Das perturbações subclínicas da tiróide, 73,8% são hipotiroidismo subclínico e 26,2% são hipertiroidismo subclínico. O hipotiroidismo subclínico é uma perturbação metabólica endócrina comum caracterizada por níveis elevados de soro da hormona estimulante da tiróide e níveis normais de tiroxina livre. A prevalência do hipotiroidismo subclínico varia de 4% a 10% da população e pode atingir 15% a 20% nas mulheres com mais de 60 anos, com aproximadamente 7,5% das mulheres e 3% dos homens. Os anticorpos anti-tiróides podem ser detectados em 80% dos doentes com hipotiroidismo subclínico, e em 75% destes doentes, o TSH é inferior a 10 mIU/L. As causas do hipotiroidismo subclínico podem ser tiroidite auto-imune crónica, tiroidite pós-parto, deficiência ou excesso de iodo, cirurgia da tiróide, exposição I-131, radiação externa, doença infiltrativa e utilização a longo prazo de certos medicamentos, sendo a causa mais comum Tiroidite de Hashimoto. O TSH é 98% sensível e 95% específico para a doença da tiróide e é o indicador mais importante para o rastreio e diagnóstico do hipotiroidismo subclínico. No entanto, o hipotiroidismo não subclínico também pode causar elevação da TSH, incluindo: recuperação de síndrome da tiróide doente, tumores da TSH pituitária, síndrome de resistência à hormona tiróide, hipoadrenocorticismo primário, e elevações anormais da TSH devido a medicamentos como a Gastroparese. Porque é que o hipotiroidismo subclínico requer tratamento? O hipotiroidismo subclínico pode ser visto como uma forma ligeira de hipotiroidismo, que pode ter sintomas ligeiros semelhantes aos do hipotiroidismo e efeitos negativos. O tratamento do hipotiroidismo subclínico pode impedir os doentes de progredir para o hipotiroidismo clínico e evitar riscos tais como dislipidemia; aterosclerose; humor deprimido, perda de memória e ganho de peso. Algumas pacientes podem sofrer de disfunção ovulatória e infertilidade. Se o hipotiroidismo subclínico for detectado durante a gravidez, pode afectar o desenvolvimento neuropsicológico do feto e a sobrevivência fetal, e pode também causar hiperemese e toxemia, pelo que defendemos o rastreio de mulheres grávidas e a verificação da sua função tiroideia em pacientes com infertilidade, com vista a um tratamento precoce. Que pacientes necessitam de tratamento? Em 2004, a US Preventive Services Task Force sugeriu que o tratamento do hipotiroidismo subclínico em doentes com antecedentes de hipertiroidismo de Graves ou TSH >10 poderia reduzir os sintomas, mas a maioria dos ensaios não mostrou qualquer melhoria nos níveis de lípidos. Em 2004, a Endocrine Clinic Association declarou que o tratamento do hipotiroidismo subclínico poderia prevenir o hipotiroidismo, mas não havia provas definitivas para apoiar o benefício do tratamento precoce, nem ensaios definitivos para mostrar que o tratamento melhorava a sobrevivência, mas que o tratamento poderia melhorar os níveis de lípidos. O National Treatment Guidelines Clearinghouse também sugeriu que uma TSH de 4,5-10 não requer tratamento e que o acompanhamento da TSH a cada 6 C e 12 meses é suficiente e que o tratamento pode impedir a progressão dos sinais e sintomas. 2005 Uma declaração conjunta da American Endocrine Society e da American Thyroid Association apelou ao rastreio de rotina da TSH na população em geral e nas mulheres grávidas ou que planeiam uma gravidez; no hipotiroidismo subclínico, TPOAb é um teste valioso no hipotiroidismo subclínico. Os doentes com hipotiroidismo subclínico com uma TSH de 5-10 mIU/L também devem ser tratados; provas insuficientes do benefício do tratamento não é o mesmo que nenhum benefício; há menos provas para apoiar o tratamento, mas ainda menos provas de que o tratamento é arriscado. Em conclusão, o tratamento deve ser defendido para pacientes mais jovens, TPOAb positivo, colesterol elevado, bócio, sintomático, infértil, grávidas com hipotiroidismo subclínico. Como é tratado? （We acreditam que há 2 princípios que devem ser seguidos. Uma delas é que o tratamento precisa de ser estratificado de acordo com a idade e condição. A segunda é que as características clínicas do indivíduo devem ser tidas em conta, e não apenas os resultados anormais da TSH. (Tratamento individualizado) Para a população jovem em geral, e para os doentes hipotiróides subclínicos com anti-TPOAb (+) em particular, a nossa resposta é tratar e reduzir a TSH para menos de 2,5. Pessoas com valores normais elevados (TSH 2,5-5 mIU/L) são mais susceptíveis de desenvolver hipotiroidismo mais tarde. 2. não existe consenso sobre o tratamento ou não tratamento e objectivos de tratamento para doentes hipotiróides idosos e/ou subclínicos com doença cardíaca. é relativamente claro que o tratamento não é defendido para doentes hipotiróides subclínicos com mais de 85 anos de idade. Estudos sugerem que a distribuição dos níveis séricos de TSH tende a aumentar com a idade, levando a uma sobrestimação da incidência de hipotiroidismo subclínico nas pessoas idosas. Na ausência de anticorpos antitiróides, o hipotiroidismo não pode ser diagnosticado em pessoas com mais de 70 anos de idade, mesmo que o TSH seja superior a 6,0 mIU/L ou mesmo 7,0 mIU/L. Acreditamos que a terapia de reposição hormonal da tiróide neste grupo de pacientes irá, em vez disso, causar uma carga cardíaca que pode ter efeitos secundários. As directrizes chinesas para o diagnóstico e gestão da doença da tiróide fixam o objectivo de tratamento para o hipotiroidismo subclínico em idosos num TSH de 0,5-3,0 mIU/L, que é um pouco mais elevado do que na população geral mais jovem. Acreditamos que o objectivo de tratamento para os idosos e doentes cardíacos é fixado no limite superior da gama normal de TSH. Ao mesmo tempo, é importante ter em conta a individualização e não agravar a carga cardíaca dos doentes idosos, tentando baixar a TSH. 3. para pacientes pediátricos, o ponto de vista do tratamento é novamente diferente. O TSH é geralmente elevado em crianças e adolescentes normais e tende a diminuir com a idade. O limite superior normal de TSH no sangue do cordão umbilical neonatal é de 15-20 mIU/L. Um estudo do Professor Teng Weiping da Universidade de Medicina Chinesa revelou também que os níveis de TSH eram significativamente mais elevados no grupo etário dos 12-19 anos do que noutros grupos etários, sem diferença significativa nos níveis de TSH entre os grupos etários acima dos 20 anos, o que tem sido relatado de forma semelhante em muita literatura estrangeira. Tradicionalmente pensava-se que os pacientes mais jovens se encontravam numa fase de crescimento e deveríamos dar-lhes uma terapia de substituição para evitar que o crescimento fosse afectado, mas recentemente foi relatado que a terapia de substituição hormonal em crianças com hipotiroidismo subclínico não tem um efeito de promoção do crescimento, embora este resultado precise de mais confirmação. Em vários ensaios estrangeiros, acompanharam pacientes com menos de 20 anos de idade com hipotiroidismo subclínico, a maioria dos quais conseguiu regressar espontaneamente ao normal sem qualquer tratamento, alguns permaneceram a níveis de hipotiroidismo subclínico, e apenas uma proporção muito pequena se tornou clinicamente hipotiroidiana. Seria altamente inadequado tratar todas as crianças com hipotiroidismo subclínico para um número muito pequeno. Outros peritos sugerem que os doentes com hipotiroidismo subclínico com TSH superior a 20 mIU/L ou com sintomas clínicos para os quais a terapia de substituição é eficaz podem ser tratados. Sugerimos que as crianças com hipotiroidismo subclínico com TSH inferior a 10 mIU/L possam ser acompanhadas e observadas. 4. Para as pacientes grávidas, a secreção de HCG aumenta significativamente no início da gravidez, pelo que o nível de TSH diminui no início da gravidez e atinge o seu valor mais baixo por volta das 10-12 semanas de gestação, com um decréscimo de 30%-50% do valor do canal e uma TSH mediana de cerca de 0,8. O nível de TSH aumenta gradualmente, atingindo um limite elevado cerca de 33 semanas de gestação, e aumenta antes do parto. Devido a esta característica da TSH na gravidez, acreditamos que a gama TSH da população em geral não deve ser utilizada para medir os níveis de TSH na gravidez, uma vez que a utilização dos critérios gerais da população pode levar a diagnósticos errados e subdiagnósticos. Devemos ter gamas normais de TSH que se aplicam especificamente a mulheres grávidas, e as gamas de TSH devem variar entre as semanas gestacionais. Deve ser dado tratamento a mulheres grávidas com diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, e recomenda-se que seja mantido abaixo dos 2,5 mIU/L no primeiro trimestre, porque no início da gravidez, a glândula tiróide fetal ainda não está desenvolvida e todas as hormonas da tiróide necessárias para o crescimento e desenvolvimento fetal provêm da mãe. Este é um período crítico para o desenvolvimento do cérebro fetal e do sistema nervoso, pelo que é importante assegurar um fornecimento adequado de hormonas da tiróide pela mãe, caso contrário afectará o desenvolvimento intelectual do feto e diminuirá o seu QI; no segundo semestre, recomenda-se controlar o nível abaixo de 3,5, uma vez que o feto pode secretar algumas das hormonas da tiróide por si só neste momento. No entanto, é importante não exagerar a oferta, como se o TSH da mãe for demasiado baixo após o tratamento, resultando em hipertiroidismo, em vez disso irá aumentar a taxa de nascimento prematuro e de aborto. Por conseguinte, o objectivo do tratamento para pacientes grávidas é fixado em 0,5 mIU/L-2,5 mIU/L (especialmente nos primeiros 3 meses de gravidez). Opções de tratamento: O tratamento para o hipotiroidismo subclínico é o mesmo que para o hipotiroidismo. Pode ser tratado com terapia dietética (alimentos contendo iodo) e, em alguns casos de hipotiroidismo subclínico devido à deficiência de iodo, a suplementação com iodo, a matéria-prima para a produção de hormonas da tiróide. Contudo, deve ser utilizado com precaução em doentes com níveis elevados de TPOAB. A ingestão excessiva de iodo pode desencadear a tiroidite e agravar o grau de hipotiroidismo. Também pode ser utilizada terapia de substituição da hormona oral da tiróide (medicação). As hormonas da tiróide podem ser divididas em dois tipos: levothyroxina (L-T4) e comprimidos de tiroxina (uma preparação biológica, uma mistura de T3 e T4). Geralmente recomendamos a utilização de L-T4 para o tratamento de pacientes, especialmente mulheres grávidas. Como o FT3 não passa pela placenta, o feto depende do FT4 materno para todas as hormonas da tiróide de que necessita. Portanto, as mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico devem ser tratadas com levothyroxina (L-T4) em vez de comprimidos para a tiróide. Caso contrário, existe o risco de uma FT3 excessiva poder suprimir a TSH, resultando na ilusão de que a TSH é inferior a 2,5 mIU/L, enquanto o feto não tem FT4 suficiente, o que pode afectar o desenvolvimento mental do feto. Para alguns doentes com hipotiroidismo subclínico que foram tratados com doses adequadas de T4 e ainda sentem desconforto, pode ser tentada uma combinação de T3 + T4. Foi relatado na literatura que a terapia combinada T3 + T4 pode melhorar o estado de saúde e pode ter um efeito antidepressivo, embora este efeito não seja definitivo e seja necessária mais investigação. Dosagem de drogas terapêuticas: O objectivo da terapia de reposição da hormona tiroidiana é restaurar eficazmente a reserva de tiroxina (T4) nos tecidos. O princípio da sua administração consiste em obter o melhor efeito terapêutico na dose mais pequena possível. A dose recomendada é de 1-1,7 μg/kg/dia de levothyroxina e a dose inicial deve ser determinada pela idade do paciente, a presença de comorbilidades e a gravidade da doença. Os doentes jovens sem manifestações clínicas ou comorbilidades significativas podem ser iniciados na dose total de substituição. No entanto, é prudente começar com pequenas doses, especialmente em doentes idosos e com doenças cardiovasculares. A dose deve ser aumentada em 25-50 μg a cada 4-8 semanas para além de 25 μg diariamente de L-T4. Em conclusão, o tratamento do hipotiroidismo subclínico deve ser estratificado e individualizado de acordo com a idade e estado. No paciente jovem médio, o controlo TSH de 0,4-2,5 mIU/L; na elevação TSH muito antiga, é admissível uma elevação suave de TSH.