A espondilite anquilosante (AS) é uma doença inflamatória sistémica caracterizada pelo envolvimento da coluna vertebral e das articulações sacroilíacas. Apresenta-se, na sua maioria, clinicamente com dores inflamatórias lombares baixas, rigidez e restrição de movimentos, mas alguns doentes podem ter artrite periférica, tendinopatia, oftalmopatia e outras manifestações extra-articulares. Embora os factores causais do AS ainda não sejam totalmente compreendidos e ainda haja muita confusão no diagnóstico clínico e na gestão, novas estratégias para o seu tratamento têm sido alcançadas nos últimos anos. O estado actual do tratamento AS é revisto abaixo. Os anti-inflamatórios não esteróides são um dos principais medicamentos sintomáticos tradicionalmente utilizados no tratamento do AS, que podem inibir o processo inflamatório e reduzir a dor articular, o inchaço e a rigidez matinal. As drogas mais usadas incluem a indometacina e o diclofenaco. Está clinicamente provado que os AINE desempenham um papel importante no tratamento e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, aliviando os seus sintomas clínicos. COX 2 é uma enzima induzível, pelo que os inibidores selectivos de COX 2 não só são eficazes como agentes anti-inflamatórios e analgésicos, como também têm menos efeitos adversos. Os inibidores de COX 2 podem causar efeitos adversos cardiovasculares, renais e alérgicos e devem ser tidos em conta na sua utilização. Actualmente, a base do tratamento para pacientes com AINS é a utilização de AINS para alívio sintomático, mas para pacientes que são difíceis de controlar com AINS, os medicamentos de segunda linha como o DMARD podem ser utilizados para alívio e melhoramento. Sulfassalazina (SSZ) SSZ é a droga mais estudada na classe DMARD para AS. SSZ inibe a motilidade leucocitária, reduz a actividade da enzima proteolítica, e inibe um número de citocinas como a interleucina (IL) 6, IL 1α, IL 1β, e o factor de necrose tumoral (TNF). A SSZ pode reduzir o ESR e a rigidez matinal, mas não há provas claras de melhoria da função, dor, ou flexibilidade do movimento espinal, e os pacientes com níveis elevados de ESR e artrite periférica no início do AS podem beneficiar do tratamento com SSZ. Os principais efeitos adversos destes medicamentos são gastrointestinais e neurológicos, tais como náuseas, vómitos e dores de cabeça, bem como erupções cutâneas e supressão de medula óssea. Por conseguinte, é importante individualizar a dose de SSZ, uma vez que os efeitos adversos aumentam com a dose. Metotrexato (MTX) MTX é um antagonista do ácido fólico com uma grande afinidade pela dihidrofolato redutase e liga-se a ela competitivamente, bloqueando a actividade da enzima, impedindo a conversão do ácido fólico em tetrahidrofolato fisiologicamente activo e actuando como coenzima, impedindo a conversão da desoxiridina em desoxinucleótido e bloqueando a síntese do ADN. O MTX também bloqueia a biossíntese de nucleotídeos puros, interferindo assim com a síntese de ARN e proteínas. O MTX foi considerado eficaz e seguro para pacientes com SA, mas a durabilidade dos seus efeitos e a segurança da sua utilização a longo prazo precisam de ser avaliadas em estudos a longo prazo. Como o MTX é um medicamento citotóxico, os efeitos adversos comuns incluem: náuseas, dispepsia, alopecia, supressão da medula óssea, e efeitos adversos graves, tais como lesões hepáticas e pulmonares. Por conseguinte, é importante pesar os prós e contras da droga, prestar atenção aos seus efeitos tóxicos e controlar a função hepática. Se os medicamentos acima mencionados não forem eficazes, outros medicamentos DMARD, como o Erofloxacina e a Ciclosporina, podem ser utilizados conforme apropriado. Agentes biológicos À medida que a investigação sobre SA progride, novos agentes biológicos para o tratamento de SA têm sido desenvolvidos nos últimos anos para aliviar e melhorar a doença, e a investigação sobre os mesmos tornou-se um tema de estudo muito debatido. Nos últimos anos, a terapia alfa anti-TNF tem sido experimentada para o tratamento do AS no país e no estrangeiro, e tem alcançado bons resultados. Os principais agentes biológicos actualmente utilizados no tratamento clínico do AS incluem a proteína de fusão do receptor TNF α solúvel (Etanercept) e o anticorpo monoclonal anti-TNF α (uma proteína de fusão dimérica totalmente humanizada formada pela fusão do segmento extracelular do receptor TNF α p75 com o segmento IgG1Fc humano, que se liga com grande afinidade ao TNF α, resultando na perda da actividade biológica do TNF α. Etanercept foi aprovado para o tratamento da artrite reumatóide, AS, artrite reumatóide juvenil poliarticular e artrite psoriásica. etanercept foi também extensivamente investigado para o tratamento da AS. No estudo de Gorman et al, 40 pacientes foram tratados com 25 mg de Etanercept (25 mg duas vezes/semana) ou placebo em dois grupos: (i) os pacientes que entraram no estudo continuaram com DMARD (40%) e hormonas (25%); e (ii) foram utilizados diferentes parâmetros de avaliação da eficácia. Após 6 meses de tratamento, os principais parâmetros de avaliação da eficácia, tais como rigidez matinal e dores nocturnas na coluna vertebral melhoraram significativamente no grupo de tratamento, enquanto que não houve alteração no grupo placebo. Num estudo de 20 pacientes com AS, In man et al. mostraram uma melhoria significativa dos sinais e sintomas em pacientes adultos com AS precoce após pelo menos 24 semanas de Etaner cept. Maksymowych sugere que Etanercept pode modificar a destruição da cartilagem até certo ponto e melhorar os sintomas clínicos do AS, mas isto precisa de ser verificado em estudos maiores e mais aprofundados. Os principais efeitos adversos associados ao Etanercept incluem reacções de infusão, metaplasia retardada, maior probabilidade de infecção, exacerbação da insuficiência cardíaca, e um possível aumento da incidência de síndrome do tipo lúpus e malignidades do sistema linfático e da medula óssea. Infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF alfa na cadeia isotipo IgG1K humano/mouse, consistindo de uma região constante humana e uma região variável murina que se liga especificamente ao TNF alfa humano sem inibir a actividade beta de TNF. É também eficaz em artrite reactiva, espondiloartropatias não classificadas, doença de Still adulto e doença nodular. Estudos abertos do Infliximab para o tratamento do AS ou SpA foram realizados na Bélgica, Canadá, França e Espanha, com uma resposta de tratamento semelhante de 80% em todos os doentes. Schatteman et al. investigaram por injecção intra-articular de AINE, SSZ e injecções intra-articulares de hormonas na cavidade articular em três doentes que preenchiam os critérios de diagnóstico do AS em Nova Iorque e que ainda tinham artrite recorrente do joelho Os resultados mostraram alterações clínicas e biológicas significativas e melhoria da ressonância magnética. Os autores concluíram que o infliximab intra-articular é uma alternativa segura e eficaz à via não intestinal em pacientes com AS monoartrítico refractário, com base na eficácia do infliximab intra-articular em pacientes com manifestações artríticas incontroláveis de AS. O infliximab tem uma elevada relação custo-eficácia no tratamento de pacientes com AS activo. Embora a eficácia do Infliximab no tratamento do AS esteja bem estabelecida, a durabilidade da sua eficácia e a recorrência da recaída após a descontinuação do fármaco precisam de ser mais investigadas e abordadas. Como os produtos biológicos são caros, as indicações devem ser rigorosamente controladas, acompanhadas de perto e a escolha do medicamento deve ser baseada na situação financeira do paciente. Outros tratamentos A talidomida inibe a produção de alfa TNF e IL 12 por monócitos e também estimula sinergicamente os linfócitos T humanos e as respostas das células T auxiliares, bem como inibe a angiogénese e a actividade da molécula de adesão. A observação clínica mostra que a talidomida pode reduzir o nível sérico de TNF α dos doentes de lepra em 50% a 80%. A talidomida é uma droga promissora para o AS refratário, e o seu mecanismo de acção biológico está relacionado com a inibição da expressão do gene TNF α. A talidomida é um agente terapêutico potencial para o AS refractário, mas a sua utilização na gravidez e potencialmente grávidas está contra-indicada devido aos seus efeitos no desenvolvimento fetal. A neuropatia periférica pode ocorrer em alguns casos. Outros efeitos adversos incluem sonolência matinal, boca seca e obstipação. O pamidronato é uma droga difosfonato que demonstrou inibir a reabsorção óssea. Estudos recentes descobriram que inibe os efeitos antigénicos dos monócitos ao suprimir a produção de IL 1β, o crescimento de macrófagos, a migração, a diferenciação e a viabilidade. O pamidronato inibe a produção de TNF α, IL 1β, IL 6 e outras citocinas inflamatórias por linhas de macrófagos cultivados in vitro. A Akerkar também analisou vários estudos sobre o pamidronato no tratamento do AS e concluiu que o pamidronato é uma opção de tratamento promissora para o AS, particularmente em doentes com AS precoce de curta duração. Os principais efeitos secundários são uma ligeira artralgia e mialgia e febre após administração intravenosa.