As fracturas supracondilianas do úmero são mais comuns em crianças, representando 30% a 40% das fracturas do cotovelo em crianças, sendo a idade preferida de 5 a 12 anos. A contractura isquémica é susceptível de ocorrer se não for tratada adequadamente nas fases iniciais, e deformidades como a inversão do cotovelo podem ocorrer nas fases tardias.
Etiologia e patologia
De acordo com a origem e direcção da violência, existem três tipos de fracturas: extensão, flexão e cominuição.
1. tipo de extensão
O tipo mais comum, representando mais de 90% dos casos. Quando a articulação do cotovelo está em semi-flexão ou extensão durante uma queda e a palma da mão está no chão, a violência é transmitida ao longo do antebraço até à extremidade inferior do úmero, empurrando o côndilo humeral posteriormente, enquanto a gravidade empurra a haste humeral anteriormente, resultando numa fractura supracondiliana do úmero. A linha de fractura inclina-se de anterior para baixo para posterior para cima, com a extremidade distal da fractura deslocada de posterior para cima e a extremidade proximal deslocada de anterior para baixo, o que pode danificar o nervo mediano e a artéria braquial em casos graves. De acordo com o deslocamento lateral da fractura, esta pode ser subdividida em desvios ulnar e radial. A incidência de fracturas por desvio ulnar pode atingir 74% das inversões do cotovelo.
2. tipo de flexão
Isto é menos comum, representando aproximadamente 5% dos casos. Quando o cotovelo cai em posição flexionada, a violência atinge o osso falcão ulnar de posterior inferior para anterior superior e a extremidade distal da fractura supracondiliana é deslocada para a frente, com a linha de fractura inclinada de posterior inferior para superior.
3. tipo comminuted
Visto sobretudo em adultos. A fractura é sobretudo uma fractura intercondiliana do úmero e pode ser dividida em fracturas em T e em Y ou cominutivas de acordo com a forma da linha de fractura.
Pode ser dividido em fracturas ulnar e radial de acordo com o deslocamento.
1. desvio ulnar
A violência da fractura provém do aspecto anterolateral do côndilo humeral, que é empurrado posterior e medialmente durante a fractura. O córtex medial é comprimido e colapsa até um certo ponto. O periósteo ântero-lateral está rompido e o periósteo medial está intacto. A extremidade distal da fractura é deslocada ulnarmente. A extremidade distal é, portanto, propensa a ser recolocada no lado ulnar após o reposicionamento. Mesmo que se consiga um reposicionamento anatómico, o defeito de compressão cortical medial é assim desviado para dentro. A incidência de inversão do cotovelo é maior após uma fractura do desvio ulnar.
2. desvio radial
O oposto do tipo de desvio ulnar. O córtex radial da fractura é colapsado devido à compressão. O periósteo lateral permanece contínuo. O periósteo ulnar está partido e a extremidade distal da fractura é deslocada para o lado radial. Este tipo de fractura não produz valgo grave do cotovelo, mesmo que não seja totalmente reposicionado, mas pode produzir valgo do cotovelo se for dissecado ou sobrecorrigido.
Apresentação clínica
O diagnóstico clínico é relativamente fácil e a maioria dos pacientes são crianças. Inchaço pós-traumático, dor, disfunção e deformidade estão presentes. O diagnóstico de uma fractura supracondiliana do úmero deve ser acompanhado de atenção à temperatura da mão, pulso, movimento e sensação, a fim de identificar qualquer dano vascular ou nervoso.
Diagnóstico
Um historial de trauma óbvio, dor no membro afectado e movimento limitado. As radiografias confirmarão o diagnóstico e a categoria de fractura do antebraço encurtado, antebraço normal, antebraço normal e antebraço encurtado. A fractura supracondiliana do úmero precisa de ser diferenciada da luxação do cotovelo.
Complicações e sequelas
1. lesão do nervo vascular: uma complicação grave da fractura supracondiliana do úmero é uma lesão vascular. É raro que a extremidade da fractura perfure um vaso sanguíneo, mas na maioria das vezes o fornecimento de sangue ao membro distal é prejudicado por espasmo ou compressão mecânica do vaso sanguíneo devido à irritação. Deve ser dada atenção clínica à verificação da pulsação da artéria radial no membro afectado. Uma vez que isto tenha ocorrido, pode resultar em necrose de membros.
2. contractura muscular isquémica: Quando a artéria braquial é espasmada ou comprimida, o fornecimento de sangue para o membro distal é severamente prejudicado. O músculo é edematoso devido à isquemia. Diz-se geralmente que se a isquemia durar mais de 6 a 8 horas, pode ocorrer necrose muscular. Em casos ligeiros, apenas os dedos não podem ser endireitados, em casos graves, os dedos e as articulações do pulso são flexionados e endurecidos, o conjunto de paralisia sensorial, deformação da mão em forma de garra, etc. é chamado contractura muscular isquémica, também conhecida como contractura de Volkmann.
O sintoma mais precoce do mioclonus isquémico é a dor severa, que é mais pronunciada quando os dedos são endireitados passivamente nas fases iniciais. A pulsação da artéria radial é fraca ou ausente e os dedos estão cianóticos, frios e dormentes. Uma vez identificada, a causa principal é identificada e visada para observação posterior através da exploração cirúrgica ou remoção de fixação externa. Em alguns casos, a pulsação da artéria radial desaparece, mas o dedo ainda pode ser movido e a dor não é grave, pelo que ainda pode ser reposicionada por manipulação ou tracção, e a pulsação da artéria radial pode ser restaurada à medida que o desalinhamento da fractura é revertido para correcção e a compressão dos vasos é libertada.
A contractura muscular isquémica é difícil de tratar após o seu desenvolvimento. A chave é o diagnóstico precoce e a prevenção.
3. tratamento da deformidade de inversão do cotovelo: as fracturas supracondilianas do úmero supracondilianas desviadas resultam na sua maioria em inversão do cotovelo, enquanto os tipos desviados radiais raramente resultam em inversão do cotovelo. Na gestão das fracturas supracondilianas do úmero, deve ser dada especial atenção para evitar a ocorrência de inversão do cotovelo. Uma vez que isto tenha ocorrido, é corrigido por osteotomia cirúrgica.
Tratamento
1. fractura de ramo verde ou fractura não deslocada ou ligeiramente deslocada
Se a fractura não for deslocada e o ângulo de anteversão desaparecer, não é necessário reposicionamento; se o ângulo de anteversão aumentar, é efectuado um reposicionamento suave sob anestesia do plexo braquial ou anestesia geral, e o molde do braço longo é fixado numa posição funcional durante 3 a 4 semanas.
2. fracturas deslocadas
Sob o plexo braquial ou anestesia geral, a fractura é reposicionada manualmente e o braço longo é fixado durante 4 a 6 semanas. Os principais pontos de reposicionamento manual são: tracção longitudinal para corrigir o deslocamento sobreposto, depois compressão lateral para corrigir o deslocamento lateral, e finalmente o deslocamento anterior-posterior. O deslocamento lateral radial não precisa de ser completamente corrigido, e o deslocamento lateral ulnar deve ser corrigido para evitar a inversão do cotovelo. Para fracturas por flexão, fixar a fractura numa posição de semi-extensão após o reposicionamento; para fracturas por extensão, fixar a fractura numa posição de flexão inferior a 900 após o reposicionamento, desde que a fractura seja estável e não interfira com a circulação da mão. Se a posição de flexão afectar a circulação e a fractura for instável após um ligeiro alisamento, pode ser fixada por pinos cruzados clinicamente percutâneos sob a vista fluoroscópica da máquina de TV Х, mais fixação externa numa posição de flexão apropriada com um suporte de gesso; também pode ser tratada por tracção e fixada num gesso depois de o inchaço ter diminuído.
3. terapia de tracção
Para fracturas com mais de 24 a 48 horas, com inchaço grave dos tecidos moles e formação de bolhas, e que não podem ser reposicionadas por manipulação, ou se a fractura estiver instável após o reposicionamento.
4.Open redução
Para fracturas que não tenham sido reposicionadas por manipulação, fracturas abertas, fracturas com lesões vasculares combinadas, descontinuidade óssea, fracturas com articulações deformadas ou deformidades internas ou externas graves do cotovelo, a osteotomia pode ser realizada.
5. fractura combinada com lesão nervosa
Primeiro reiniciar a fractura e repará-la, observar durante 1 a 3 meses, se não houver recuperação, então efectuar a exploração e libertação ou reparação dos nervos.
6. contractura isquémica
A chave é o diagnóstico precoce e a prevenção. Para aqueles com os 5 sinais “P”, primeiro reposicionar a fractura e libertar os factores de compressão. Se ainda não houver melhorias, a exploração e reparação precoce dos vasos deve ser realizada e, se necessário, a compartimentação e descompressão interfasciais devem ser realizadas.