A gestão clínica das fracturas antigas do colo do fémur em adultos jovens é difícil. Devido ao factor idade, a cirurgia de substituição da articulação não é claramente apropriada, enquanto métodos como a fixação interna com incisão e parafusos ocos não são adequados para o tratamento desta doença. É importante promover a cura da fractura, retardar o desenvolvimento da necrose da cabeça femoral e restaurar a função da articulação da anca.
Desde 1998, com base no tratamento da necrose isquémica da cabeça femoral com retalho ósseo ilíaco suturado, temos vindo a aplicar a combinação da fixação interna de múltiplas unhas com retalho ósseo ilíaco suturado e implante de feixe vascular lateral do fémur ou placa óssea ilíaca livre simultânea para reconstruir o colo femoral em 87 casos de fracturas antigas do colo femoral em adultos jovens.
I. Dados clínicos
De Março de 1998 a Junho de 2008, foi admitido um total de 87 casos de fracturas antigas do colo do fémur em adultos jovens, dos quais 64 casos tinham dados de acompanhamento completos. Havia 49 machos e 15 fêmeas, 34 à direita e 30 à esquerda.
Houve 26 casos com menos de 30 anos, 20 casos entre 31 e 40 anos, 11 casos entre 41 e 50 anos e 7 casos com mais de 51 anos; o mais novo tinha 16 anos e o mais velho 56 anos, com uma média de idade de 33,1 anos. Causas de lesões: 15 casos de queda devido a lesões em altura e 49 casos de lesões por acidentes de viação.
Gestão original: 12 casos com tracção simples, 14 casos com fixação de unha de compressão oca com redução percutânea fechada, 10 casos com fixação de unha de compressão com cabeça dupla, 2 casos com diagnóstico errado (1 caso até 34 dias após a fractura e 1 caso até 45 dias após a fractura), 2 casos com fixação de unha de asa tripla, 13 casos com fixação de agrafos, 7 casos com fixação de unha de escaleno e 4 casos com fixação de unha de fractura fácil.
O tempo entre a lesão e a cirurgia variou entre 34 dias e 24 meses, com uma média de 8,7 meses.
Ao exame físico, 23 casos tiveram um membro encurtado de menos de 2 cm, 14 casos tiveram um membro encurtado de 2-3 cm, e 27 casos tiveram um membro encurtado de mais de 3 cm. O exame radiográfico mostrou osteoporose generalizada na região trocantérica do fémur, sem crescimento óbvio da crosta óssea na extremidade da fractura. 15 casos tiveram graus variáveis de reabsorção óssea na extremidade da fractura, e 8 casos tiveram esclerose focal e alterações císticas na cabeça femoral.
II. Tratamento
Se a fractura do colo do fémur não cicatrizar e o membro afectado for encurtado em mais de 3cm, é realizada uma tracção óssea supracondiliana. O paciente é colocado numa posição supina com a anca afectada elevada por uma almofada fina.
(A pele e a fáscia superficial profunda são incisadas por sua vez, e o nervo cutâneo lateral do fémur é encontrado cerca de 2,5 cm abaixo da espinha ilíaca anterior superior, que é livre distalmente e proximalmente e mantida medialmente para a proteger.
Um retalho ósseo ilíaco de tamanho moderado com uma ponta muscular de sutura é excisado e envolto em gaze húmida. Uma dissecção romba é feita ao longo do músculo de sutura e da fáscia tensora fasciae larga para separar os ramos ascendentes, transversais e descendentes da artéria femoral lateral e ligar os seus ramos genitais e terminais.
A cápsula da anca é exposta por dissecção romba ao longo dos fémures do músculo recto e glúteo médio, e é feita uma incisão em “T” para remover a porção anterior da cápsula, expor a extremidade fracturada do colo femoral e a cabeça e pescoço, remover o coágulo e o tecido mole incrustado na extremidade fracturada, e reposicionar anatomicamente sob visão directa, com vigilância do arco C/braço a 1cm, 3cm e 4cm abaixo do ápice do trocânter maior, respectivamente. Três pinos-guia são perfurados paralelamente à cabeça e ao pescoço sob vigilância do arco C/braço.
O prego oco de compressão é fixado (nas fases iniciais deste procedimento, foram utilizados pinos redondos de osso e pregos escalenos para fixação), e após o prego oco estar bem posicionado e a extremidade da fractura estar satisfatoriamente alinhada na fluoroscopia axial positiva, um sulco ósseo adequado é cortado em frente da extremidade da fractura, as suturas são aparadas para encaixar a aba ilíaca no sulco ósseo, a aba óssea é encaixada no sulco ósseo e conduzida para a cabeça femoral, o osso esponjoso do ílio é aparado em partículas ósseas adequadas e pressionado e preenchido à volta da aba óssea, e um parafuso reabsorvível é colocado perpendicularmente ao colo femoral. A aba é fixada axialmente.
Dois (em forma de V) ou um túnel ósseo é perfurado desde a junção craniocervical até ao topo da cabeça, e o feixe vascular do ramo terminal da artéria femoral do rotor externo é implantado sob a superfície da cartilagem utilizando uma espátula vascular caseira. Depois de mover a articulação da anca sob visão directa e de ver que o retalho ósseo está seguro e que não há tracção, tensão ou distorção do feixe vascular espinofemoral externo, a incisão é lavada novamente para parar completamente a hemorragia e depois de contar os instrumentos de gaze, é colocado um tubo de drenagem de pressão negativa, suturado camada a camada e vestido com um penso esterilizado.
(b) Para uma fractura antiga do colo femoral com encurtamento significativo do membro afectado por reabsorção, com base no procedimento acima descrito, é retirado outro retalho ósseo ilíaco livre, e de acordo com a medição radiográfica pré-operatória e o comprimento do encurtamento do colo femoral visto durante a cirurgia e o ângulo de inversão da anca, é aparado numa placa óssea em forma de cunha redonda adequada para a secção transversal do colo femoral, o periósteo de superfície e a camada cortical são ocluídos, e o colo femoral é preenchido com 3 a 10 pequenos orifícios perfurados com uma agulha de 1,5 mm de corte. A extremidade fracturada do colo femoral é corrigida perfurando 3 a 10 pequenos orifícios com uma agulha Kirschner de 5mm para corrigir a deformidade encurtada do colo femoral, reposicionada anatomicamente sob visão directa e fixada com um prego de compressão oco.
O exercício de contracção quadriceps ou exercício assistido por máquina CPM pode ser realizado na cama no dia seguinte à cirurgia. 10-24 semanas depois, o paciente poderá andar na cama com uma muleta dupla sem suporte de peso. De acordo com as três fases da medicina chinesa, o paciente recebeu pílulas de medula óssea San Qi de fabrico caseiro para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, reduzir o inchaço e a dor no prazo de 2 semanas após a cirurgia; ao fim de 2 semanas, foram-lhe dadas pílulas especiais de medula óssea de fabrico caseiro e a cura da necrose da cabeça femoral para promover a cura da fractura e reduzir a necrose da cabeça femoral.
Resultados
Sessenta e quatro casos foram acompanhados durante 12 a 96 meses, com uma média de 37 meses. 62 casos curados, com um tempo de cura clínica de 3 a 10 meses, com uma média de 7,5 meses. O tempo de cicatrização clínica de 15 pacientes com reabsorção do colo femoral variou de 6 a 10 meses após a cirurgia, o que foi 3 a 4 meses mais longo do que o dos pacientes sem reabsorção significativa do colo femoral.
Em dois casos, a extremidade da fractura do colo femoral foi deslocada para cima e a fixação interna foi afrouxada devido ao peso prematuro após a cirurgia, resultando em cirurgia de substituição da articulação.
Em 11 casos, foram encontradas densidades altas e baixas misturadas na cabeça femoral na última revisão, mas o acetábulo e a superfície articular da cabeça femoral ainda estavam lisos, e os pacientes não tinham sintomas óbvios de dor ou limitação funcional; em 10 casos, o colo femoral foi encurtado, a cabeça femoral foi colapsada e deformada, o espaço articular foi reduzido, e a função foi significativamente limitada (7 deles tinham mais de 40 anos de idade). 12 casos de reabsorção óssea do colo femoral recuperaram o comprimento normal do colo femoral após a cirurgia. A eficácia de todos os casos foi avaliada no último seguimento de acordo com a escala de Harris, com uma pontuação média de 85,2.
DISCUSSÃO
Apesar dos actuais desenvolvimentos e avanços no tratamento das fracturas do colo do fémur, a taxa de não união das fracturas recentes do colo do fémur permanece elevada. Para além do fornecimento particular de sangue à cabeça femoral e do dano precoce causado pelo deslocamento da fractura, a dificuldade de manter a estabilidade da fractura apenas por tracção, reposicionamento impreciso ou fixação interna inadequada para resistir à rotação da extremidade da fractura, resulta em instabilidade da extremidade da fractura.
O agravamento contínuo da perturbação do fluxo sanguíneo local também aumenta significativamente a incidência de não união da fractura do colo femoral e reabsorção do colo com necrose da cabeça. Em alguns casos, o diagnóstico incorrecto devido à falta de sintomas pós-injúria ou de raios X ambíguos e conhecimentos de diagnóstico limitados é outra causa de falha no tratamento desta doença que não deve ser negligenciada.
Em pacientes jovens e de meia-idade, muitos estudiosos voltaram ao estudo da preservação das suas próprias articulações da anca, já que a articulação artificial tem de enfrentar o problema da vida protética e da revisão.
Com base na experiência do nosso grupo, este procedimento é adequado para os menores de 50 anos, cuja cabeça femoral ainda não está necrótica ou abaixo da fase IIIA de Ficat, e que não têm outras contra-indicações óbvias à cirurgia. Durante o decurso do tratamento deve ser dada atenção.
(1) A tracção pré-operatória adequada é realizada para corrigir a sobreposição do deslocamento da extremidade da fractura para facilitar a avaliação precisa do grau de encurtamento e reabsorção do colo femoral. Dependendo do estado físico do paciente e do grau de encurtamento da extremidade da fractura, o peso máximo de tracção pode ser de até 15 KG e o tempo de tracção pode ser de até 1 mês.
(2) A separação intra-operatória do feixe vascular lateral do fémur rodado deve ser feita libertando o maior número possível de vasos o mais fino possível para melhorar as hipóteses do feixe voltar a crescer no lugar.
(3) Ao aparar a placa óssea ilíaca para reconstruir o colo femoral encurtado, deve ter-se o cuidado de remover o periósteo e o osso cortical da superfície da placa, e 3 a 10 pequenos orifícios devem ser feitos com uma agulha de corte após o corte; deve ser utilizada uma combinação de enxerto ósseo de compressão e enxerto ósseo granular para implantação de retalho ósseo, o que é clinicamente observado para encurtar o tempo de fluência trabecular e facilitar a cicatrização da fractura.
(4) A fixação interna é uma parte difícil deste procedimento. Os dois assistentes devem trabalhar em estreita colaboração para manter o reposicionamento, primeiro com uma fixação temporária com um pino de Kirschner, e dependendo da estabilidade da extremidade da fractura após o reposicionamento, o número de pregos de fixação interna deve ser decidido; devido à prevalência da osteoporose na crista, podem ser adicionados espaçadores à extremidade dos pregos para aumentar a fiabilidade da fixação.
(5) No pós-operatório, usar sapatos “Ding” e manter o membro inferior em tracção até 10-24 semanas, dependendo da cura da fractura, decidir a hora de sair da cama, e não andar com peso na fase inicial com a ajuda de muletas para evitar afectar a estabilidade da extremidade da fractura.
(6) De acordo com a nossa experiência, o fémur é um importante rotador externo da articulação da anca, e cortar o retalho ósseo com o fémur tem um maior impacto na função da articulação da anca; o fornecimento de sangue do retalho ósseo é afectado pela alta incidência de compressão vascular, distorção, espasmo e bloqueio do retalho ósseo ilíaco. O fornecimento de sangue ao músculo de suturas é segmentar, com sete artérias a entrar no ventre muscular de diferentes planos, e o músculo de suturas tem uma ponta longa, que é fácil de transferir, e a área doadora é superficial e de fácil acesso. O retalho ósseo enxertado não só tem um bom fornecimento de sangue, como também tem um periósteo, que tem tanto um certo suporte como um efeito osteogénico.
Há muitos métodos de fixação interna para fracturas do colo femoral relatados na literatura, tais como a pregagem de asa tripla, múltiplos pinos Stiletto e pregagem oca. Embora o prego de três asas possa eliminar a força de corte da extremidade da fractura e impedir a rotação da cabeça femoral, a inserção intra-operatória da extremidade da fractura não pode manter ou ter um efeito de compressão duradouro após a cirurgia; além disso, o corpo do prego é espesso e aumenta a pressão instantânea sobre a articulação da anca quando é conduzido para dentro, o que causa maiores danos no fornecimento de sangue residual da cabeça femoral.
A fixação interna com múltiplos Staples é simples, flexível, menos prejudicial para a cabeça femoral e tem uma disposição biomecânica razoável, mas o afrouxamento e o deslizamento do prego são as complicações mais frequentes. Estes dois métodos de fixação são mais difíceis de conseguir em fracturas antigas do colo do fémur, especialmente em casos com reabsorção óssea na extremidade da fractura, e prolongam inevitavelmente o repouso no leito e tornam os cuidados pós-operatórios mais difíceis.
Nas fases iniciais deste procedimento, utilizámos vários pinos Searle e pregos escalenos para fixação. Embora os pregos escalenos tenham melhores propriedades anti-derrapantes do que os pinos Searle, são difíceis de remover e fáceis de partir.
O prego oco tem as características de anti-rotação e redução da tensão de cisalhamento, o que evita eficazmente as deficiências do Staple e do prego escaleno; especialmente o prego oco tem um fio ósseo esponjoso na extremidade frontal, o que torna a fixação firme e é superior para fracturas antigas com osteoporose.
Alguns estudiosos estão preocupados com o facto de o espaço para fixação interna ser demasiado pequeno depois de ranhurar o colo femoral anteriormente, mas para casos com um grande diâmetro de colo femoral e pouca estabilidade da extremidade da fractura após o reposicionamento, pode ser apropriado aumentar o número de pregos de fixação em função da situação específica, a fim de se conseguir a estabilidade da extremidade da fractura.
Num caso, a fractura não sarou 22 meses após a cirurgia e o colo femoral foi encurtado em 4 cm. Após a reconstrução do colo femoral, verificou-se que três pregos eram difíceis de fixar com firmeza e que a osteoporose na crista era óbvia, pelo que foi adicionado outro prego e foi utilizado um espaçador na extremidade do prego. Aos 20 meses após a cirurgia, a TC mostrou uma boa cicatrização do final da fractura, a cabeça femoral ainda não mostrava sinais óbvios de necrose, e o escore Harris funcional da anca afectada era de 92.
Com base na experiência, a resposta normal de reparação óssea da cabeça femoral após fractura do colo femoral é diferente da da necrose da cabeça femoral. A diferença reside principalmente na apresentação da TC. Ambas são vistas como sendo mistas de alta e baixa densidade, mas a primeira é maioritariamente generalizada, alterações puntiformes, rodeada por um anel de sombras de muito alta densidade com bordas claras, que normalmente não mudam significativamente ao longo de vários anos, e o paciente não tem frequentemente qualquer desconforto clínico óbvio; a segunda é maioritariamente uma sombra irregular, mista de alta e baixa densidade, muitas vezes sem bordas claras, com alterações de imagem mais recentes, e o paciente tem frequentemente sintomas clínicos tais como dor e dor. No segundo caso aqui citado, o paciente foi acompanhado durante 8 anos sem qualquer desconforto óbvio e a cabeça femoral permaneceu intacta, sem grandes alterações na estrutura trabecular da cabeça femoral, como se viu na TC.
À medida que adquirirmos experiência com o procedimento, melhoraremos ainda mais esta abordagem cirúrgica, visando novas melhorias em termos de aumento da estabilidade da fractura, aceleração da cura da fractura e exercício funcional pós-operatório precoce. Em todos os casos é aconselhável continuar a observação e é difícil fazer um julgamento preciso sobre a forma como a condição se irá desenvolver a longo prazo.