O tratamento clínico do tórax séptico crónico tuberculoso é complexo, e a escolha da abordagem cirúrgica é crucial no tratamento cirúrgico, que está directamente relacionado com o sucesso ou fracasso da operação e com a qualidade de sobrevivência do paciente, pelo que se deve prestar atenção. Aplicámos uma combinação de abordagens cirúrgicas ao tratamento de pacientes com tuberculose séptica crónica mais complexa e obtivemos resultados mais satisfatórios.
O desbridamento da placa pleural fibrosa é o primeiro e melhor tratamento cirúrgico para o tórax séptico crónico tuberculoso, e também pode ser o primeiro procedimento para todas as operações crónicas do tórax séptico, que pode remover toda a cavidade séptica e reexpandir o tecido pulmonar comprimido sem causar deformidade da parede torácica. No entanto, se a cavidade residual ainda for deixada após a desnudação da placa de fibra visceral e a libertação do pulmão e do diafragma, a toracoplastia local adicional pode ser escolhida numa fase, ou a duração da drenagem fechada da cavidade torácica pode ser prolongada e a toracoplastia local adicional pode ser decidida de acordo com a situação de revisão. Wang Cheng, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Provincial de Tórax de Shandong
Para pacientes com lesões intrapulmonares reversíveis combinadas com fístulas broncopleurais a serem submetidas a toracoplastia, a drenagem deve ser realizada primeiro para melhorar os sintomas sistémicos do paciente, seguido da remoção da lesão – reparação da fístula – remoção da placa fibrosa suja, e depois a drenagem eficaz adequada, com uma decisão sobre se e quando realizar uma toracoplastia local adicional com base na revisão. Isto limpa a cavidade de abscesso, controla a infecção e actua como um regulador de pressão intra-torácica através do dreno torácico. Por um lado, o pulmão é lentamente reexpandido e a cavidade residual é lentamente reduzida sob o stress crónico a longo prazo dos movimentos respiratórios e, por outro lado, a lenta reexpansão do pulmão impede a propagação dos focos de tuberculose devido à rápida expansão do tecido pulmonar. O objectivo de controlo da infecção e redução da cavidade residual é alcançado, enquanto a função pulmonar é maximamente preservada, e as deformidades pós-operatórias associadas à toracoplastia podem ser evitadas ou reduzidas.
A pleurodese + lobectomia ou ressecção pulmonar parcial pode ser usada em casos de abcessos combinados com cavidades de tuberculose ou grandes lesões caseosas, bronquiectasias, abcessos pulmonares, pulmões destruídos, fístulas broncopleurais e outras lesões intrapulmonares irreversíveis, mas este procedimento pode remover completamente a lesão, mas é mais traumático, hemorrágico e tem uma maior incidência de complicações pós-operatórias. Se uma cavidade residual for deixada, poderá ser necessária uma revisão torácica adicional, enxerto do omento maior com um tecido ou transferência da aba da parede torácica para preencher a cavidade. A libertação e libertação adequada do tecido pulmonar restante, a libertação do diafragma e o prolongamento adequado do tempo de drenagem para reduzir a cavidade residual pós-operatória são as chaves para uma cirurgia bem sucedida.
No caso de penetração externa da parede torácica por um tórax séptico tuberculoso, é por vezes necessária uma incisão adicional para além da incisão torácica aberta devido à extensão variável do fluxo de abscesso da parede torácica, e a selecção da incisão adicional deve ser orientada pela necessidade de facilitar a remoção do tracto sinusal externo com a incisão torácica aberta e a remoção da lesão da parede torácica ao mesmo tempo. A diferença com a simples remoção da lesão de TB na parede torácica reside na remoção das costelas. Na remoção da lesão de TB na parede torácica, são removidos não só os segmentos das costelas envolvidos na lesão, mas também os segmentos das costelas que cobrem as vias sinusais ou lesões. Para além dos drenos torácicos fechados, devem ser colocados drenos de pressão negativa na parede torácica, que devem ser submersos em tecido muscular saudável na medida do possível, para drenar o fluido da direcção oposta da gravidade quando o paciente está na posição prona ou de pé, e para aplicar pressão negativa para drenar o fluido durante um período de tempo prolongado. A colocação de um dreno de pressão negativa na direcção oposta da gravidade pode reduzir ou evitar a formação de vias sinusais após a extubação.
O fracasso da dissecção pleural ou pneumotórax pós-pneumonectomia e a falta de tratamento mais eficaz podem ser tratados com tamponamento de retalho muscular + toracoplastia limitada, que é menos invasiva, menos sangrenta e pode reduzir significativamente a deformidade do que a toracoplastia tradicional.
De: Wang Cheng, et al, “The role of complex surgery in the surgical treatment of chronic tuberculous abscess chest”.