As lesões da medula espinal resultam frequentemente em deficiências graves que duram toda uma vida e são um dos principais alvos da medicina de reabilitação. As lesões traumáticas da medula espinal são predominantemente sofridas por adultos jovens, mais homens do que mulheres. Os doentes com lesões da medula espinal têm uma longa esperança de vida, sendo a esperança média de vida apenas 4-5 anos inferior à de uma pessoa capaz. Por conseguinte, há muitos doentes com lesão medular que sobrevivem na comunidade e a necessidade de medicina de reabilitação é muito urgente.
I. Visão Geral
1. causas de lesão
(1) Traumático: A causa mais comum de lesão medular é causada por trauma fechado rombo, geralmente associado a uma fractura ou desalinhamento da coluna vertebral. As lesões da medula espinal de graus variáveis ocorrem em cerca de 20% dos doentes com fracturas da coluna vertebral.
Lesões da medula cervical: as deslocações rotacionais do tipo flexão ou fractura são as mais comuns, sendo o melhor local C5-6. As fracturas por compressão C5-6 são as mais comuns. As lesões de hiperextensão são mais comuns nos idosos e são responsáveis por cerca de 30% das lesões da coluna cervical, mais frequentemente em C4-5, que são lesões estáveis.
② Lesões da espinal-medula toracolombar: as deslocações rotacionais do tipo flexão ou fractura são mais comuns, principalmente em T12-L1, causando o deslocamento anterior das vértebras, geralmente instáveis, resultando no comprometimento completo da função da espinal-medula, cono ou cauda equina.
(iii) Lesão por hiperextensão: rara, geralmente resultando em lesão completa da medula espinal.
(iv) Lesão aberta: menos comum.
⑤ lesão por chicoteamento: as radiografias são frequentemente negativas e a lesão da medula espinal está na sua maioria incompleta.
(2) Não-traumático
(1) Vascular: arterite, tromboflebite espinal, malformação arteriovenosa, etc.
(2) Infeccioso: Síndrome de Grimballi, mielite transversa, poliomielite da medula espinal anterior, etc.
(iii) Degenerativa: atrofia muscular espinhal, esclerose lateral amiotrófica, doença cavernosa espinhal, etc.
④Neoplastic: meningioma primário – cerebral (espinal), glioma, neurofibroma, mieloma múltiplo, etc. Secundário – secundário ao cancro do pulmão, cancro da próstata, etc.
⑤ Outros.
2, alterações patológicas: minutos após a lesão da medula espinhal lesão celular endotelial vascular, edema, isquemia e danos secundários, 12h após o aparecimento da infiltração de macrófagos e outras reacções inflamatórias, 72h para atingir um pico, resultando em necrose neuronal motora, degeneração axonal e decomposição.
3. síndrome clínica: As lesões transversais típicas são classificadas como paraplegia e tetraplegia de acordo com o nível de lesão. No entanto, algumas lesões incompletas têm manifestações específicas, incluindo.
(1) Síndrome do feixe central: comum em lesão vascular da medula cervical. Nas lesões vasculares, os danos começam no centro da medula espinal e depois propagam-se para a periferia. Os nervos motores nos membros superiores estão enviesados para o centro da medula espinal, enquanto que os dos membros inferiores estão enviesados para a periferia da medula espinal, resultando num maior envolvimento dos nervos nos membros superiores do que nos membros inferiores, de modo que o comprometimento dos membros superiores é mais pronunciado do que nos membros inferiores. Os pacientes podem ser capazes de andar, mas têm paralisia parcial ou total dos membros superiores.
(2) Síndrome de Hallux valgus: é comum ver-se em ferimentos de facada ou de bala. A medula espinal é ferida apenas a meio caminho, e como resultado do cruzamento dos nervos termo-nociceptivos na medula espinal, há uma perda de propriocepção e movimento no membro ipsilateral e uma perda de termo-nocicepção no lado contralateral da lesão.
(3) Síndrome do tracto anterior: lesão da parte anterior da medula espinal, resultando na perda da sensação motora e termo-nociceptiva abaixo do nível de lesão, enquanto que a propriocepção está presente.
(4) Síndrome do tracto posterior: lesão da parte posterior da medula espinal, resultando na perda de propriocepção abaixo do nível de lesão e na presença de sensação de motor, calor e dor.
(5) Síndrome do cone espinhal: lesão do cone sacral da medula espinhal, que pode causar perda dos reflexos da bexiga, do intestino e dos membros inferiores. Ocasionalmente, os reflexos sacros podem ser preservados.
(6) Síndrome de Cauda equina: uma lesão das raízes nervosas lombossacrais no canal raquidiano, que pode causar perda dos reflexos da bexiga, intestino e membros inferiores. A natureza da cauda equina é efectivamente um nervo periférico e, portanto, existe o potencial de regeneração nervosa que leva a uma recuperação gradual da função nervosa. O nervo periférico tem uma taxa de crescimento de 1mm/d, pelo que é provável que a recuperação da função nervosa após uma lesão de cauda equina demore cerca de 2 anos.
(7) Concussão da medula espinal: refere-se à perda temporária e reversível da função fisiológica da medula espinal ou cauda equina, observada em pacientes que têm apenas uma simples fractura de compressão, mesmo que radiograficamente negativa. Não há compressão mecânica da medula espinal e não há danos anatómicos. Uma hipótese alternativa é que a perda da função da medula espinal é devida a uma curta onda de pressão. O lento processo de recuperação sugere a regressão do edema reactivo da medula espinal. Hiperreflexia mas nenhum espasmo muscular é visto neste tipo de paciente.
II. problemas de reabilitação
1. paralisia muscular: Isto pode surgir da perda de disfunção muscular interior ou da inactividade prolongada que leva à atrofia do desuso. A paralisia muscular é a principal causa de disfunção motora. Os pacientes podem ser reabilitados em diferentes graus através de treino funcional, aplicações ortopédicas, apoio à marcha, estimulação eléctrica funcional, etc.
2. deformidade da contractura articular: A inactividade a longo prazo leva frequentemente à contractura articular e mesmo à deformidade óssea e articular devido à atrofia muscular longitudinal e ao encurtamento das fibras elásticas do tendão, afectando assim o andar e as actividades do doente. A correcção da deformidade da contractura é um pré-requisito necessário para a aplicação de órteses. A formação de retracção, fisioterapia e terapia manual são todos métodos eficazes de correcção de contraturas.
3. espasticidade muscular: As lesões dos neurónios motores superiores são frequentemente combinadas com a excitabilidade descontrolada do centro da medula espinal, resultando em hipertonia, hiperactividade ou espasticidade dos músculos.
Desvantagens da espasticidade.
(1) Leva a um corte de pele mais forte, o que pode causar danos na pele ou feridas de pressão.
(2) Restrição do movimento articular que interfere com as actividades da vida quotidiana.
(3) O espasmo do retractor femoral interno interfere com a continência e a higiene perineal.
(4) Induz a dor ou o desconforto.
Vantagens da espasticidade.
(1) O espasmo do quadríceps ajuda o doente a ficar de pé e a andar.
(2) Os espasmos da bexiga e dos músculos abdominais ajudam na micção.
(3) Os espasmos musculares dos membros ajudam a prevenir a hipotensão vertical.
(4) Prevenção de trombose venosa profunda. Devido à natureza dual do efeito espasticidade, a gestão da espasticidade é um reflexo da arte da reabilitação.
(4) Feridas de pressão: As feridas de pressão são a comorbidade mais comum e estão intimamente relacionadas com o comprometimento sensorial, comprometimento da actividade física, comprometimento da circulação e comprometimento nutricional em pacientes com lesões da medula espinal. Os danos na pele causados por feridas de pressão são frequentemente uma fonte de infecção e também tornam mais difícil para os pacientes manterem as posições de treino necessárias, afectando mesmo a recumbência. A reabilitação pode permitir a resolução da maioria dos problemas de pressão.
5. perturbações da bexiga e do recto: a perda de disfunção vesical interior afecta gravemente os cuidados diários dos pacientes, e a incontinência exerce uma forte pressão psicológica sobre os pacientes e interfere com as actividades sociais e diárias. O treino da bexiga, a cateterização limpa e a estimulação eléctrica funcional são métodos eficazes para as perturbações da bexiga. A disfunção rectal também pode ser abordada através da reestruturação alimentar e da utilização de vários tipos de medicamentos laxantes.
6. dor: A dor após lesão medular é comum e tem causas complexas, principalmente dor central e somática, que afecta a qualidade de vida do paciente. Para além das drogas, a fisioterapia, o exercício, a terapia ocupacional e a psicoterapia são também muito comummente utilizados.
7. desregulação autónoma: A desregulação autónoma inclui a perda da função autónoma e hiperreflexia, levando a uma hipertensão súbita e grave. O controlo das perturbações autonómicas é frequentemente um pré-requisito necessário para a reabilitação.
8. sexualidade/fertilidade: A maioria dos pacientes com lesão medular tem diferentes graus de disfunção sexual e reprodutiva, o que afecta a psicologia e a qualidade de vida do paciente e é uma parte importante do tratamento de reabilitação.
III. mecanismo de tratamento e avaliação da reabilitação
1. mecanismos de tratamento de reabilitação
(1) Substituição e substituição: Para membros completamente paralisados, o uso de órteses para fixar as articulações, combinado com a aplicação de muletas ou auxiliares de marcha, pode permitir aos pacientes paraplégicos recuperarem a sua capacidade de marcha. A utilização de cadeiras de rodas eléctricas pode restaurar alguma mobilidade a pacientes tetraplégicos.
(2) Melhoramento e treino: Métodos de fisioterapia como o treino de força muscular promovem a função dos músculos residuais e compensam a força muscular inadequada, enquanto trabalham para promover o despertar e restauração da função das células nervosas deprimidas e hibernantes.
(3) Formação e aprendizagem: Ajudar os pacientes a adaptarem-se a novos padrões de realização de movimentos quotidianos através do restabelecimento do reflexo neural ou da reaprendizagem neuromuscular. Exemplos incluem o treino da bexiga e a terapia ocupacional.
2. classificação do grau de lesão, classificação internacional de lesão da medula espinal.
(1) Lesão incompleta: o segmento sacral retém algumas funções sensoriais e motoras, ou seja, há sensação na junção da mucosa anal e no ânus profundo, ou há contracção voluntária do esfíncter anal externo.
(2) Lesão completa: a perda completa da função sensorial-motora do segmento sacral.
(3) Choque da medula espinal: refere-se à perda completa da função nervosa da medula espinal abaixo do plano da lesão num curto período de tempo após uma força externa ter sido aplicada à medula espinal. A duração é normalmente de algumas horas a algumas semanas, e ocasionalmente meses. A extensão dos danos não pode ser devidamente avaliada durante o choque espinhal.
(4) Quadriplegia: diminuição ou perda da função sensorial motora no segmento cervical da medula espinal. A quadriplegia causa disfunção das extremidades, tronco e órgãos pélvicos, mas não inclui lesões do plexo braquial ou lesões do nervo extravertebral.
(5) Paraplegia: diminuição ou perda da função motor-sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinal. A paraplegia não envolve a função dos membros superiores, mas pode envolver o tronco, pernas e órgãos pélvicos. O termo inclui lesões cauda equina e cono, mas não inclui lesões do plexo lombossacral ou lesões do nervo extravertebral.
(6) Fuga da raiz do nervo: refere-se a um paciente com uma lesão medular cervical ou lombar completa em que a lesão da raiz do nervo espinal se recupera gradualmente acima do plano da lesão, dando assim a ilusão de um “deslocamento para baixo” no plano da lesão do nervo.
3.Main indicadores de exame
(1) Bola (cavernosal) – reflexo anal e reflexo anal. Isto refere-se à contracção reflexa do esfíncter anal causada pela estimulação da glande masculina ou do clítoris feminino. A estimulação directa do ânus provoca a contracção dos músculos rectais conhecida como reflexo anal. A presença destes dois reflexos indica que o choque espinal terminou.
(2) Dedilhação anal. O teste do dedo anal é realizado inserindo um dedo no ânus para verificar a sensação e o movimento do ânus para determinar se a lesão do paciente está completa; o reflexo anal ou o reflexo bulbocavernoso anal também pode ser realizado para determinar o choque espinal. Este é um teste obrigatório para doentes com lesões da medula espinal.
(3) Área parcialmente preservada. Isto refere-se às áreas corticais e aos segmentos musculares que permanecem parcialmente inervados abaixo do plano neural de uma lesão completa.
4, o plano de lesão e prognóstico funcional: plano de lesão da medula espinal e prognóstico funcional directamente relacionados.
5, normas de avaliação do plano de lesão nervosa: o plano nervoso refere-se ao segmento mais baixo da medula espinal com funções sensoriais e motoras normais em ambos os lados do corpo. O segmento sensorial direito, o segmento sensorial esquerdo, o segmento motor esquerdo e o segmento motor direito são utilizados para indicar o plano neural. Os planos sensoriais e motores podem não coincidir e podem diferir entre os lados esquerdo e direito. A determinação combinada do plano nervoso baseia-se principalmente no plano motor, mas o plano motor não pode ser avaliado em lesões T2-L1, pelo que o plano sensorial é utilizado para determinar o plano nervoso. As lesões C4 podem utilizar o diafragma como referência primária para o plano motor. O plano neural é determinado utilizando uma abordagem de músculo chave e de ponto chave.
A utilização de pontos permite uma comparação transversal da gravidade dos pacientes em diferentes planos e classificações de lesões.
(1) Ponto-chave do plano de lesão sensorial: refere-se aos marcos cutâneos do plano nervoso sensorial. O exame sensorial inclui 28 pares de pontos-chave cutâneos em ambos os lados do corpo (Quadro 3). Cada ponto-chave é examinado para sensação de pinprick e toque ligeiro e pontuado em três escalas separadas. 0 = ausente; 1 = deficiente (deficiência parcial ou sensação alterada, incluindo hipersensibilidade sensorial); 2 = normal; NT = não examinável. A pontuação total para a sensação de pinprick e de toque leve de cada lado é de 112 pontos para uma pessoa normal. Os itens seleccionados para exame sensorial – sensação de dor posicional e de pressão profunda – são verificados apenas para o lado direito e esquerdo do dedo indicador e do polegar.
(2) Planos de lesão motora: Os principais músculos referem-se aos músculos marcantes que definem os planos nervosos. Devido à natureza de um nervo inervar múltiplos músculos e de um músculo ser inervado por múltiplos nervos, o músculo chave com uma força muscular de grau 3 é o plano nervoso motor baseado na relação entre o segmento nervoso e o músculo, mas o músculo chave acima desse plano deve ter uma força muscular de grau 4. A pontuação motora é calculada somando a pontuação de cada músculo chave usando a força muscular (níveis 0-5) como pontuação. A pontuação total para ambos os aviões motorizados numa pessoa normal é de 100 pontos.
IV. Tratamento de reabilitação
(i) Tratamento precoce
A intervenção de reabilitação deve ser iniciada o mais cedo possível após o período de ressuscitação da lesão medular.
1. cuidados de reabilitação
(1) Cama e colchão: Para coluna vertebral estável, usar uma cama de descompressão, uma cama de couro ou uma cama geral com um colchão de ar.
(2) Virar: Dar ênfase à viragem de 2 em 2 horas para evitar feridas de pressão na pele.
(3) Posição: Os pacientes podem deitar-se planos ou de lado, mas todas as partes do corpo em contacto com a cama têm de estar em contacto uniforme com a cama para evitar pressões locais excessivas para evitar feridas de pressão. Se a condição do paciente o permitir, permitir a transição gradual do paciente de uma posição plana para uma posição semi-recostada ou sentada.
(4) Actividades de higiene pessoal: assistir o paciente no tratamento e lavagem, prestando atenção à utilização de sabão neutro. Cuidar do intestino e do períneo, prestando atenção a evitar a humidade local para reduzir a probabilidade de feridas de pressão. Limpar com papel macio depois de urinar e defecar para evitar abrasões na pele.
2. assegurar a respiração
Uma lesão aguda da medula espinal alta pode causar comorbilidades tais como pneumonia devido a disfunções respiratórias e redução da capacidade de expelir a expectoração. A percussão leve no peito e drenagem postural pode ser utilizada para promover a excreção da expectoração, e a respiração abdominal é defendida.
3. formação em reabilitação
(1) Protecção e treino das articulações: Após os sinais vitais estarem estabilizados, as actividades passivas de todas as articulações devem ser iniciadas imediatamente, 1-2 vezes/d, com cada articulação a mover-se várias vezes em cada direcção para evitar contraturas de articulações. Ao realizar actividades passivas, é importante ser suave, lento e rítmico. A amplitude de movimento deve estar na máxima amplitude fisiológica, mas não deve excedê-la para evitar esforços nos músculos ou ligamentos. O rapto de anca deve ser limitado a 45° para evitar danos nos músculos adutores. O aspecto medial do joelho deve ser protegido para evitar lesões nos ligamentos colaterais mediais.
No caso de fracturas do segmento torácico inferior ou da coluna lombar, os exercícios de flexão da anca e do joelho devem ser controlados para serem indolores e não causarem movimento da coluna lombar. A flexão simultânea das articulações do pulso e dos dedos é proibida para evitar a tensão dos tendões extensores. É necessário dar especial ênfase aos exercícios de flexão da anca e retracção do cordão umbilical para pacientes acima do plano lombar, uma vez que só é possível sentar-se de forma independente na cama quando a anca é flexionada a 90° ou acima, em flexão recta das pernas, que é a base para todo o tipo de treino de transferência e actividades de cama. Para prevenir a subluxação do ombro, as órteses de ombro podem ser utilizadas em doentes com lesões da medula espinal alta. As órteses de tornozelo também podem ser usadas para evitar a queda do pé e a contracção do tendão de Aquiles. O movimento passivo e o treino da escápula e dos músculos da cintura do ombro são de grande importância para restaurar a função dos membros superiores e não devem ser negligenciados.
(2) Treino de adaptação vertical: passar gradualmente da posição prona para uma posição semi-recostada, ou posição sentada, com a altura da inclinação a aumentar gradualmente diariamente, a ponto de não haver sintomas de tonturas e outros desconfortos hipotensos, de uma forma gradual e progressiva. Uma ligadura elástica pode ser usada nos membros inferiores e uma banda de colo pode ser usada para reduzir a estagnação do sangue venoso. É necessário um tempo de adaptação de uma semana para passar de uma posição deitada para uma posição vertical. A duração do tempo de adaptação está relacionada com o plano de lesão. Os doentes com lesões medulares cervicotorácicas devem ser treinados para se levantarem na cama.
(3) Treino da bexiga e rectal: A retenção urinária é comum cedo após lesão medular e é normalmente conseguida através de cateterização residente. Quando são colocados cateteres residentes, deve prestar-se atenção ao facto de que o cateter macho deve ser orientado para o abdómen quando na posição prona para evitar feridas de pressão na uretra causadas pelo cateter que comprime a parede uretral. Deve também prestar-se atenção ao momento de apertar e soltar o cateter quando este é deixado no seu lugar. O armazenamento da bexiga a 300-400ml facilita a recuperação da contracção voluntária da bexiga. É importante registar a entrada e saída de água para determinar o momento da descarga urinária. A quantidade de água ingerida deve ser de 2,500-3,000 ml por dia quando o cateter é deixado no local para evitar o crescimento de colonização bacteriana da urina da bexiga.
As infecções do tracto urinário em cateteres residentes podem ser assintomáticas e a medicação antibacteriana é frequentemente ineficaz; a melhor forma de acção é remover o cateter. Uma vez desenvolvida a bacteremia sistémica, pode ser tratada com um agente antimicrobiano sensível. A cateterização limpa intermitente pode ser utilizada após a remoção do cateter, ou seja, é utilizado um cateter mais fino, a vulva é limpa localmente no momento da inserção do cateter, o cateter é enxaguado com água após a sua utilização e depois colocado em solução salina ou desinfectante para armazenamento. O principal problema rectal após lesão da medula espinal é a obstipação. Enemas, lubrificantes anal-rectal e laxantes podem ser todos utilizados. A diarreia é rara e é na maioria das vezes uma infecção intestinal combinada. Isto pode ser tratado com medicamentos antibacterianos e adstringentes intestinais.
(4) Gestão de feridas de pressão: Os pontos-chave são manter a pele limpa e seca; manter um bom estado nutricional; e evitar uma pressão prolongada sobre a pele.
(5) Fisioterapia: A fisioterapia é útil para reduzir a resposta inflamatória e melhorar a função nervosa.
(6) Psicoterapia: Quase todos os doentes com lesões da medula espinal apresentam perturbações psicológicas graves após a lesão, incluindo depressão extrema ou melancolia, irritabilidade, e mesmo esquizofrenia. Por conseguinte, é importante proporcionar aos pacientes um trabalho psicológico paciente e meticuloso durante a reabilitação, dando respostas encorajadoras às suas perguntas e ajudando-os a aumentar a sua confiança e a participar activamente na formação em reabilitação.