I. Obstrução intestinal A obstrução intestinal é a terceira causa não-obstetrícia comum do abdómen agudo em mulheres grávidas, com uma incidência de aproximadamente 1 em 1500-1600 gravidezes, particularmente em mulheres com antecedentes de cirurgia abdominal anterior e peritonite. 25% das mulheres grávidas com obstrução intestinal têm torção intestinal, mas menos de 1% das pacientes não grávidas. O risco de torção apendicular aumenta à medida que a gravidez progride, particularmente entre as 16 e 20 semanas quando o útero está a aumentar rapidamente, quando entra na cavidade abdominal, entre as 32 e 36 semanas quando o feto entra na pélvis, e após o parto quando o útero está a encolher rapidamente. A torção do intestino delgado é responsável por aproximadamente 9% das gravidezes. Outras condições mais raras, incluindo intussuscepção, hérnia estrangulada, cancro e diverticulite são responsáveis por 5% dos casos. Os sintomas de obstrução intestinal são consistentes com a população normal e incluem cólicas abdominais, inchaço, náuseas, vómitos e cessação dos movimentos intestinais. No entanto, os sintomas podem ser diminuídos ou atípicos em mulheres grávidas, por isso, quando confrontadas com uma mulher grávida com vómitos intratáveis, é importante excluir a obstrução intestinal, especialmente no primeiro trimestre de gravidez. Em 82% das mulheres grávidas com sintomas de obstrução, uma película abdominal em pé mostra colaterais dilatados do intestino delgado e fluidez dinâmica do ar, e a sensibilidade de uma película abdominal em pé no diagnóstico da torção intestinal é de 95%. Se não houver sinais típicos de obstrução intestinal na película abdominal lisa, é obrigatório um exame mais aprofundado com TAC ou contraste oral melhorado, seguido de película abdominal lisa. O risco de radiação para o feto é muito menor do que o risco de complicações e morte da mãe e do feto. Para a torção do ceco sem complicações graves, a colonoscopia pode ajudar a melhorar os sintomas, mas muito menos do que para a torção sigmóide. O tratamento cirúrgico não deve ser atrasado e a decisão de tratamento deve ser a mesma que na população não grávida. A menos que haja provas clínicas, laboratoriais e imagiológicas de obstrução crescente, o tratamento médico deve inicialmente incluir descompressão gastrointestinal, hidratação e substituição de electrólitos. Falha da terapia médica ou agravamento dos sintomas, tais como febre, taquicardia e glóbulos brancos acentuadamente elevados, combinados com dores abdominais graves, requerem uma intervenção cirúrgica imediata. Recomenda-se uma incisão mediana trans-abdominal para a cirurgia aberta, cuja altura deve ser determinada pelo tamanho do útero. A incidência de pancreatite aguda em mulheres grávidas varia de 0,3 a 1.000. 80% da pancreatite aguda na população normal é causada por cálculos biliares ou consumo de álcool (ambos em proporções aproximadamente iguais). Em mulheres grávidas, 67-100% da pancreatite aguda é causada por cálculos biliares e 4-6% é causada por hipertriglicéridosemia. A pancreatite aguda ocorre geralmente no sexto a nono mês de gravidez. A pancreatite aguda em mulheres grávidas é mais difícil de diagnosticar. Os sintomas típicos de pancreatite aguda, incluindo o início súbito de dor epigástrica que irradia para as costas, náuseas e vómitos após as refeições, com ou sem febre, são os mesmos que os de emergências obstétricas graves, tais como hematoma retroplacentário, complicações de pré-eclâmpsia ou a apresentação da síndrome HELLP, que requer uma cesariana de emergência. Um triplo aumento dos níveis de lipase apoia fortemente o diagnóstico de pancreatite aguda. O ultra-som é o principal instrumento de diagnóstico da pancreatite aguda, complementado por RM para avaliar melhor a gravidade da doença; os antibióticos profiláticos devem ser considerados em casos graves (para além da fase D da pontuação de Balthazar). A gestão é a mesma que na população não grávida e a admissão na unidade de cuidados intensivos, com fluidos intravenosos, substituição de electrólitos e vitaminas e monitorização do ritmo cardíaco fetal é indicada. O tratamento é eficaz para a maioria das mulheres grávidas e uma dieta pode ser iniciada no quarto dia. A gestão após a fase aguda é mais cuidadosa e minuciosa, e é adaptada às diferentes fases da gravidez, principalmente porque a taxa de recorrência da pancreatite biliar aguda em mulheres grávidas é de 70% (90% da qual ocorre após a primeira hospitalização), em comparação com 20-30% na população normal. No primeiro trimestre, a cirurgia deve ser evitada e a colecistectomia laparoscópica pode ser considerada nos terceiro a sexto meses de gravidez. Nos 6º-9º meses de gravidez, a esfincterotomia sob CPRE é um tratamento seguro e eficaz, e a colecistectomia laparoscópica pode ser realizada até após o nascimento do bebé. De facto, a colecistectomia nos terceiro a sexto meses de gravidez tem uma taxa de nascimento pré-termo quase nula, mas nos sexto a nono meses tem uma taxa de nascimento pré-termo de até 40%. Com o diagnóstico precoce e a melhoria dos cuidados neonatais, a taxa de mortalidade perinatal é inferior a 5%.