O momento do encerramento da ferida em fracturas abertas há muito que é uma área de ambiguidade na gestão de fracturas abertas. Embora a luta por uma janela de cura de uma fase seja um princípio importante nas fracturas abertas, há várias situações que não permitem cumprir este requisito, e forçar o encerramento precoce de feridas mais fortemente contaminadas pode ser contraproducente. A maioria dos clínicos defende o uso de uma fase de encerramento das fracturas abertas de tipo I e de tipo II, também conhecido como o princípio de tratamento aberto a fechado. O encerramento precoce da ferida pode prevenir eficazmente a infecção. No entanto, as fracturas abertas de tipo II e tipo III têm feridas grandes e muito contaminadas com necrose precoce de tecido mole mal definida, e é muitas vezes difícil remover completamente todo o tecido necrótico num único desbridamento. Christopher et al. utilizaram o encerramento primário retardado num programa de tratamento de fracturas aberto em 422 pacientes. A ideia principal era que, após a apresentação, os pacientes com fracturas fossem rotineiramente irrigados, desbridados, estabilizados com fixação externa, e tratados de rotina para fracturas abertas, sem tratamento cirúrgico, mas sim culturas microbiológicas repetidas e irrigação da ferida, juntamente com antibióticos. Até que amostras microbiológicas fiáveis estejam disponíveis, o paciente é então tratado cirurgicamente e são alcançados resultados satisfatórios. A cobertura de feridas abertas é também uma área de actual preocupação internacional. As superfícies ósseas expostas e os tendões podem ser cobertos com tecidos próximos (por exemplo, fáscia, carne óssea, etc.). A ferida é enxaguada com peróxido de hidrogénio e soro fisiológico, e é colhida uma amostra para cultura bacteriana e teste de sensibilidade aos medicamentos como base para o ajuste antibiótico. A ferida é vestida com gaze de vaselina e um penso de algodão. A ferida é mudada uma ou duas vezes por dia após a operação, dependendo da exsudação. No pós-operatório, os antibióticos são administrados para combater activamente a infecção e melhorar a nutrição para promover a cura de feridas. No entanto, o encerramento atrasado da ferida aumenta a possibilidade de inoculação bacteriana da ferida, a possibilidade de recontaminação da ferida por pó e microorganismos transportados pelo ar devido a procedimentos assépticos durante as trocas de curativos e o efeito de sifão dos curativos embebidos em secreções. Nos primeiros tempos, o tratamento da infecção por fractura aberta consistia em antibióticos, desbridamento, fixação, e cobertura de tecido mole. O sistema de Fecho Assistido por Vácuo (VAC) é uma nova técnica de tratamento de feridas em que um tubo de drenagem ligado a uma bomba de vácuo especial é colocado na superfície da ferida e envolto em gaze ou esponja de poliuretano, seguido por uma película transparente para fechar a superfície da ferida, e um ambiente de pressão negativa é criado pela bomba de pressão negativa para tratar a ferida. A técnica foi investigada durante a guerra do Iraque; 20.000 soldados foram feridos e esta técnica foi utilizada. A maioria destes soldados tinha defeitos nos tecidos moles ou fracturas abertas como resultado dos seus ferimentos de guerra. Actualmente, esta técnica é teoricamente a melhor opção, tendo sido desenvolvidas várias bio-aplicações. Embora haja poucos dados que reflictam totalmente a lógica e os inconvenientes desta abordagem, Stannard randomizou 62 pacientes com fracturas abertas graves para tratamento de aspiração por pressão negativa utilizando pensos salinos estéreis. Como resultado, 5,4% dos doentes desenvolveram infecções de feridas, um resultado estatisticamente significativo em comparação com o grupo de controlo cuja prevalência foi de 28%. Então, a utilização de um sistema de terapia de fecho assistido por vácuo é mais eficaz para atrasar o fecho de feridas do que a cobertura de tecidos moles? Um estudo de Timothy Bhattacharyya et al. O material utilizado era uma esponja não aderente, e foram tratados 38 pacientes. A conclusão foi que no prazo de sete dias, a taxa de infecção foi de 12,5%. Contudo, uma vez transcorridos sete dias, a taxa de infecção aumentou em 57%. Por conseguinte, os estudos clínicos actuais mostram que a utilização da sucção por pressão negativa não atrasa o fecho da ferida a longo prazo. Contudo, a tecnologia Vac tem os seus próprios inconvenientes, pois é demasiado cara e requer um fabricante tecnicamente competente para a produzir, bem como um sistema de sucção que tem de ser constantemente alimentado durante o seu funcionamento. Além disso, a vaga requer uma equipa de enfermagem bem treinada para que funcione. De particular importância é o facto de este método ter sido reportado como causador de MRSA, o que é actualmente um grave problema para os VACs. Antibiotic Bead Pouch é outro método. A Bolsa de Contas de Antibióticos foi introduzida e utilizada pela primeira vez na prática clínica por Henry et al. Isto foi clinicamente estudado por académicos que tomaram o método de fazer uma bolsa de esferas de cimento com 2 g de vancomicina e 1 g de tobramicina em cada tira. As contas são de tamanho semelhante ao das ervilhas. Uma vez formadas as contas, estas são colocadas no interior da ferida contaminada (após desbridamento e irrigação). e coberto com gaze. Desta forma, a medicação é lentamente libertada na ferida. O membro ferido deve também ser imobilizado para permitir que o tecido mole repare e reduza o edema. As contas de cimento são simples de fazer e podem efectivamente atrasar o fecho da ferida em 3-5 dias. Também é relativamente barato, não requerendo aspiração de feridas, nenhum mecanismo extensivo de cuidados humanos, nenhuma manutenção extensiva do dispositivo, nenhum consumo de equipamento e uma fracção do custo do VCD. Este método de baixo custo e rápido é propício a aplicações em grande escala, como o exército americano no campo de batalha do Afeganistão, onde tem sido experimentado em pequena escala com bons resultados. Ao mesmo tempo, os grupos economicamente mais desfavorecidos podem ser atendidos. Também pode ser eficaz na redução da quantidade de antibióticos utilizados. Gustilo II feridas pesadas e III feridas fechadas prematuras, embora protegendo um pouco a ferida da recontaminação durante o tratamento, isolam também completamente a informação dentro da ferida do médico. Neste momento, o médico não tem informações precisas sobre o que se está a passar na ferida. Neste caso, embora seja possível analisar a ferida com base na drenagem, esta análise não é intuitiva. Não é possível obter informações mais profundas e precisas sobre a infecção, por exemplo, se os microrganismos cultivados são provenientes de contaminação externa ou transmissão interna de sangue; a profundidade e extensão da contaminação dentro da ferida neste momento; e a presença de espaço morto de tecido mole, de modo que a drenagem pode não dar uma imagem completa dos focos de infecção. No passado, a maioria da gestão clínica era aplicar doses elevadas de antibióticos para evitar infecções. Esta abordagem era muito eficaz na redução da taxa de infecção, mas com ela surgiu o problema do mau uso de antibióticos. As feridas de explosão permitem obter informações sobre a infecção de feridas a todo o momento, visando a medicação e reduzindo os efeitos secundários dos medicamentos. Mas deve haver um pré-requisito de que o processo de lavagem da ferida e a recolha conjunta de espécimes durante o período aberto deve ser científico, a fim de evitar a ocorrência de reinfecção da ferida, uma condição que não parece difícil de alcançar nas condições médicas actuais. Por conseguinte, o autor acredita que a abordagem de encerramento atrasado acima mencionada é científica e viável. O tratamento de fracturas abertas, desde a manipulação do paciente, desbridamento, escolha da fixação da fractura, problemas no processo de encerramento da ferida, bem como a aplicação de antibióticos após a lesão e cuidados pós-operatórios, é um desafio mesmo para o cirurgião ortopédico mais experiente. A discussão de várias opções de tratamento não deve basear-se em literatura autorizada. Pelo contrário, deve ser frequentemente resumida e partilhada, a fim de racionalizar ainda mais os protocolos cirúrgicos. Em particular, deve ser prestada atenção ao desenvolvimento e aplicação de novos materiais, tais como os curativos escolhidos para o encerramento de feridas. Acredita-se que com o desenvolvimento da tecnologia e a melhoria das competências médicas, as taxas de mortalidade e incapacidade de fracturas abertas serão grandemente reduzidas.