A embolia pulmonar é a complicação mais comum e perigosa da doença venosa das extremidades. A grande maioria da embolia pulmonar tem origem nas veias profundas das extremidades inferiores, e a embolia pulmonar complica cerca de metade de toda a trombose venosa profunda das extremidades inferiores. Os sintomas da embolia pulmonar são generalizados, variando desde a falta de ar transitória até à doença cardíaca pulmonar aguda e até à morte súbita. Por conseguinte, a embolia pulmonar está a receber cada vez mais atenção.
1.Etiology e patologia.
(1) Etiologia: A grande maioria das embolias pulmonares provém do sistema venoso periférico, especialmente veias dos membros inferiores, especialmente trombose venosa profunda, tromboflebite e varizes são propensas a ocorrer. As principais causas de trombose venosa profunda dos membros inferiores são estagnação do fluxo sanguíneo, hipercoagulação do sangue e danos das células endoteliais vasculares. Os factores causais comuns são.
①Long repouso a termo e inactividade dos membros inferiores: 7 dias de repouso contínuo no leito, a velocidade do sangue abranda até ao ponto mais baixo, e a incidência de trombose venosa profunda está relacionada com o tempo de repouso no leito.
②Cardiac e doenças pulmonares: Aqueles com doenças cardíacas e pulmonares pré-existentes são mais propensos a ter embolia pulmonar.
③Trauma e cirurgia: a ocorrência de embolia pulmonar está relacionada tanto com a lesão local como com o repouso no leito com pouco movimento.
④Tumor: pode aumentar o mecanismo de coagulação e fazer aumentar a incidência de embolia pulmonar, especialmente no pâncreas, pulmão, tracto urinário, cólon, estômago e cancro da mama.
⑤ Comprimidos de gravidez e contraceptivos: As pílulas de gravidez e contracepção podem aumentar a incidência de embolia pulmonar.
(6) Outros factores causais: tais como diabetes, obesidade, etc.
(2) Patologia.
①Hemodynamics: As alterações hemodinâmicas da embolia pulmonar são principalmente determinadas pelo número de vasos pulmonares embolizados e pelo estado da função cardiopulmonar do paciente. A pressão média da artéria pulmonar (PAPm) pode ser ligeiramente aumentada no bloqueio do leito vascular pulmonar > 25%-30%; a PAPm pode atingir 4,0kPa (30mmHg) no bloqueio do leito vascular pulmonar > 30%, e a pressão ventricular direita aumenta; a PAPm pode atingir 5,3kPa (40mmHg) no bloqueio do leito vascular pulmonar > 40%-50%, e a pressão de enchimento do ventrículo direito aumenta e o índice cardíaco diminui; o bloqueio do leito vascular pulmonar > 50%-70% pode aparecer. A hipertensão pulmonar persistente pode ocorrer em 50%-70% dos casos; morte súbita pode ocorrer em 85% dos casos com bloqueio do leito vascular pulmonar. O tromboembolismo pulmonar crónico recorrente também pode causar alargamento e falência do coração direito. As alterações hemodinâmicas estão relacionadas com fluidos corporais, para além do bloqueio mecânico da embolia.
② Sistema respiratório: Embolias pulmonares maiores podem causar broncoespasmo, diminuição da substância activa da superfície alveolar, atrofia alveolar e desequilíbrio da relação ventilação pulmonar/fluxo sanguíneo. O resultado é o aumento da resistência das vias respiratórias, redução do conteúdo de ar pulmonar, aumento da ventilação do espaço morto e shunts intrapulmonares. Os doentes desenvolvem graus variáveis de hipoxemia, hipocarbia e alcalemia.
A embolia causa ainda mais necrose do tecido pulmonar chamada enfarte pulmonar, observada sobretudo em doentes com doença cardiopulmonar pré-existente.
2.Clinical manifestações e sinais
As manifestações clínicas da embolia pulmonar são principalmente determinadas pela quantidade de bloqueio vascular pulmonar, a velocidade de ocorrência e o estado básico do coração e pulmão. Pode ser dividido, grosso modo, em quatro síndromes clínicas.
①Acute doença cardíaca pulmonar: dispneia súbita, sensação de quase morte, cianose, insuficiência cardíaca direita, hipotensão, extremidades frias, observadas em doentes com embolização súbita de mais de 2 lóbulos do pulmão;
②Pulmonary enfarte: dispneia súbita, dor torácica, hemoptise e sons de moagem pleural ou efusão pleural;
③ “Dispneia inexplicada”: a área de embolia é relativamente pequena e é o único sintoma que sugere um aumento do espaço morto;
④Chronic “Tromboembolismo pulmonar recorrente: início lento, detecção tardia, manifestando-se principalmente como hipertensão pulmonar grave e insuficiência cardíaca direita, um tipo clinicamente progressivo com mau prognóstico.
Em doentes com embolia pulmonar, tanto os sintomas como os sinais são inespecíficos e insensíveis para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo ou crónico.
(1) Sintomas comuns: dispneia, dores no peito, hemoptise, pânico, tosse, síncope, etc.
(2) Sinais comuns: manifestações gerais: hipotermia, aumento da frequência respiratória, cianose, taquicardia sinusal e raiva venosa jugular. Sistema cardiovascular: pode haver pulsações sistólicas entre a 2ª e 3ª costelas no bordo esquerdo do esterno, as vibrações fechadas da válvula pulmonar são palpáveis, o 2º som cardíaco da artéria pulmonar é hiperactivo, ouvem-se sons de jacto ou sopros de jacto sistólico, também podem estar presentes sopros regurgitantes diastólicos; sopros regurgitantes sistólicos podem ser ouvidos na região tricúspide; sons do 3º e 4º coração direito; sons de grelha pericárdica e hepatomegalia e inchaço. Sistema respiratório: a traqueia é desviada para o lado afectado, o diafragma é elevado no lado afectado, e o laço seco e húmido pode ser ouvido no pulmão doente.
3.Auxiliary exame.
As análises de rotina ao sangue mostraram um aumento da contagem de glóbulos brancos; aumento da sedimentação; bilirrubina sérica elevada, transaminase normal ou ligeiramente elevada de glutamato, e desidrogenase láctica elevada. A análise dos gases no sangue arterial mostrou hipoxemia, hipocarbia, e aumento da diferença de pressão parcial do oxigénio no sangue. O electrocardiograma mostrou alterações anormais que apareceram várias horas após o início e desapareceram em poucas semanas. As alterações comuns incluíram desvio para a direita do eixo eléctrico QRS, inversão da onda T ou depressão do segmento ST no tórax anterior direito e cabos II, III, e aVF, e as alterações mais significativas do electrocardiograma foram do tipo SⅠQⅢTⅢ, e também o bloqueio transitório incompleto ou completo do ramo direito. A radiografia do tórax mostra infiltrados ou infartos pulmonares, distribuição desigual do sangue pulmonar, aumento parcial ou parcial de um campo pulmonar, volume pulmonar reduzido do lado afectado, elevação do diafragma, alargamento do mediastino superior, protrusão do segmento da artéria pulmonar, alargamento do diâmetro transversal da artéria pulmonar inferior direita, e alargamento do átrio direito. Radionuclídeo pulmonar: Este é um teste seguro e simples. Tanto a ventilação pulmonar como os exames de perfusão são normalmente necessários para melhorar a precisão do diagnóstico. Um exame de ventilação normal da perfusão pulmonar deficiente é altamente sugestivo de embolia pulmonar. A arteriografia pulmonar é o único método fiável para o diagnóstico pré-natal de embolia pulmonar, mas tem certos riscos.
4.Treatment
Embora parte do trombo da embolia pulmonar, ou mesmo todo o trombo do corpo, possa dissolver-se e desaparecer por si só, uma vez diagnosticado, o tratamento deve ser activamente realizado. O objectivo do tratamento da embolia pulmonar é permitir aos doentes passar o período crítico, aliviar a embolia e prevenir a recorrência; manter e restaurar tanto quanto possível um volume suficiente de sangue circulante e o fornecimento de oxigénio aos tecidos. O tratamento médico ocidental específico é o seguinte.
(1) Tratamento da embolia pulmonar aguda.
①Emergency medidas: Os doentes devem ser admitidos na UCI, e a pressão arterial, frequência cardíaca, respiração, ECG, pressão venosa central e análise dos gases do sangue arterial devem ser continuamente monitorizados. Tratamento geral: Manter o doente calmo, quente e oxigenado; para sedação, morfina, dulcolax ou codeína pode ser administrada, se necessário. Para prevenir infecções intrapulmonares, podem ser aplicados antibióticos.
②To aliviar o vasoespasmo pulmonar e o espasmo da artéria coronária causados por hipertonia vagal: atropina intravenosa 0,5-1,0mg, se não for aliviada, pode ser repetida a cada 1-4 horas, ou bases subcutâneas, intramusculares ou intravenosas de papoilas 30mg.
③Treatment de insuficiência cardíaca direita aguda: preparações rápidas de digitalis (por exemplo, cetirana) podem ser utilizadas com precaução, se necessário, e restrição e diurese de sal. Quando o índice cardíaco for inferior a 2L/min/m2, administrar 1-2mg de isoprenalina dissolvida em 5% de solução de glucose 500mL para uma infusão intravenosa lenta.
④Anti-choque, manter a função da circulação corporal e pulmonar: em primeiro lugar, reabastecer os fluidos, se não forem eficazes, pode ser administrado dopamina intravenosa, alamina ou isoproterenol.
⑤Improve função respiratória: se complicada por broncoespasmo, aplicar aminofilina, gastrina, etc.
(2) Terapia trombolítica: A terapia trombolítica é um medicamento que transforma o zymogen fibrinolítico em enzima fibrinolítica, cliva uma única cadeia de argina-valina para conseguir a dissolução da fibrina no lúmen dos vasos sanguíneos, encolhe ou elimina trombos, e restabelece a circulação sanguínea para os vasos embolizados. É geralmente utilizada para trombose fresca ou tromboembolismo pulmonar no prazo de 5 dias. As indicações são: grande embolia pulmonar; embolia pulmonar com choque; falência circulatória causada por embolia pulmonar subgrande de doença cardiopulmonar pré-existente. Contra-indicado naqueles com tendência a sangrar ou a sangrar. Os fármacos mais utilizados e as suas doses de referência são: primeira dose de uroquinase de 4400 U/kg (ou 150.000-250.000 U) administrada por via intravenosa durante 10 minutos, seguida de 4400 U/kg/h durante 12-24 horas; primeira dose de estreptoquinase de 250.000 U administrada por via intravenosa durante 30 minutos, seguida de 100.000 U/h durante 24-72 horas; também activador da lisozima de fibrina tipo tecido (t-PA). O principal efeito secundário da terapia trombolítica é a hemorragia, com uma incidência de 5-7%. A hemorragia fatal é de cerca de 1%.
(3) Terapia anticoagulante: os fármacos normalmente utilizados e as suas doses de referência são
① Heparina: utilizada para embolia pulmonar aguda, os métodos específicos de administração são
a, método de gotejamento intravenoso contínuo, a quantidade de carga de 2000-3000u/h, seguido de 1000-1200u/h, ou 25u/kg/h para manter;
b, método de injecção intravenosa intermitente, 5000u/h, uma vez cada 6-8 horas, a dose é reduzida para metade após 24 horas;
c, método de injecção intravenosa intermitente e subcutânea, 5000u injecção intravenosa, enquanto que 10000u injecção subcutânea, e depois a cada 8-12 horas injecção subcutânea. O tempo de tromboplastina parcial deve ser mantido a 1,5-2 vezes o valor de controlo durante o tratamento. O fármaco é geralmente administrado durante 7-10 dias.
② Anticoagulante oral; iniciado após 48 horas de tratamento com heparina, o fármaco normalmente utilizado é Warfarin, a primeira dose é de cerca de 4mg para adultos, depois disso a dose é ajustada com referência ao tempo e actividade da protrombina, a actividade da protrombina é mantida entre 20-30%, o tempo de coagulação é de 1,5-2 vezes o valor normal. A duração do tratamento é de 3-6 meses. A hemorragia é o principal efeito secundário, causando a morte em cerca de 1% dos casos. Por conseguinte, é contra-indicado ou utilizado com precaução em pessoas com tendência a sangrar.
(4) Tratamento cirúrgico.
①Pulmonary trombectomia arterial: para embolia de grandes vasos com choque;
②Inferior bloco de veia cava: utilizado para prevenir a recorrência da embolia pulmonar, que é menos utilizada actualmente. As indicações para cirurgia são: contra-indicação a anticoagulantes; recorrência durante terapia anticoagulante adequada; tromboflebite infecciosa; embolia pulmonar recorrente; bloqueio vascular pulmonar de secção transversal superior a 50%; hipertensão pulmonar combinada ou doença cardíaca pulmonar crónica; pacientes com trombectomia da artéria pulmonar. A taxa de mortalidade operatória é de cerca de 5%, e a taxa de incapacidade é de 10%-15%.
(iii) Implantação de filtro através de cateter cardíaco;
④Transcatheter trombectomia da artéria pulmonar: para embolia pulmonar grande fresca dentro de 2 semanas.
5. Identificação e tratamento.
A embolia pulmonar é uma doença aguda de lesão interna na medicina tradicional chinesa, que se inicia sobretudo após um longo período de doença, com disfunção do Qi e do sangue nos órgãos internos e cirurgia ou trauma, resultando em acumulação interna de catarro e humidade, rebelião ascendente do qi pulmonar, asma e tosse, e devido a fraqueza do qi pulmonar e fraqueza do fluxo sanguíneo, resultando em estagnação das veias cardíacas, tensão torácica, falta de ar, palpitação, lábios azuis e extremidades frias.
Estagnação Qi e estase sanguínea, paralisia torácica e dor cardíaca (equivalente a embolia pulmonar crónica): este tipo pertence à evidência de estagnação Qi e estase sanguínea após um longo período de doença, e ao desequilíbrio dos órgãos internos, com pânico e falta de ar, tensão torácica e dor torácica, irritabilidade, por vezes vendo o pulso atado e língua escura; recomenda-se o tratamento para beneficiar o Qi, activar o sangue e dispersar a estase sanguínea, e promover o pulmão através de Yang.
Deficiência do baço, obstrução da mucosa e perda de circulação e descida do pulmão: doença prolongada fere o baço, o baço perde a sua saúde, a mucosa fica húmida obstrui o pulmão, e o pulmão perde a circulação e descida. O tratamento é para fortalecer o baço, secar a humidade e resolver a catarro, promover o pulmão para baixar a rebelião e parar a tosse, e reparar a asma.
Deficiência de Qi e Yin tipo de calor interno: deficiência de Qi e Yin, dor no peito, pânico e falta de ar, suor e fraqueza, secura dos cinco corações, boca seca e outro calor interno de deficiência de Yin, pulso fino ou afundamento e fraqueza, língua vermelha, pouco líquido, pouca cobertura. O tratamento deve ser para beneficiar qi e nutrir yin, calor claro e sangue frio, com as seguintes prescrições: ginseng principesco, atractylodes fritos, astragalus, salva do norte, lírio do vale, terra crua, scutellaria, gardénia, casca de amora, casca moída, etc.; hemoptise mais cynthia, carvão de olmo moído, jacinto.
Yang Qi quer escapar, inversão de Qi e síncope fria (equivalente a embolia pulmonar aguda): rosto pálido, extremidades frias, palpitações, sudorese, falta de ar, lentidão, pouca urinação, agitação, lábios e dedos azuis, falta de ar, pulso fraco, língua pálida com pouca cobertura. Recomenda-se o tratamento para aquecer a menstruação e dispersar o frio, devolver Yang para salvar a rebelião, tonificar o Qi e repor o sangue, com as seguintes prescrições: ginseng princely, fatias maduras de Phellodendron, gengibre seco, alcaçuz assado, astragalus e casca de arroz.