Com a rápida melhoria do nível de vida nacional, a incidência de pedras na vesícula biliar está a aumentar, o que afecta seriamente a saúde e a vida das pessoas. Os cálculos da vesícula biliar podem muitas vezes ser completamente curados se forem diagnosticados e tratados de forma correcta e atempada. Infelizmente, existem muitos mal-entendidos no diagnóstico e tratamento dos cálculos da vesícula biliar, que afectam o efeito do tratamento dos cálculos da vesícula biliar.
Os equívocos comuns no diagnóstico e no tratamento dos cálculos da vesícula biliar incluem o seguinte.
Mito 1: A vesícula biliar é um órgão importante que segrega a bílis, e sem ela, não haveria bílis no corpo. Portanto, a remoção da vesícula biliar terá um grande impacto sobre a função digestiva.
Este equívoco é muito comum. Este equívoco inclui de facto os três aspectos seguintes.
Primeiro, a bílis não é secretada pela vesícula biliar, mas sim pelo fígado. O papel principal da vesícula biliar é armazenar e concentrar a bílis segregada pelo fígado, e ao comer, a vesícula biliar descarregará reflexivamente a bílis nela contida para o intestino para participar na digestão e absorção dos alimentos. Pode-se ver que a vesícula biliar é apenas um local de recolha e distribuição da bílis, semelhante a um reservatório.
Não é sensato tratar pedras da vesícula biliar removendo as pedras sem remover a vesícula biliar. Uma vesícula biliar com pedras, independentemente da gravidade da própria vesícula biliar, tem uma elevada probabilidade de voltar a desenvolver pedras no futuro. Especialmente se a vesícula biliar tem uma longa história de pedras, a vesícula biliar perdeu frequentemente a sua função de armazenamento, concentração e excreção da bílis, e preservar uma vesícula biliar doente é equivalente a preservar uma lesão, o que a torna mais susceptível de voltar a desenvolver pedras no futuro. Além disso, a cirurgia para preservar a vesícula biliar e remover apenas os cálculos é mais complicada do que a colecistectomia.
Após a remoção da vesícula biliar, a bílis flui lentamente para o duodeno directamente através do ducto biliar comum. Devido à falta de drenagem da bílis concentrada para o ducto biliar após as refeições, há um certo impacto na dieta rica em gorduras e proteínas num futuro próximo após a cirurgia, o que é mais significativo para aqueles que comem grandes quantidades de alimentos em cada refeição (tais como jovens adultos e trabalhadores agrícolas). Após três meses, há uma ligeira dilatação dos canais biliares, o que corresponde a um efeito compensatório na função de armazenamento da vesícula biliar, e o efeito sobre a função digestiva torna-se aparentemente insignificante. Num acompanhamento de pessoas que receberam pedras na vesícula biliar antes dos 30 anos de idade, observámos que a maioria conseguiu retomar a sua dieta pré-cirúrgica três meses após a cirurgia, com pouca diferença na função digestiva antes e depois da cirurgia.
Mito 2: Os cálculos da vesícula biliar são um problema menor, e mesmo que não sejam tratados, não causarão grande problema.
Esta concepção errada levou muitos pacientes a “esperar pelo tratamento de pedras” ou “não tratar pedras” e a comer várias “perdas”. Em detalhe, estas “perdas” são grandes e pequenas, e podem ser divididas aproximadamente em “perda pequena”, “perda média”, “perda grande” e “perda pesada”.
Um ataque de colecistite aguda, sofrendo de dor, custando dinheiro, pode ser classificado como comendo “pequenas perdas”. Se o paciente prestar atenção suficiente a esta “pequena perda” e a tratar activamente, as pedras da vesícula biliar serão “erradicadas”, embora seja um remendo da dobra, é também “uma pequena perda para ganhar uma grande pechincha”. O tratamento de pequenas pedras na vesícula biliar é uma boa ideia.
Se os pequenos cálculos na vesícula biliar saírem do ducto cístico e entrarem no ducto biliar comum, formando cálculos secundários do ducto biliar e complicações tais como obstrução do ducto biliar, icterícia, colangite aguda e pancreatite aguda, então o paciente sofreu uma “perda média” porque a condição é muito mais complicada do que os cálculos da vesícula biliar, e a laparoscopia por si só não é suficiente para o tratamento. Isto requer frequentemente um tratamento mais complexo.
Quando a colecistite aguda evolui para supuração e perfuração da vesícula biliar, e os cálculos biliares comuns complicam ainda mais a colangite grave e a pancreatite grave, a condição torna-se grave, e se o tratamento não for atempado, a morte pode ocorrer, e mesmo que o tratamento seja bem sucedido, o paciente continua a passar com a morte, e neste caso, o paciente pode ser considerado como tendo uma “grande perda”.
É claro que as pedras na vesícula biliar também podem fazer sofrer uma “perda” maior, a que chamaremos “perda pesada”, e que é o cancro da vesícula biliar. Encontrámos muitos casos de desolação. Alguns doentes encontraram pedras na vesícula biliar durante 10 anos ou mesmo mais, mal-entendidos assombraram-nos e não os trataram. Quando os sintomas se tornaram óbvios e tiveram de procurar cuidados médicos, a condição já não era de simples cálculos na vesícula biliar, mas sim complicações do cancro da vesícula biliar. Neste caso, mesmo com tratamento activo, o período de sobrevivência dificilmente pode exceder três anos.
Como podemos ver, os cálculos da vesícula biliar nunca são um problema menor e devem ser tratados activamente uma vez diagnosticados!
Mito 3: Pedras da vesícula biliar sem sintomas não precisam de ser tratadas, e devemos esperar até que haja sintomas.
Devido à popularidade dos ultra-sons e outros testes de imagem, mais de 1/3 dos cálculos da vesícula biliar são diagnosticados sem sintomas, os chamados cálculos “assintomáticos” da vesícula biliar. Uma proporção significativa dos cálculos da vesícula biliar manifesta-se apenas como desconforto pós-prandial na zona do estômago e são tratados como “problemas estomacais” durante muito tempo. Teoricamente, os chamados “assintomáticos” são apenas relativos e temporários. Com o desenvolvimento de lesões na vesícula biliar e a diminuição gradual da resistência corporal, os cálculos da vesícula biliar acabarão por se tornar sintomáticos, pelo que os pacientes não devem deixá-los sozinhos porque estão temporariamente assintomáticos, e perdem o melhor tempo para o tratamento. Tratar os cálculos da vesícula biliar quando estão assintomáticos é melhor do que consertá-los antes de acontecerem!
Outros mitos sobre cálculos biliares 4: Pedras pequenas da vesícula biliar não precisam de ser tratadas, esperar até que cresçam.
Esta é uma visão muito errada. De um ponto de vista profissional, quanto maiores forem as pedras da vesícula biliar, mais seguras são, porque as pedras com um diâmetro superior a 1 cm não ficam facilmente presas no canal da vesícula biliar, nem caem no canal biliar comum, e complicações como colecistite aguda e pedras do canal biliar comum raramente ocorrem. Aqueles que têm várias complicações são, na sua maioria, pedras com um diâmetro de 5 mm ou menos. Portanto, pequenas pedras da vesícula biliar são mais perigosas e devem ser tratadas o mais cedo possível!
Mito 5: Uma única pedra da vesícula biliar não precisa de ser tratada, esperar que cresça mais.
É verdade que quando os cálculos da vesícula biliar são múltiplos, são muitas vezes de tamanhos diferentes, mais comuns e mais pesados do que os da vesícula biliar simples, mais susceptíveis de causar várias complicações e mais perigosos, e devem ser tratados mais activamente, mas isto não significa de forma alguma que os cálculos da vesícula biliar simples não necessitem de tratamento. Contudo, isto não significa que um único cálculo da vesícula biliar não precise de ser tratado. Um único cálculo pode também causar várias complicações e pode também fazer com que os pacientes sofram de várias das “perdas” acima mencionadas. Como os sintomas de uma única pedra grande não são muitas vezes graves, é fácil para os pacientes ficarem paralisados e negligenciarem o tratamento, o que os faz sofrer mais facilmente. Clinicamente, os cálculos da vesícula biliar complicados pelo cancro da vesícula biliar são frequentemente pedras grandes isoladas, mas raramente pedras múltiplas ou pedras pequenas. Portanto, um único cálculo da vesícula biliar, independentemente do seu tamanho, deve ser tratado activamente.
Mito 6: O pólipo da vesícula biliar é apenas um pólipo na vesícula biliar e não necessita de tratamento.
Estritamente falando, os verdadeiros pólipos da vesícula biliar não são raros. O que muitas vezes chamamos pólipos da vesícula biliar é uma descrição ultra-sonográfica das lesões iniciais das pedras na vesícula biliar, porque se assemelham a pólipos em imagens ultra-sonográficas, por isso é descrito como alterações do tipo pólipo da vesícula biliar. Portanto, podemos considerar as lesões da vesícula biliar como uma forma precoce de pedras na vesícula biliar.
As lesões mais pequenas da vesícula biliar em polipoides (0,2-0,3 cm de diâmetro) são geralmente assintomáticas, raramente causam complicações, não requerem tratamento cirúrgico, e podem ser tratadas com observação clínica e algum tratamento médico, e algumas delas podem desaparecer. Se o diâmetro for superior a 0,5 cm, é menos provável que desapareça. Se os sintomas forem mais óbvios ou tiverem tendência a crescer significativamente, o tratamento cirúrgico pode ser tomado.
Portanto, não é correcto tratar as alterações do tipo pólipo da vesícula biliar como pólipos da vesícula biliar, e é também incorrecto generalizar que as alterações do tipo pólipo da vesícula biliar não requerem tratamento cirúrgico.
Mito 7: Os cálculos da vesícula biliar em pacientes idosos não são tratados tanto quanto possível.
O tratamento dos cálculos da vesícula biliar em pacientes idosos é um problema clínico mais complexo. Por um lado, porque a resistência do corpo idoso é menor e diminui gradualmente com a idade, os sintomas dos cálculos da vesícula biliar nos idosos são mais frequentes e mais pesados, e são mais propensos a complicações como colecistite aguda e cancro, pelo que devem ser tratados mais activamente do que os cálculos da vesícula biliar jovens e de meia-idade. Por outro lado, os doentes idosos desenvolvem frequentemente doenças crónicas tais como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, lesões pulmonares crónicas, e diabetes mellitus, que tornam a colecistectomia laparoscópica mais arriscada e devem ser mais cautelosos na tomada de decisões cirúrgicas.
As duas características acima referidas dos cálculos da vesícula biliar nos idosos constituem uma contradição, e esta contradição, se não for tratada adequadamente, produzirá dois problemas. Um é que os pacientes têm demasiado medo para se submeterem a tratamento cirúrgico devido à sua idade, e os cálculos não são tratados, atrasando o melhor momento para o tratamento e causando sérias complicações. Por outro lado, a natureza especial e perigosa dos pacientes idosos é negligenciada, levando a uma cirurgia imprudente e a alguns problemas que não deveriam ocorrer. Actualmente, estes dois aspectos são comuns e necessitam de uma solução urgente.
A gestão adequada dos cálculos da vesícula biliar nos idosos requer especificamente os seguintes princípios. Primeiro, as doenças cardiovasculares concomitantes, danos pulmonares crónicos, diabetes mellitus e outras doenças crónicas devem ser activamente tratadas; quando estas comorbilidades forem bem geridas, o risco de cirurgia da vesícula biliar será significativamente reduzido.
Por outro lado, todos os aspectos do período perioperatório, tais como exame pré-operatório, anestesia, e cirurgia, devem ser abordados. Em segundo lugar, se os cálculos da vesícula biliar em pacientes idosos requerem tratamento cirúrgico deve ser baseado numa combinação de factores, e nunca apenas na idade. Se os cálculos da vesícula biliar têm mais sintomas e ataques mais frequentes, que afectam seriamente a qualidade de vida do paciente, mesmo que sejam mais velhos, desde que os principais órgãos do corpo não tenham disfunções graves, devem ser tratados cirurgicamente de forma activa sob a premissa de assegurar que a condição física é tolerável, e não devem ser tratados por asfixia.
Num outro caso, se os cálculos da vesícula biliar precisarem de ser tratados devido à combinação de outras doenças crónicas sistémicas e não puderem tolerar traumas cirúrgicos como a anestesia, neste caso, para assegurar um tratamento eficaz, minimizando ao mesmo tempo o trauma cirúrgico, pode ser considerada a remoção de cálculos da vesícula biliar sob anestesia local. Claro que, se o paciente já tiver mais de 80 anos de idade e os cálculos da vesícula biliar forem assintomáticos ou não pesados, o tratamento cirúrgico deve ser evitado tanto quanto possível.
Em terceiro lugar, o tratamento de pacientes idosos depende em grande medida das condições abrangentes do hospital e deve depender, tanto quanto possível, de grandes hospitais gerais, especialmente centros de tratamento de especialidade hepatobiliar. Finalmente, é de notar que o conceito de velhice está a evoluir. Antes dos anos 70, a China limitava geralmente o conceito de velhice a mais de 60 anos, e depois dos anos 80, o conceito habitual tem mais de 65 anos, e no futuro, com a melhoria do nível nacional de cuidados de saúde, o conceito de velhice pode também ser melhorado em conformidade.
O conceito de velhice é relativo, alguns pacientes idosos, embora com mais de 80 anos, mas a sua condição fisiológica pode ser apenas equivalente ao nível de 70 anos; pelo contrário, alguns pacientes jovens e de meia idade, embora com apenas 50 anos, ou 60 anos, mas a sua condição fisiológica pode ter entrado há muito no estado de velhice. Especificamente, a escolha do plano de tratamento para cada indivíduo não deve depender apenas da idade, mas mais importante ainda, da condição fisiológica.
Em conclusão, é insensato desistir do tratamento com pedras na vesícula biliar indiscriminadamente só por causa da velhice.
Mito 8: Os cálculos da vesícula biliar podem ser tratados por litotripsia e litotripsia
Ambas estas abordagens são inadequadas. No final da década de 1980, fizemos um estudo experimental para analisar alguns medicamentos que podiam dissolver pedras na vesícula biliar e descobrimos que alguns deles podiam de facto dissolver pedras, mas os danos na função hepática e renal eram tão grandes que tal tratamento não valia a pena a perda.
Se a litotripsia ainda se justificar um pouco, a litotripsia só pode ser chamada de adição ao caos. Da descrição acima, pode ter sentido um ponto importante na cirurgia hepatobiliar, a coisa mais temível sobre os cálculos da vesícula biliar é a remoção de pedras. A descarga de cálculos da vesícula biliar para o canal biliar comum significa a complicação da doença, a pequena doença torna-se uma grande doença, e o doente entra na fase de “perigo”, por assim dizer, e seguir-se-ão várias complicações. Muitos doentes com pedras na vesícula biliar são tratados com a remoção de pedras e as pedras ficam presas na extremidade inferior do ducto biliar comum, induzindo uma pancreatite grave, resultando numa situação trágica em que as pessoas ficam sem dinheiro.
Mito 9: A remoção laparoscópica da vesícula biliar é mais perigosa do que a cirurgia aberta, e para ser segura, a cirurgia aberta tradicional deve ser escolhida.
A colecistectomia laparoscópica requer apenas uma pequena incisão de 0,5cm-1cm no umbigo do paciente, e depois duas ou três pequenas incisões de 0,3cm no abdómen superior direito para estender os instrumentos laparoscópicos através destes orifícios para a cavidade abdominal e remover a vesícula biliar.
A colecistectomia laparoscópica altera em certa medida a abordagem cirúrgica convencional, uma vez que o cirurgião opera indirectamente utilizando o princípio de alavanca, e a imagem vista é apenas uma imagem bidimensional. Em teoria, a colecistectomia laparoscópica acarreta maiores riscos do que a cirurgia convencional. Para os cirurgiões hepatobiliares experientes, a taxa de complicações da colecistectomia laparoscópica é semelhante à da cirurgia aberta convencional.
A colecistectomia laparoscópica não danifica basicamente os vasos sanguíneos, nervos e músculos da parede abdominal, e a cicatriz após a cicatrização é muito pequena e não afecta a aparência, e complicações como a adesão intestinal, obstrução intestinal e infecção por incisão raramente ocorrem após a cirurgia. Além disso, a dor pós-operatória é leve, a estadia no hospital é curta e o corpo recupera rapidamente. Devido a estas vantagens da colecistectomia laparoscópica, este procedimento tornou-se quase a única escolha para o tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar.
Mito 10: A colecistectomia laparoscópica é uma cirurgia menor, como a apendicectomia, que pode ser feita em qualquer hospital.
Uma colecistectomia laparoscópica demora geralmente apenas cerca de 20 minutos a ser concluída, pelo que, em termos de tempo, não é de facto uma cirurgia de grande envergadura. No entanto, é uma operação muito profunda, e os hospitais precisam de ter uma boa reserva de talentos, técnicas e equipamento, e os cirurgiões precisam de ter sólidas competências básicas em cirurgia hepatobiliar e técnicas laparoscópicas qualificadas, e o mais pequeno erro produzirá complicações graves que são difíceis de compensar. Por conseguinte, dizemos que a colecistectomia laparoscópica é uma “pequena cirurgia” que requer “grandes conhecimentos” e nunca é o mesmo que a apendicectomia. A apendicectomia pode ser realizada em todos os níveis de hospitais, incluindo hospitais municipais, e os médicos a todos os níveis, incluindo estagiários, podem operar; contudo, os hospitais e os médicos que realizam colecistectomia laparoscópica devem ter o “grande conhecimento” correspondente e nunca podem realizá-la casualmente.