As feridas abertas podem ser causadas por trauma, doenças crónicas, debilitação e muitas outras causas complexas e variáveis. É essencial que os cirurgiões de todas as especialidades tenham uma compreensão sistemática dos princípios do diagnóstico e tratamento de feridas abertas.
1. factores que influenciam a cicatrização de feridas
Um historial cuidadoso e um exame detalhado ajudarão a identificar com precisão a causa da ferida e o seu tratamento subsequente, prestando atenção ao estado nutricional e funcional, estado imunitário, tabagismo, historial de exposição a substâncias radioactivas, etc. Embora as circunstâncias de uma ferida possam ser complexas, certos factores comuns influenciam o processo de tratamento e cura da grande maioria das feridas, tais como a idade, isquemia local e infecção.
1.1 Idade: A capacidade de curar diminui com a idade, particularmente quando combinada com isquemia e infecção locais, e pode estar associada a uma diminuição dos mecanismos naturais de protecção e a uma redução das funções de cura e remodelação.
1.2 Isquemia local: a maioria das feridas apresentará hipoxia local alterada dos tecidos, o que levará a uma redução da capacidade bactericida dos glóbulos brancos, tornando a ferida mais susceptível à infecção. Os princípios de tratamento como o desbridamento, alívio da dor, aquecimento e oxigénio hiperbárico visam todos melhorar o fornecimento local de oxigénio para melhorar a cicatrização de feridas.
1.3 Infecção: No passado, todas as feridas eram consideradas infectadas, mas isto não significa que todas as feridas devam ser tratadas com medicamentos antimicrobianos. As bactérias nas feridas podem libertar radicais livres, toxinas, proteases e outras substâncias que enfraquecem a capacidade de reparação das feridas. Um indicador de que uma ferida está infectada é uma contagem bacteriana >100,000/g, mas isto é de orientação clínica limitada. Em contraste, a classificação das feridas de acordo com o nível de contaminação microbiana (estéril, contaminada, infectada) é útil para o tratamento.
2. exame inicial.
Um historial minucioso e detalhado e um exame físico ajudam ao tratamento, e para feridas associadas a traumas ortopédicos, a disposição adequada das feridas deve ser realizada mesmo no momento da ressuscitação do ABC. A avaliação deve incluir: causa da lesão, localização, extensão, complexidade (tecidos envolvidos e respectivo grau de envolvimento), presença de corpos estranhos, contaminação, perda de sangue (arterial/venosa), envolvimento motor ou sensorial, viabilidade dos tecidos, etc. Os raios-X podem ajudar a detectar danos nos ossos ou potenciais corpos estranhos.
3. gestão inicial: anestesia apropriada e adequada; irrigação; e desbridamento são elementos importantes da gestão inicial.
3.1 Anestesia: quer seja local, bloco regional ou anestesia geral, deve assegurar que a ferida possa ser minuciosa e eficazmente irrigada, explorada, limpa e mesmo fechada. A maioria das feridas pode ser anestesiada in situ com um composto amino ou um éster, sendo a primeira mais fácil de tolerar uma vez que tem menos efeitos secundários. 1-2% de lidocaína é a droga anestésica local mais usada, com um início rápido e de longa duração. A sugestão de que a co-administração da epinefrina deve ser evitada ao realizar anestesia local no membro distal não é apoiada pela literatura. Deve-se ter o cuidado de que a anestesia adicional seja adequada às circunstâncias específicas da ferida e que seja utilizada anestesia geral, se necessário.
3.2 Irrigação e desbridamento: Após avaliação e anestesia adequadas, a irrigação e desbridamento são passos obrigatórios antes do fecho da ferida, através dos quais o tecido contaminado é removido para assegurar uma eventual cicatrização. Há vários tipos de irrigação disponíveis, bem como diferentes tipos de fluidos que podem ser utilizados para irrigação, e como a irrigação funciona mais por mecanismos físicos do que por medicamentos, não se deve promover a mistura de antibióticos com fluidos de irrigação.
Existem também vários métodos de desbridamento, incluindo o desbridamento cirúrgico com a ajuda de tesouras, cinzéis ósseos e bisturis. Outros métodos disponíveis incluem o desbridamento enzimático ou mecânico, e estudos recentes mostraram que a tecnologia de radiofrequência de plasma também é altamente vantajosa, embora estes métodos exijam o uso de drogas ou equipamento especializado.
4. encerramento de feridas.
4.1 Feridas simples: Tais feridas podem ser fechadas com a ajuda de suturas; além disso, uma variedade de ferramentas tais como fita, cola e agrafadores de pele pode ser usada como apropriado. A utilização selectiva destas ferramentas em locais anatómicos específicos ou para feridas específicas pode ajudar a obter uma melhor cura. No entanto, a literatura ortopédica também sugere que os agrafadores de pele podem estar associados a uma maior incidência de infecção em comparação com as suturas, e um estudo controlado aleatório em curso fornecerá provas mais robustas para os cirurgiões.
4.2, Feridas complexas: o fecho de feridas complexas é relativamente difícil e pode requerer um segundo estágio ou um fecho retardado, para o qual podem ser aplicados dispositivos ou pensos assistidos por vácuo.
4.2.1, Terapia de feridas por pressão negativa (NPWT): A terapia de feridas por pressão negativa reduz o edema de peri-incisão e melhora o fornecimento local de oxigénio para promover a cura, para além de remover proteases e colagenases nocivas, o que é mais útil em feridas crónicas. Em geral, o NPWT não é adequado para tecidos sensíveis à pressão e isquemia, mas estudos anteriores demonstraram a sua eficácia em feridas relacionadas com diabéticos, fístulas, e feridas toracoabdominais.
4.2.2 Hidrogel: Pode ser usado em feridas parcialmente secas, feridas relacionadas com diabéticos, feridas de pressão, queimaduras e também em casos infectados onde retém um certo nível de humidade e é, portanto, confortável para o doente, mas não para feridas que exalam muito.
4.2.3 Géis: Estas substâncias caracterizam-se pela sua capacidade de criar um ambiente relativamente fechado para melhor cicatrização, não sendo por isso adequadas para feridas infectadas, nem para áreas com fluxo de sangue abundante.
4.2.4 Pensos de espuma: podem ser usados para feridas em áreas ricas em sangue e não são geralmente usados para feridas secas.
4.2.5 Penso de alginato: extraído de substâncias naturais tais como algas marinhas, é muito adequado para feridas altamente exsudativas e pode absorver até 20 vezes o seu próprio peso em líquido, e quando processado em formas específicas tais como cordas, pode ser utilizado para feridas profundas tais como cavidades.
4.2.6 Excipientes antimicrobianos: existem muitos tipos diferentes, dos quais os pensos com iões de prata são provavelmente os mais eficazes.
5. tratamento adjunto
5.1 Antibióticos: Um princípio a ter sempre em mente: as feridas mais adequadamente tratadas não requerem terapia antimicrobiana adjuvante. Se a infecção estiver presente no interior da ferida, existem frequentemente pistas através de sinais clínicos.
5.2 Apoio nutricional: O estado nutricional é crucial para a função imunitária, cicatrização de feridas e reconstrução de tecidos. A correcção do estado nutricional é, portanto, uma parte muito importante do processo de tratamento de feridas e é sensato suspender a cirurgia não-emergencial em casos de estado nutricional subaproveitado.
5.2.1 Proteína: Várias proteínas vegetais e animais desempenham um papel importante na cicatrização de feridas.
5.2.2, Vitamina A: um co-factor na síntese de colagénio, que promove a cura de feridas. Vegetais de folhas verdes, fígado, gemas de ovos, produtos lácteos e cereais podem fornecer uma fonte rica, especialmente para os danos causados pela radiação.
5.2.3, Vitamina C: outro co-factor importante para a síntese de colagénio, pode ser derivado de citrinos, batatas, tomates, brócolos e pimentos.
5.2.4, Vitamina E: contribui para a função imunológica e para a manutenção da saúde global, é importante para a cicatrização de feridas relacionadas com a radiação, e é derivada de óleos vegetais, grãos inteiros, ovos, vegetais de folha verde, e sementes de plantas.
5.2.5, Zinco: um factor chave na formação de células epiteliais, também melhora a firmeza do tecido da ferida, pode ser derivado de carne, peixe, lacticínios, feijões, grãos inteiros.