A cavidade pleural é infectada por um patogénico purulento, produzindo uma acumulação de exsudado purulento conhecido como um tórax abscessor. As lesões são classificadas de acordo com a sua extensão em pustulotórax total e limitado. Um abcesso total é quando o pus ocupa toda a cavidade pleural, enquanto um abcesso confinado é quando o pus se acumula entre o pulmão e a parede torácica ou entre o septo transversal ou longitudinal, ou entre os lóbulos do pulmão, também conhecido como um abcesso encapsulado.
A maioria dos abcessos são secundários, com o patogéneo vindo de uma infecção na cavidade torácica ou num espaço de órgãos ou tecidos próximos da cavidade torácica, tais como pneumonia bacteriana, infecção por bronquiectasias, ruptura do abcesso pulmonar ou do abcesso hepático, abcesso subdiafragmático, abcesso mediastinal, ou ruptura do abcesso renal que penetra na cavidade torácica. As infecções torácicas pós-cirúrgicas e induzidas por trauma torácico são também causas de abscesso torácico. Dependendo do agente patogénico, pode ser dividido em tórax não específico e abscesso específico. As infecções bacterianas gerais não são específicas, enquanto que as infecções com Mycobacterium tuberculosis ou Amoeba protozoa são específicas e podem ser directamente referidas como pústulas tuberculosas ou amoebicas. Uma infecção bacteriana mista, incluindo bactérias anaeróbias, causa um pus cinzento escuro, espesso e mal cheiroso, que é chamado de pústula corrosiva. A duração da doença é aguda dentro de 4-6 semanas e a fase inicial é dominada por uma grande quantidade de exsudado, chamada fase exsudativa. Se o exsudado for removido e a infecção for controlada durante este período, o abcesso pode ser curado e o pulmão pode ser reaberto bem. Se o exsudado não for limpo e uma grande quantidade de fibrina for depositada, a membrana de fibrina é formada e entra na fase séptica fibrosa, seguida de mecanização da membrana de fibrina para formar placas fibrosas e calcificação, então o tórax séptico entra na fase mecanizada, que é o tórax séptico crónico. Para tórax séptico encapsulado precoce, a toracoscopia pode ser realizada para abrir a divisória, remover a membrana fibrosa da superfície pulmonar e colocar o tubo de drenagem com precisão. A terapia de apoio nutricional pode melhorar o estado nutricional do corpo e aumentar a resistência do corpo. Se o tratamento do peito de abscesso agudo não for oportuno, apropriado ou completo, transformar-se-á em peito de abscesso crónico. No peito de abscesso crónico, a pleura é altamente espessada para formar placas fibrosas, mecanizada e fixa, o tórax é colapsado, o espaço das costelas é reduzido, e o movimento pulmonar é restringido, o que afecta seriamente a função pulmonar. A grande quantidade de formação de pus e o consumo de febre contínua fazem com que o paciente se apresente num estado de desperdício e em casos graves manifeste malignidade. O tórax de abscesso crónico é tratado por procedimentos cirúrgicos tais como ressecção da placa fibrosa, pleuropneumonectomia ou toracoplastia, enchimento de maior volume de omento, enchimento de retalho peitoral maior ou latissimus dorsi, etc. A toracoscopia ou desbridamento da placa fibrosa pleural de pequenas incisões assistido por toracoscopia é actualmente o principal tratamento para o tórax de abscesso crónico no nosso departamento para eliminar os factores causais e fechar a cavidade de abscesso, mas a terapia pré-operatória de suporte sistémico deve ser aplicada para melhorar a condição sistémica, corrigir o azoto negativo equilíbrio e restabelecimento do equilíbrio hidroeléctrico.
Etiologia e patogénese
1. infecção pulmonar
Aproximadamente 50% das fossas sépticas agudas seguem lesões inflamatórias nos pulmões. Os abcessos pulmonares podem invadir directamente a pleura ou ruptura para produzir um abcesso agudo.
2.Purulent lesões nos tecidos adjacentes
Abcessos mediastinais, abcessos subdiafragmáticos ou abcessos hepáticos, onde as bactérias patogénicas invadem a cavidade pleural via tecido linfático ou penetração directa, podem formar arcas de abcessos unilaterais ou bilaterais.
3.Thoracic cirurgia
O abscesso torácico pós-operatório ocorre principalmente em combinação com fístula broncopleural ou fístula anastomótica esofágica. Uma proporção menor é devida à contaminação intra-operatória ou infecção incisional pós-operatória que penetra na cavidade torácica.
4.Thoracic trauma
Após lesões penetrantes no peito, corpos estranhos tais como estilhaços e restos de vestuário podem trazer bactérias patogénicas para a cavidade pleural, as quais, combinadas com a presença frequente de um hemotórax, podem facilmente formar uma infecção séptica.
5.Sepsis ou septicemia
As bactérias podem alcançar a cavidade pleural através da circulação sanguínea para produzir um tórax séptico, que é visto principalmente em bebés e crianças pequenas ou em doentes fracos.
6.Other
Tais como pneumotórax espontâneo, ou outras causas de derrame pleural, após perfuração repetida ou complicações de drenagem da infecção; ruptura espontânea do esófago, infecção por teratoma mediastinal, penetração na cavidade torácica pode formar o abscesso torácico. Em segundo lugar, a patofisiologia da cavidade pleural após a infecção com bactérias, causa em primeiro lugar a congestão da camada suja e da camada da parede pleura, edema, exsudação, perda de brilho e lubricidade. O exsudado contém neutrófilos polimorfonucleares e fibrina, inicialmente como um fluido fino transparente, gradualmente devido ao aumento da fibrina, as células pus formam uma aparência turva, e eventualmente em pus, cuja quantidade aumenta rapidamente, de modo que os pulmões são pressurizados e ocorre atrofia, e o mediastino é empurrado para o lado oposto, causando distúrbios respiratórios e circulatórios. Se houver uma fístula broncopleural ou uma fístula anastomótica esofágica, pode formar-se um pneumotórax de tensão, que tem um efeito mais pronunciado sobre as funções respiratórias e circulatórias. Ao mesmo tempo, a fibrina instala-se na superfície da pleura mural e suja, formando uma membrana fibrosa, que é inicialmente macia e quebradiça. À medida que o pus engrossa, a membrana fibrosa torna-se gradualmente mecanizada, engrossa e torna-se mais resistente, formando placas fibrosas, fixando e comprimindo o tecido pulmonar e limitando a expansão pulmonar. Se a cavidade pleural estiver extensamente infectada e se expandir em tamanho, e toda a pleura estiver envolvida, então a cavidade pleural torna-se um tórax séptico completo. Se a infecção for mais limitada ou se a drenagem for incompleta e se se formarem aderências à sua volta, de modo a que o pus fique confinado a uma determinada área, forma-se um tórax séptico limitado ou encapsulado, normalmente num ou mais locais como entre os lobos do pulmão, acima do diafragma, as partes posteriores e laterais da cavidade pleural e a superfície mediastinal. A pressão sobre o tecido pulmonar e mediastino não é tão severa como num tórax séptico completo, e a função respiratória e circulatória é menos afectada do que num tórax séptico completo. Antes da utilização generalizada de agentes antimicrobianos, os agentes causadores dos pneumocococos e estreptococos eram os mais comuns, mas desde então o Staphylococcus aureus tem sido a causa predominante, com 92% de pneumotórax em crianças com menos de 2 anos de idade. Em casos de fístulas broncopleurais combinadas, as pústulas são frequentemente infecções mistas, tais como infecções anaeróbicas, que são pútridas e purulentas, com pus contendo tecido necrótico e um odor desagradável. A tuberculose envolvendo a pleura ou com ruptura da cavidade pode levar a um abcesso tuberculoso do tórax.
Diagnóstico
Para confirmar o diagnóstico de piotórax, deve ser realizada uma toracocentese para extrair o pus. A microscopia de esfregaço, cultura bacteriana e testes de susceptibilidade antimicrobiana devem ser realizados para seleccionar um tratamento antimicrobiano eficaz. Ao exame, observa-se um rosto febril, por vezes o paciente não se pode deitar, a fibrilação do lado afectado do peito é reduzida, há um som turvo na percussão e dor de percussão, e os sons respiratórios na auscultação são reduzidos ou ausentes. A contagem de glóbulos brancos é elevada, com neutrófilos a aumentar para mais de 80% e um desvio nuclear para a esquerda. A radiografia do tórax varia em função da quantidade e localização do líquido pleural. Uma pequena quantidade de derrame pleural pode ser vista como uma sombra ténue de desaparição dos seios nas costelas do diafragma; quando a quantidade de derrame é grande, o tecido pulmonar pode ser visto como comprimido e atrofiado, e o derrame pode ser visto como uma sombra curva alta externa e baixa interna; uma grande quantidade de derrame pode causar uma sombra ténue uniforme no lado afectado do peito, com o mediastino a deslocar-se para o lado saudável; quando o derrame está confinado ao lobo do pulmão, ou localizado entre o pulmão e o mediastino, diafragma ou parede torácica, a sombra confinada não muda com a mudança de posição, e as extremidades são lisas, e por vezes não é fácil distinguir a atelectasia. Por vezes não é facilmente distinguível de atelectasia. Em casos de fístula broncopleural ou de fístula anastomótica esofágica, podem ser vistos aviões com fluidos aéreos.
Tratamento
Os princípios do tratamento do peito de abscesso agudo incluem o controlo da infecção, a eliminação do pus e a terapia de apoio sistémico.
1.Control de infecção: seleccionar quantidade eficaz e suficiente de agentes antimicrobianos de acordo com o teste de sensibilidade às bactérias patogénicas e medicamentos, de preferência administrados por via intravenosa, observar a eficácia e ajustar os medicamentos e a dose a tempo.
2.Elimination de pus: esta é a chave para o tratamento do peito de abcesso. Os bebés com menos de um ano de idade podem ser tratados por punção e injecção intra-torácica de agentes antimicrobianos, e podem ser obtidos resultados satisfatórios. Para pacientes mais idosos, a drenagem fechada da cavidade torácica deve ser realizada o mais rapidamente possível para drenar o pus e promover a expansão precoce do pulmão. Deve ser dada atenção à selecção de drenos de textura e calibre adequados para assegurar uma drenagem suave e eficaz. Se o pus for grosso, é necessário colocar um tubo de drenagem grosso e não deve ser utilizado um cateter para drenar o pus. O local correcto para drenagem é a parte mais baixa da cavidade do pus, geralmente o 7º espaço intercostal na linha axilar posterior, e se estiver encapsulado, deve ser posicionado bem sob raio-X ou ultra-som antes da drenagem. Uma secção de 3-5 cm de costela é removida sob anestesia local e o periósteo e pleura mural são incisados após a extracção do pus por punção, e o dedo é inserido na cavidade do pus para determinar o local apropriado. Foram realizadas radiografias pós-operatórias regulares para ajustar o tubo de drenagem torácica em qualquer altura; para assegurar uma drenagem desobstruída e para encorajar o paciente a movimentar-se mais. Registar diariamente o fluxo de drenagem para comparação. Se o pus for viscoso, um fino tubo de plástico com um calibre de 2-4 mm pode ser colocado através da parede do tubo de drenagem no lúmen para alcançar a cavidade do pus. 500 ml de metotrexato a 2% ou soro fisiológico estéril podem ser gotejados diariamente através deste tubo para lavagem, o que não só dilui o pus para facilitar a drenagem, mas também mantém o tubo de drenagem aberto. Após duas semanas de drenagem, a solução salina estéril pode ser utilizada para medir a cavidade do pus, e depois uma vez por semana, quando a cavidade do pus é reduzida a menos de 50 ml, o tubo de drenagem pode ser cortado e substituído por drenagem aberta, até que a cavidade do pus seja reduzida a cerca de 10 ml, o tubo fino pode ser substituído e gradualmente cortado até ficar completamente curado.
3. tratamento sistémico de apoio: Isto deve incluir dar uma dieta rica em proteínas, calorias e vitaminas e encorajar mais ingestão de água. Se necessário, reidratação intravenosa e transfusão de sangue.