OBJECTIVO: Investigar a eficácia clínica de combinar um retalho muscular inclinado com uma reforma parcial do tórax para o tratamento de defeitos do tecido intratorácico após o abscesso torácico. MÉTODOS: Após a ocorrência da tórax séptica, a janela foi aberta e limpa prontamente, foi obtida uma drenagem adequada, e o tempo apropriado foi escolhido para a reparação intra-torácica. A fístula foi fechada após a remoção parcial das costelas, e a cavidade morta foi reforçada e preenchida com um tecido de retalho muscular múltiplo vivo. Resultados Trinta e cinco pacientes com uma idade média de 56,3 anos foram admitidos. Havia 19 fístulas broncopleurais, 3 fístulas pleurais pulmonares, 3 fístulas pleurais esofágicas, 2 fístulas gastropleurais, 2 fístulas esofagobroncopleurais, 3 rupturas esofágicas, 2 abcessos pós-traumáticos e 1 abcesso pós-coração. 6 pacientes tiveram alta com drenos e os restantes sararam com sucesso numa visita. Cinco dos seis pacientes foram reoperados e um optou por ser tratado com um tubo. Conclusão Escolhendo o momento certo para a reparação, fechando de facto a fístula, dando a devida consideração à destruição prévia dos vasos sanguíneos, aplicação combinada de múltiplas abas musculares, deslocamento para cima do ponto de transferência das abas musculares, e utilizando a reforma parcial do tórax com a transferência das abas musculares pode tratar eficazmente as feridas gigantes refratárias deixadas após a septicemia do tórax. As fístulas do coto que ocorrem após cirurgia torácica, tais como as fístulas broncopleurais e as fístulas anastomóticas esofagogástricas, são uma complicação grave após ressecção pulmonar ou cirurgia do cancro do esófago, onde o ar do pulmão ou o conteúdo esofágico ou gástrico é fistulado para a cavidade pleural, levando frequentemente a um peito pustuloso. A gestão do tórax de abscesso é difícil, com elevada mortalidade, longas estadias hospitalares e reparação difícil [1-3]. É necessária uma rápida abertura e drenagem para controlar a infecção após o início de um abscesso torácico e a formação de um grande espaço morto intratorácico. O tratamento da ferida torácica pós-abscess inclui o controlo da infecção, a promoção do crescimento do tecido de granulação, a escolha do momento adequado para a cirurgia, o tratamento adequado da fístula, e a selecção de tecido de retalho muscular adequado com bom fornecimento de sangue para preencher a cavidade morta [2-6]. Apenas algumas unidades na China estão actualmente a realizar tratamento [7-8], e a maioria delas são relatadas como casos individuais, e os nossos dados relevantes são resumidos abaixo. 1. dados e métodos (1) Dados clínicos De Janeiro de 2010 a Julho de 2013, um total de 35 pacientes, 28 homens e 7 mulheres, de 14-72 anos de idade, com uma média de 56,3 anos de idade, foram admitidos. As causas das pústulas foram fístula broncopleural em 19 casos, fístula pleural pulmonar em 3 casos, fístula pleural esofágica em 3 casos, fístula gastropleural em 2 casos, fístula esofagobroncopleural em 2 casos, ruptura esofágica em 3 casos, pústula pós-traumática em 2 casos e pústula pós-coração em 1 caso. No momento da admissão, todos os pacientes já tinham sido submetidos a cirurgia de abertura e drenagem da cavidade torácica em hospitais externos ou cirurgia torácica. (2) Método de operação A operação foi realizada em duas etapas. No primeiro passo, a arca de abcesso foi diagnosticada e depois limpa, abrindo a janela e drenando e mudando o medicamento. A pele é incisada na superfície da cavidade de abcesso e as costelas na superfície da cavidade de abcesso são removidas, na sua maioria 2-3 costelas parciais, para tornar a janela o mais larga possível. O musgo de pus infectado e o tecido necrótico são removidos da cavidade de abscesso, a ferida é irrigada com peróxido de hidrogénio, 1‰ solução de clorexidina, e elixir cirúrgico, e a ferida é drenada com gaze salina e alterada regularmente para controlar a infecção e promover a granulação. No passado, o primeiro passo da cirurgia era feito principalmente por cirurgiões torácicos, que muitas vezes não prestavam atenção ao fornecimento de sangue dos músculos peitoral maior ou latissimus dorsi, cortando os vasos trofoblásicos e sacrificando o valioso tecido disponível. Após preparação adequada do trauma, o retalho muscular da segunda etapa é transferido para reparar a fístula e a cavidade morta é preenchida com tecido de bom suprimento de sangue para fechar o trauma. A escolha do retalho muscular é determinada pela localização da incisão cirúrgica torácica original, a incisão aberta, e a localização do tórax séptico. A escolha do retalho muscular baseia-se num bom fornecimento de sangue, no ponto de rotação do retalho, e no comprimento apropriado para facilitar a capacidade do retalho de alcançar a extremidade distal do espaço morto. Em geral, um lado do pulmão é frequentemente removido com o diafragma elevado e o mediastino desviado para o lado afectado, e o espaço morto num tórax séptico localiza-se na sua maioria acima da cavidade torácica. As abas normalmente utilizadas são o retalho do músculo peitoral maior, o retalho do músculo latissimus dorsi e as abas combinadas tais como o retalho do músculo latissimus dorsi anterior serratus, o retalho do músculo rectus abdominis e o retalho do músculo peitoral maior mamário. Uma aba livre de músculo (pele) é escolhida quando uma aba com ponta não pode ser usada. A pele é incisada ao longo do perímetro da fístula, a incisão é moderadamente prolongada e a aba é descascada para revelar o tecido muscular utilizado para formar a aba muscular em primeiro lugar. A excisão apropriada de várias costelas na superfície da cavidade morta permite, por um lado, que o ponto de rotação da aba muscular seja deslocado para cima, aumentando a utilização da aba muscular e abrindo a via de transferência intratorácica da aba muscular; por outro lado, a reforma parcial do tórax após a excisão apropriada de algumas costelas pode reduzir a cavidade morta e salvar o tecido. O tecido pleural espesso é cortado após a ressecção das costelas para facilitar o colapso do tecido. O encerramento da fístula é um dos aspectos mais difíceis do procedimento [2]. Utilizamos métodos diferentes dependendo da natureza da fístula, com uma única fístula a ser reparada com uma aba sinovial periférica e uma fístula foveal a ser reparada com uma mancha de tecido resistente. A parede da cavidade do pus é raspada com uma gaze presa em pinça oval para tornar o envelope liso e criar uma ferida fresca. A ferida é lavada com peróxido de hidrogénio, solução de Neosporin e soro fisiológico antibiótico e os instrumentos cirúrgicos são substituídos. O tecido formado da aba muscular é colocado sem tensão na cavidade morta no tórax e suturado no local com o tecido da fístula circundante sempre que possível para preencher a cavidade morta e melhorar a reparação da fístula. Se a fístula for demasiado profunda para ser fixada com suturas, é fixada com cola de fibrina e suturada à superfície superficial da aba do músculo para que a aba não escorregue facilmente para fora. Um tubo de drenagem por pressão negativa é colocado à volta da fístula. A área doadora da aba é também drenada por pressão negativa. (3) Caso típico Caso 1: Homem, 63 anos de idade, fístula broncopleural após ressecção pulmonar para cancro do pulmão do lado esquerdo, formando um abscesso torácico. (1) após abertura e drenagem do peito de abscesso; (2) após ressecção parcial de 4 costelas e formação de retalho do músculo peitoral maior; (3) preenchimento da cavidade morta com retalho do músculo peitoral maior; (4) deformação ligeira do tórax após cicatrização da ferida. Caso 2: Homem, 54 anos de idade, fístula broncopleural após pneumonectomia esquerda para cancro do pulmão, 3 meses de drenagem de janela aberta e mudança de penso, ressecção parcial de 4 costelas, redução da cavidade morta e enchimento com músculo peitoral maior combinado com retalho lateral da parede torácica. (1) após abertura e drenagem do abscesso torácico; (2) após a TC pré-operatória mostrou uma enorme cavidade morta no peito; (3) após ressecção parcial de 4 costelas e formação de um retalho combinado de tecido lateral da parede torácica do músculo peitoral maior; (4) após cicatrização da ferida com ligeira deformação do tórax. 2. resultados A duração média de estadia para este grupo de pacientes foi de 16 dias, e não houve casos de morte devido a cirurgia de reparação no período perioperatório. O tempo para reparar a cavidade torácica variou de 2 a 38 meses após a cirurgia aberta, com uma média de 3,9 meses. 29 dos 35 pacientes foram reparados com sucesso numa operação, incluindo aqueles cujas fístulas tinham sido fechadas por troca de curativos no momento da cirurgia de reparação. 3 pacientes com fístulas broncopleurais tiveram infecções de fístulas pós-operatórias e tiveram alta com drenos, e um paciente recusou a reoperação e foi aconselhado que necessitaria de um tubo para toda a vida. Os outros dois casos foram reparados e curados com sucesso através de uma reoperação seis meses depois. Dois pacientes com fístulas gastropleurais tiveram alta com fístulas pequenas, mas os pacientes tiveram alta com o tubo de nutrição gastrointestinal removido e alta com o tubo de drenagem à volta da fístula, que foi removido após um mês quando foi confirmado que a fístula tinha sarado e que não havia fugas de alimentos. A ferida cicatrizou. Todos os pacientes foram acompanhados com sucesso durante um período de 2-30 meses com um tempo médio de seguimento de 6,42 meses. Nenhum dos pacientes curados teve recorrência de infecção intra-torácica e todos ficaram satisfeitos ou muito satisfeitos. 3. discussão: A infecção intra-torácica leva frequentemente ao desenvolvimento de um peito cheio de pus. Os doentes encontram-se frequentemente em estado geral deprimido com febre, aumento dos glóbulos brancos, função gástrica deficiente e elevada mortalidade. O primeiro passo no tratamento requer uma rápida libertação de pus, uma lavagem salina maciça da ferida, raspagem reservada do musgo do pus para evitar danos nos órgãos vitais, drenagem aberta, e curativo da ferida para controlar a infecção. A irrigação contínua com solução salina antibiótica também pode ser utilizada. A abertura e drenagem atempada do tórax é a chave para o tratamento e pode efectivamente reduzir a mortalidade [2-3]. Após um período prolongado de tratamento de troca após a abertura de uma janela, forma-se frequentemente um enorme defeito intratorácico do tecido, o que constitui um desafio terapêutico reconhecido no campo da cirurgia torácica e cardíaca. Escolher o momento certo para a reparação intratorácica é uma das chaves para o tratamento e requer esperar que a infecção seja controlada, que a contagem de glóbulos brancos desça ao normal, que a febre diminua, que o estado nutricional geral melhore e que o tecido de granulação seja fresco antes de realizar uma transferência de retalho muscular intratorácico e fechar a cavidade torácica [2]. O caso médio neste grupo foi reparado 3,9 meses após uma cirurgia de coração aberto, sendo o caso mais longo mudado num hospital externo durante mais de 3 anos. Tradicionalmente, a cirurgia torácica e cardíaca tem sido utilizada para tratar abcessos através da realização de uma revisão torácica, na qual uma grande parte ou todas as costelas de um lado do tórax são removidas para induzir o colapso do tórax para preencher o espaço morto. O método Clagett é utilizado há quase 50 anos e é teoricamente repetível. O método envolve o fecho da fístula torácica com uma aba muscular reforçada com soro antibiótico, a remoção de ar da cavidade torácica, a sutura apertada da pele para conseguir uma selagem estanque à água e a absorção gradual da soro fisiológico na cavidade torácica enquanto o tecido de granulação cresce e a cavidade morta é fechada. Este método não tem sido clinicamente promovido [1]. O encerramento da fístula é um passo fundamental no procedimento. As fístulas broncopleurais podem ser injectadas localmente com agentes esclerosantes sob broncoscopia no início do seu desenvolvimento, muitas vezes exigindo múltiplas repetições [8-9]. Pequenas fístulas podem fechar-se por si próprias com trocas de curativos prolongadas após uma parede torácica abcessada ter sido aberta e drenada. Os dois tipos de fístulas que não se fecham sozinhos são uma ou duas fístulas isoladas e uma fístula alveolar que aparece como bolhas múltiplas no teste do sopro de água. Em fístulas isoladas reparamos a fístula com uma inversão do tecido sinovial envolvente espessado e depois reforçamo-la com um bom suprimento sanguíneo de tecido muscular; em fístulas alveolares, que são sobretudo fístulas pulmonares, reparamos a fístula com uma sutura de Nevi e depois reforçamo-la com tecido muscular. Após o fortalecimento muscular, foi colocada uma drenagem de pressão negativa numa posição baixa perto da fístula. Seis pacientes do nosso grupo receberam alta com o tubo e todos sararam sozinhos após 1-3 meses de drenagem contínua e lenta decanulação, enquanto que os restantes receberam alta com sucesso com o tubo removido e os pontos da ferida sarados. Um tórax séptico prolongado comprime o tecido pulmonar e cria um grande espaço morto, excepto para um espaço morto mais pequeno após meses ou anos de mudanças de penso prolongadas para a proliferação do tecido de granulação, uma única aba de tecido muscular por si só muitas vezes não tem tecido suficiente para preencher completamente o espaço morto [2,3,5,6]. Estão disponíveis as seguintes opções, (1) combinação de duas ou mais abas de tecido muscular, por exemplo, retalho serratus anterior combinado com retalho latissimus dorsi, músculo peitoral maior combinado com gordura subcutânea da parede lateral do peito e retalho serratus anterior para preencher completamente o espaço morto. (2) retalho de tecido muscular combinado com remodelação parcial do tórax, removendo as 2-3 costelas superiores e inferiores para reduzir o espaço morto e depois preencher a cavidade torácica com um retalho de tecido muscular combinado. (3) O método Clagett, no qual a fístula torácica é fechada com uma aba muscular reforçada por instilação intra-torácica de soro fisiológico antibiótico. Dependendo do tamanho da cavidade torácica, escolhemos aplicar um retalho de tecido muscular com um bom suprimento de sangue para fechar a cavidade morta enquanto se procede à reforma parcial do tórax para reparação, e obtivemos bons resultados terapêuticos. A cavidade morta está frequentemente localizada na extremidade superior do peito, e as abas de tecido muscular comummente utilizadas para preencher a cavidade torácica são o retalho muscular latissimus dorsi, o retalho muscular peitoral maior, o retalho muscular serratus anterior, o retalho muscular latissimus dorsi retrógrado e o retalho muscular rectus abdominis [1-7]. Dependendo da quantidade de tecido necessária, são seleccionadas uma única ou múltiplas abas. Ao seleccionar um retalho muscular, deve prestar-se atenção às incisões no peito, tais como pneumonectomia primária, e à ruptura dos vasos da parede torácica através de procedimentos de drenagem aberta. Uma vez que os cirurgiões torácicos e cardíacos não estão tão conscientes do fornecimento de sangue ao retalho, a prática clínica encontra frequentemente casos em que os vasos torácicos e do ombro, ou o músculo latissimus dorsi, são cortados, e o fornecimento de sangue ao retalho muscular seleccionado deve ser correctamente avaliado pré-operatoriamente. A avaliação pré-operatória da selecção do fornecimento de sangue ao retalho deve ser feita correctamente. Uma incisão com janela concebida conjuntamente pelo cirurgião plástico e pelo cirurgião torácico pode efectivamente preservar o fornecimento de sangue local ao tecido. A fim de utilizar eficazmente o tecido da aba muscular, é necessária uma excisão parcial das costelas para conseguir uma deslocação ascendente do ponto de transferência da aba muscular. A colocação do tubo de drenagem é uma das chaves para o sucesso do procedimento. O tubo de drenagem deve ser colocado baixo perto da fístula e não directamente sobre a superfície da fístula. Isto permite a drenagem atempada do ar e outras fugas devido à reparação deficiente da fístula sem interferir com a cura da fístula [2]. O tubo de drenagem de pressão negativa perto da fístula deve ser deixado no lugar durante um longo período de tempo, aproximadamente 2-3 semanas neste grupo, e depois removido após a fístula ter cicatrizado em torno da aba muscular, confiando no colapso e compressão do tecido para curar a porta de drenagem. Escolhendo o momento certo para a cirurgia de reparação, assegurando o encerramento da fístula, tendo plenamente em conta a destruição anterior dos vasos sanguíneos, a aplicação combinada de múltiplos retalhos musculares, o deslocamento para cima do ponto de transferência dos retalhos musculares e a utilização da reforma parcial do tórax com a transferência dos retalhos musculares pode conseguir um tratamento eficaz das feridas refractárias deixadas após a septicemia torácica.