são bons para observar se o tumor invadiu ou metástaseou, mas não podem mostrar bem o quadro completo da lesão dentro da cavidade esofágica. O esofagograma de farinha de bário é um método simples, económico, prático e eficaz para diagnosticar o tumor esofágico.
(i) Exame radiográfico: A esofagografia é um dos métodos mais fáceis e práticos para diagnosticar o cancro do esófago. Ao examinar pacientes com cancro do esófago, deve ser dada especial atenção aos seguintes pontos.
(1) Prestar atenção à modulação do bário para que tenha boa aderência e fluidez.
(2) A dupla imagem de gás-bário deve ser feita para melhor mostrar a forma, contorno, extensão, mucosa e diástase da lesão, o que é um passo essencial para os doentes suspeitos de terem cancro em fase inicial.
(3) Deve ser realizada uma fluoroscopia torácica detalhada para procurar metástases ou outras doenças nos pulmões e mediastino, o tamanho dos alvéolos gástricos e a presença de massas de tecido mole no seu interior.
(4) É importante escolher o melhor momento e filme para mostrar a lesão. Para além dos filmes oblíquos anteriores à esquerda e à direita de lesões localizadas, devem ser levados filmes laterais do esófago cervical para mostrar a sua relação com a traqueia. Além disso, o comprimento total do esófago deve ser fotografado, incluindo o fundo da cárdia.
(ii) Tomografia computorizada: deve ser feita com o estômago vazio. As tomografias melhoradas ajudam a mostrar os grandes vasos cardíacos adjacentes e a melhorar o contraste, e o paciente é normalmente colocado numa posição supina com solução diluída de iodo e gás ingerido para mostrar o lúmen de esófago. Consultar o filme de esofagograma para fazer um scan fino (2MM – 5MM) ou uma reconstrução no local da lesão para reduzir parte do efeito volume, de modo a que a relação entre o tumor e as estruturas circundantes seja claramente mostrada.
(iii) Ressonância magnética: varredura em jejum, imagens ponderadas em T1 e T2, camada fina local contínua sem intervalo, varreduras transversais e sagitais podem mostrar a relação entre o tumor e os tecidos circundantes, o plano coronal ajuda a observar os gânglios linfáticos mediastinais.
(iv) Ultra-som intraluminal do esófago: com um transdutor de 7,5MHz, a sua resolução espacial pode atingir 0,2mm e a profundidade de penetração pode atingir 5cm – 7cm, o que pode mostrar todas as camadas da parede do esófago e gânglios linfáticos regionais.
Manifestações de imagem do cancro do esófago
(1) Manifestações de esofagograma de bário de cancro esofágico precoce.
(1) Tipo de placa: também conhecido como tipo de aumento. A mucosa da lesão é irregular e ligeiramente inchada e elevada, a superfície é rugosa e granular, a espessura da mucosa é irregular e pode ser interrompida, como um bicho da seda deitado, ou pode ser acompanhada por um pequeno nicho de sombra de erosão superficial, a parede do canal local é ligeiramente rígida e a expansão é limitada ou não.
(2) Tipo papilar: O tumor é nodular, papilar ou tipo pólipo, saliente na luz e formando um defeito de preenchimento, a sua margem é claramente demarcada da mucosa circundante, a mucosa local é interrompida, a dilatação da parede do canal é pobre, e a superfície do tumor é ocasionalmente erosão, assemelhando-se a casca de laranja. O tipo papilar maior de cancro do esófago precoce é por vezes difícil de distinguir do cancro progressivo do esófago.
(3) Tipo vesicular: Também é chamado tipo depressivo. A mucosa da lesão é perturbada e interrompida, com erosão ou ulceração superficial, e a imagem do bário aparece como uma área irregular de depósito de bário irregular, ou como uma linha tracejada ou uma alteração em forma de mapa. Em alguns casos, a mucosa pode estar ligeiramente elevada na borda da depressão.
(4) Tipo plano: O cancro localiza-se na superfície da mucosa e a mucosa não está elevada nem deprimida, a mucosa local está apenas congestionada. A natureza e localização da lesão pode muitas vezes ser determinada por biopsia endoscópica.
(2) Manifestações de imagem de cancro esofágico em estado médio e avançado
1. esofagograma de farinha de bário
(1) Tipo medular: A lesão é mais longa em extensão e invade todo o perímetro do esófago, com defeitos de enchimento irregulares, parede esofágica espessada e endurecida, e destruição da mucosa, que pode ser vista como úlceras e protuberâncias nodulares de diferentes profundidades e tamanhos em imagens de farinha de bário. O lúmen é estreito e o fluxo de bário é pobre ou obstruído. A migração entre a lesão e o esófago normal é inclinada, e em casos de invasão tumoral óbvia, o lúmen é torcido num ângulo.
(2) Mycosis fungoides: A lesão é frequentemente limitada a parte da parede do canal, com um defeito de enchimento mixóide achatado que se projeta para a luz do canal. A superfície pode ser lisa, mas a maioria deles são inchaços com ulceração ou erosão na superfície em linha com o longo eixo do esófago, com arestas limpas e zonas de migração claras com o esófago normal. A parede do esófago do lado oposto da lesão pode ser regularmente mole.
(3) Tipo de úlcera: A lesão invade frequentemente apenas parcialmente a parede do tubo, formando uma úlcera com margens irregulares e uma base irregular, e a base da úlcera atinge muitas vezes profundamente a camada muscular ou penetra na camada muscular. O esofagograma de bário mostra um nicho mais profundo com margens ligeiramente elevadas, e o estreitamento do lúmen não é óbvio.
(4) Tipo de estreitamento: A lesão envolve toda a circunferência do esófago, o lúmen é estreitado em forma circular ou de funil, o âmbito é curto, geralmente inferior a 5 CM. O tumor é claramente demarcado do esófago normal. A mucosa da lesão é plana e o esófago proximal está obviamente dilatado.
(5) Tipo intraluminal: Um grande defeito de preenchimento em forma de pólipo é visto na luz da lesão e infiltra-se na parede do esófago. A obstrução do fluxo de bário não é óbvia.
2.CT exame de varredura
(1) Crescimento do tumor dentro e fora do lúmen: as imagens da secção transversal da TC podem observar o espessamento irregular da parede do esófago causado pelo tumor, a massa pode crescer dentro ou fora do lúmen, pode crescer circunferencial ou excentricamente, o lúmen do esófago torna-se pequeno e irregular sob pressão, excêntrico para um lado ou completamente ocluído. O lúmen do esófago pode tornar-se pequeno e irregular com a pressão, ou pode ser completamente ocluído.
(2) Invasão traqueobrônquica: A pressão óbvia sobre a traqueia ou brônquio causando alterações morfológicas ou irregularidade da parede posterior sugere invasão traqueal ou brônquica.
(3) Invasão da aorta: a perda do espaço gordo adjacente à aorta, com uma superfície de contacto >90° e achatamento local do lúmen da aorta, pode sugerir uma possível invasão da aorta; a presença de um espaço gordo adjacente à aorta, com uma superfície de contacto <45°, sugere que a aorta não pode ser invadida.
(4) Invasão do pericárdio: Perda do espaço gorduroso normal entre o tumor e a parte adjacente do coração, e depressão e deformação da cavidade cardíaca sugerem invasão.
(5) Metástase dos gânglios linfáticos do mediastino: a tomografia computadorizada pode ajudar a detectar a metástase dos gânglios linfáticos em redor da lesão e no interior do mediastino.
(6) Metástases para os gânglios linfáticos abdominais.
Exame 3MRI
A RM é semelhante à TC no diagnóstico do cancro do esófago e da invasão do mediastino, mostrando os espaços gordurosos à volta do esófago de forma mais clara do que a TC. O tumor mostra sinal moderado na imagem ponderada em T1 e sinal moderado a alto na imagem ponderada em T2.
4. exame intraluminal de ultra-som do esófago
O exame intraluminal por ultra-sons do esófago pode observar se as cinco camadas normais da parede do esófago são destruídas pelo tumor, a invasão do tumor e a metástase do gânglio linfático regional.
(3) Diagnóstico diferencial do cancro do esófago
1. outros tumores malignos do esôfago
Outros tumores malignos do esófago são raros, incluindo sarcoma muscular liso, fibrosarcoma, carcinosarcoma, melanoma maligno, metástases do esófago, etc.
(1) Sarcoma muscular esofágico liso: Os tumores musculares esofágicos liso ocorrem na camada muscular, na sua maioria grandes massas de tecido mole, que podem crescer no lúmen ou dentro ou fora do lúmen, frequentemente acompanhados de úlceras centrais. As varreduras CT ou MR mostram claramente uma massa que está a crescer fora do lúmen.
(2) Carcinossarcoma de esófago: Na sua maioria uma massa com uma ponta saliente no lúmen do esófago para formar um defeito de enchimento irregular, a apresentação de imagem é muito semelhante ao tipo intraluminal de cancro do esófago.
(3) Melanoma maligno: o melanoma maligno primário do esófago é raro. O tumor é de cor castanho-preto ou amarelo-acastanhado, com uma protuberância parecida com um pólipo no lúmen, que pode ser lobulado e inclinado.
(4) Metástases esofágicas: As metástases que se propagam do sangue para o esófago são raras. O tumor primário pode ser cancro do rim, cancro da tiróide, cancro da mama ou cancro do pulmão. Os resultados do esofagograma são semelhantes aos do cancro do esófago intraluminal.
2. tumores benignos do esófago e lesões aneurismáticas
Os tumores benignos do esófago e as lesões aneurismáticas representam cerca de 20% dos tumores do esófago, dos quais 50%-70% são tumores musculares lisos. Também pode haver papilomas, adenomas, pólipos, lipomas, hemangiomas e quistos.
Os tumores musculares lisos esofágicos são compostos por músculo liso e tecido fibroso com um envelope liso e podem ser solitários, redondos, ovais ou multinodulares, sendo cerca de 3-4% de lesões múltiplas. As lesões são principalmente intramurais, mas podem também crescer extraluminal. O esofagograma de bário mostra uma massa mural de forma redonda ou oval de tamanho variável com estreitamento lumínico excêntrico e margens suaves e afiadas, com alargamento local do esófago na vista frontal e um ângulo obtuso entre a massa e o esófago na vista tangencial. A mucosa de superfície é alisada ou bifurcada, e a mucosa adjacente é empurrada para longe.
3.Benign lesões esofágicas
(1) Esofagite péptica: o esofagograma de bário mostra constrição espasmódica do esófago inferior, espessamento ou embaçamento da mucosa, e pequenas áreas de armazenamento de bário ou nichos na presença de erosões ou pequenas úlceras. Nas lesões inflamatórias tardias, a fibrose pode resultar num estreitamento do lúmen com arestas lisas ou recortadas, mas o esófago é ainda um pouco diastólico e a morfologia da lesão é algo variável.
(2) Cardíaca incontinência: Alguns carcinomas infiltrantes do esófago inferior devem ser diferenciados deste. O segmento estenótico da cárdia é uma estenose simétrica em ambos os lados do segmento antral do esófago gastro-esofágico com uma parede lisa em forma de funil ou de bico.
(3) Varizes do esófago: aparecem como defeitos de enchimento em forma de pólipo, com lesões graves em que a mucosa é espessada em forma de vermes ou de contas, mas a parede do esófago é macia e tem alguma contracção ou dilatação, sem sinais de obstrução. O paciente tem um historial de cirrose sem sintomas de disfagia.
(4) Alterações de compressão externa: gânglios linfáticos mediastinais aumentados, grandes lesões ou variantes vasculares e outras lesões intradiastinais podem causar estrangulamentos de compressão do esófago, geralmente com margens suaves e propagação da mucosa local sem destruição, e os exames de TC ou MRI podem ajudar no diagnóstico.