A espondilite anquilosante (AS) é uma doença inflamatória reumática crónica que afecta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. A qualidade de vida dos pacientes com SA é grandemente reduzida e o risco de incapacidade e morte é aumentado, enquanto o elevado custo do tratamento e a reduzida capacidade de trabalho dos pacientes são um enorme custo económico para a sociedade. Por conseguinte, é importante tratar o AS de forma adequada e eficaz.
Actualmente, existem dois tipos principais de tratamento para o AS: não farmacológico e farmacológico. O primeiro inclui exercícios de reabilitação, fisioterapia e cirurgia. O tratamento não cirúrgico pode melhorar os sintomas e aumentar a mobilidade vertebral, mas não retarda a progressão da doença. Os pacientes são geralmente aconselhados a iniciar exercícios de reabilitação assim que são diagnosticados, e são aconselhados a fazer exercícios que aumentem a mobilidade vertebral (por exemplo, natação, corrida, etc.). A fisioterapia pode ser utilizada em conjunto com a reabilitação para melhorar os resultados.
O tratamento com medicamentos para o AS foi sempre muito limitado. No entanto, com o advento da tecnologia biofarmacêutica, houve um enorme salto em frente na eficácia dos medicamentos para o AS. Globalmente, o objectivo do tratamento é controlar os sintomas, reduzir a resposta inflamatória, manter e restaurar ao máximo a função espinal e articular, prevenir mais danos orgânicos da doença, prevenir a incapacidade e permitir ao paciente levar uma qualidade de vida tão elevada quanto possível.
Num artigo recente no Turk J Med Sci, o estudioso turco Sari reviu o tratamento farmacológico do AS. Este artigo inclui quase todos os tratamentos farmacológicos actuais para AS e pretende ser uma referência tanto para o médico como para o paciente, a fim de desenvolver um plano de tratamento mais racional.
O diagnóstico de espondilite anquilosante deve satisfazer tanto os critérios de imagem como um dos seguintes critérios clínicos
1. critérios clínicos
(1) Dores lombares baixas e rigidez durante mais de 3 meses, agravadas pela actividade e não aliviadas pelo repouso.
(2) Restrição do movimento da coluna lombar, tanto na posição sagital como coronal.
(3) Restrição do movimento torácico em comparação com uma pessoa normal da mesma idade e sexo.
2. critérios de imagem
Artrite sacroilíaca bilateral ≥ grau 2 ou grau 3 a 4 de um lado
Nota: A espondilite anquilosante discutida neste artigo é diagnosticada usando como padrão os “Critérios Modificados de Nova Iorque para a Espondilite Anquilosante”.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
1. descrição geral do medicamento
Estes incluem medicamentos antipiréticos e anti-inflamatórios não selectivos, bem como inibidores selectivos de COX-2, e os AINEs são actualmente a primeira linha de tratamento para o AS. Os AINE demonstraram ser eficazes no AS em vários ensaios controlados aleatorizados, principalmente na redução da dor espinal, no alívio da rigidez matinal e na melhoria da função espinal, particularmente nas dores articulares periféricas, e na redução dos níveis de proteína de fase aguda.
A eficácia desta classe de medicamentos é dependente da dose. A maioria dos pacientes experimenta um alívio significativo da dor lombar e rigidez no prazo de 48 dias após a toma da dose completa, mas os sintomas reaparecem após 2 dias de descontinuação. 70% a 80% dos pacientes descobrem que estes medicamentos proporcionam um bom alívio. Contudo, apenas 15% dos pacientes com dores na coluna devido a lesões mecânicas foram considerados eficazes, o que é uma forma útil de identificar se as dores nas costas são devidas a inflamação ou a lesões mecânicas.
Além disso, os pacientes que não melhoram os seus sintomas após a utilização de AINS tendem a ter um prognóstico mais fraco. Vários estudos demonstraram que os AINE selectivos ou não selectivos são igualmente eficazes no tratamento do AS, sem diferença significativa entre os dois. A questão de como determinar a dose de AINEs é frequentemente encontrada na prática clínica, e vários estudos demonstraram que a dose de AINEs deve ser ajustada de acordo com o grau dos sintomas do paciente. A dose de AINE deve ser monitorizada durante o tratamento clínico e o momento da dosagem deve ser ajustado conforme apropriado para se obter o melhor resultado. As preparações de longa duração devem ser administradas à noite em casos de dores nocturnas graves e rigidez matinal.
As doses máximas recomendadas para cada classe de NSAID são as seguintes.
Nome do medicamento Dose máxima recomendada (mg)
Diclofenaco de sódio 150
Naproxen 1000
Aceclofenac 200
Celecoxib 400
Etodolac 600
Etoricoxib 90
Clopirofen 200
Protaxon 400
Ibuprofeno 2400
Indometacina 150
Ketoprofen 200
Meloxicam 15
Nimesulida 200
Piroxicam 20
Tenoxicam 20
Outra questão é se os AINS devem ser tomados quando sintomáticos ou se devem ser tomados regularmente durante um longo período de tempo. Os pacientes que têm tomado AINEs regularmente há mais de um ano têm experimentado um alívio sustentado da dor e melhorado o seu funcionamento. Além disso, há provas de que o uso contínuo a longo prazo de AINE pode retardar as lesões encontradas na imagiologia. Contudo, tendo em conta os efeitos secundários cardiovasculares e gastrointestinais associados aos AINEs, os autores deste artigo, tendo em conta as directrizes da FDA dos EUA e da Agência Europeia de Medicamentos, recomendam que os pacientes sejam tratados com a menor dose eficaz durante o mais curto espaço de tempo possível.
Recentemente, especialmente desde a introdução dos inibidores de TNF-α na prática clínica, alguns pacientes desenvolveram resistência aos AINEs. Em geral, a eficácia dos AINE atinge o seu máximo dentro de 1 a 2 semanas; contudo, em alguns casos, pode demorar mais tempo (cerca de 6 semanas) para encontrar a dose ideal. Alguns pacientes que não são sensíveis a certos medicamentos AINEs podem ser sensíveis a outro medicamento. Por conseguinte, é importante experimentar vários fármacos na dose máxima.
De acordo com as directrizes francesas, se um paciente não tiver contra-indicações aos AINE per se e mais de 3 medicamentos aplicados consecutivamente não forem eficazes durante 3 meses numa dose tolerável, isto indica um fracasso do tratamento com AINE. E de acordo com as directrizes do Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados (NICE) do Reino Unido, se um paciente toma mais de 2 medicamentos que não são eficazes durante 4 semanas na dose máxima, isto indica que o paciente é resistente aos AINE.
A última edição das directrizes da Sociedade Académica Internacional de Espondilite Anquilosante (ASAS) segue estes critérios, enquanto que as directrizes anteriores exigiam que os pacientes tomassem medicação contínua durante 3 meses sem sucesso. Os doentes na fase activa da doença (BASDAI ≥ 4) que não responderam aos AINE devem ser imediatamente iniciados num curso de 4 semanas de bloqueadores de TNF, seguido de opinião de peritos sobre a necessidade de mais terapia biológica.
2. efeitos secundários dos NSAID
Anteriormente, os AINE foram estudados na comunidade académica durante um período de tempo relativamente curto e em pequenos grupos para o tratamento do AS. Foi apenas após a introdução de inibidores selectivos de COX-2 que foram realizados vários estudos a longo prazo para comparar a sua eficácia com a dos medicamentos tradicionais não selectivos. Verificou-se que os efeitos secundários dos AINE no tratamento de AS eram semelhantes aos de outras doenças reumáticas, sem grandes diferenças de segurança entre as formulações de acção prolongada e de acção curta.
(1) Efeitos secundários cardiovasculares
O Rofecoxib foi o primeiro AINE a ser reportado como tendo efeitos secundários cardiovasculares. Estudos subsequentes encontraram efeitos secundários semelhantes com outros inibidores de COX-2 e AINE tradicionais não selectivos, sugerindo que os efeitos secundários cardiovasculares são comuns com os AINE.
A força dos efeitos secundários cardiovasculares é principalmente influenciada pela idade do paciente, pela história cardiovascular e pela dose de AINE. Os pacientes mais jovens raramente experimentam efeitos secundários graves do sistema cardiovascular quando tratados com AINS, porque raramente têm doenças subjacentes do sistema cardiovascular.
Além disso, não houve diferença significativa na incidência de efeitos secundários cardiovasculares, quer os AINE fossem tomados continuamente ou apenas quando sintomáticos. Embora os AINEs tenham efeitos antitrombóticos, podem causar ou exacerbar a hipertensão, o que pode exacerbar os riscos sistémicos cardiovasculares.
Com excepção do naproxen, o risco do sistema cardiovascular devido aos restantes AINE não selectivos era semelhante ao dos inibidores selectivos de COX-2 (com excepção do rofecoxib). Naproxen é o único fármaco dos AINS que se diz estar livre de efeitos secundários cardiovasculares. A razão para isto é que doses mais elevadas (550 mg duas vezes por dia) de naproxeno inibem a trombose plaquetária e reduzem a agregação plaquetária. o diclofenaco tem o maior risco sistémico cardiovascular dos AINE, seguido do ibuprofeno.
(2) Efeitos secundários gastrointestinais
A principal razão para os efeitos secundários gastrointestinais amplamente conhecidos dos AINE é que os AINE inibem a síntese da prostaglandina na mucosa gástrica. Estudos demonstraram que os doentes que tomam AINE durante longos períodos de tempo estão em risco crescente de efeitos secundários gastrointestinais. Contudo, a utilização a curto prazo de AINE não impede o risco de efeitos secundários gastrointestinais. Em comparação, os doentes que continuam a tomar AINE durante um longo período de tempo correm um risco mais elevado de efeitos secundários gastrointestinais.
O risco de sintomas gastrointestinais graves, tais como ulceração, hemorragia e perfuração era 5,4 vezes maior nos doentes que tomavam AINE e o risco de complicações era dependente da dose. Embora o risco de complicações gastrointestinais graves seja menor com inibidores selectivos de COX-2 do que com AINEs não selectivos, as duas classes de medicamentos são igualmente susceptíveis de causar dispepsia e reacções gastrointestinais leves, que são a principal causa de desconforto para a maioria dos pacientes.
Se os AINE convencionais não selectivos forem combinados com um inibidor de bomba de protões, misoprostol ou uma dose dupla de um inibidor do receptor H2, os efeitos no tracto gastrointestinal são semelhantes aos dos inibidores selectivos de COX-2. Estudos anteriores identificaram vários factores de risco que podem contribuir para graves efeitos secundários gastrointestinais ao tomar AINE, incluindo, idade igual ou superior a 60 anos, história de úlceras e suas complicações, uso concomitante de hormonas esteróides ou anticoagulantes, dose elevada de aspirina (325 mg/g), consumo de álcool, tabagismo, dose elevada ou uso concomitante de 2 AINE, e Helicobacter pylori subjacente infecção, etc.
Tradicionalmente, pensava-se que os AINS causavam úlceras no duodeno posterior; estudos mais recentes sugerem que os AINS podem contribuir para o desenvolvimento de úlceras cólicas e as suas complicações. Tem-se especulado que o uso de AINE pode contribuir para o desenvolvimento da doença inflamatória intestinal (DII). No entanto, estudos têm descoberto que o uso de inibidores selectivos de COX-2 não aumenta o risco de desenvolvimento de IBD. Os resultados de ensaios prospectivos controlados não demonstraram qualquer evidência de que a tomada de NSAID não selectivos aumenta o risco de desenvolvimento de IBD.
3. recomendações de dosagem
(1) Os AINE podem melhorar as dores na coluna vertebral, a rigidez matinal e a função espinal, e também podem melhorar as dores articulares e musculares no ponto de origem. Por conseguinte, os AINE devem ser utilizados como tratamento de primeira linha para a espondilite anquilosante. O tratamento deve ser iniciado com a dose máxima e depois ajustado de acordo com a resposta e tolerância do paciente. Os doentes assintomáticos não requerem o uso de AINE.
(2) Não há diferença na eficácia entre os AINE selectivos e não selectivos. As principais considerações ao escolher um medicamento são o risco de efeitos secundários, preço, intervalo de dosagem (quanto menor o número de doses, maior a probabilidade de complicações), resposta individual ao medicamento e interacções medicamentosas.
(3) Os pacientes com dores nocturnas e rigidez matinal podem receber preparações de acção prolongada à noite.
(4) A administração concomitante de múltiplos AINE deve ser evitada, uma vez que isto não proporciona mais alívio sintomático, mas pode exacerbar os efeitos secundários gastrointestinais do medicamento.
(5) Naproxen é recomendado para pacientes com factores de alto risco no sistema cardiovascular.
(6) Os pacientes com AS combinados com IBD podem tomar NSAID durante a fase inactiva do IBD.
Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs)
1. descrição geral das drogas
Os medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARD) são medicamentos utilizados para suprimir a inflamação sinovial e prevenir os danos orgânicos no tratamento de doenças reumáticas. No entanto, nenhum dos DMARD foi considerado como tendo um efeito “modificador da doença” na espondilite anquilosante.
Foram realizados vários estudos sobre os efeitos da salazosulfapiridina (SSZ) no tratamento do AS, e foram realizadas duas meta-análises para demonstrar os efeitos terapêuticos da SSZ no AS. A primeira meta-análise constatou que a SSZ reduziu a dor, encurtou a duração da rigidez matinal e diminuiu a sedimentação sanguínea em comparação com o grupo placebo. Outra meta-análise mostrou que a SSZ era mais eficaz nos doentes nas fases iniciais da doença quando a sua sedimentação sanguínea era elevada (indicando doença activa) e as lesões envolvidas nas articulações periféricas.
Os resultados de um ensaio randomizado controlado mostraram que os pacientes com AS tratados com SSZ desenvolveram uveíte anterior aguda em menor grau e com menor frequência. Estudos não descobriram que a SSZ seja eficaz na inflamação dos dedos (dedos dos pés) ou do ponto de paragem da inflamação.
Os estudiosos estudaram a eficácia do metotrexato (MTX) no tratamento do AS. Num estudo aberto de 17 pacientes durante um período de 3 anos, verificou-se que a dose baixa de MTX aliviava as dores nocturnas, melhorava o estado geral, e reduzia a sedimentação sanguínea e os níveis de proteína C reactiva. Além disso, as pontuações da Schober dos pacientes e a distância de flexão anterior do corpo aumentaram, enquanto a dosagem de AINE foi reduzida. Por outro lado, as imagens não revelaram qualquer agravamento das lesões da coluna vertebral e da articulação sacroilíaca durante o período de estudo.
No entanto, noutro estudo aberto, os investigadores administraram MTX subcutâneo 12,5 mg por semana durante um ano e não encontraram qualquer melhoria nos sintomas axiais dos pacientes (tais como dores na coluna vertebral, rigidez matinal e mobilidade vertebral). Contudo, a uveíte anterior não ocorreu e o número de pacientes que desenvolveram inflamação das articulações periféricas foi grandemente reduzido.
Num estudo aberto recente, 20 pacientes com AS activo receberam 20mg de MTX subcutaneamente semanalmente durante 16 semanas e os seus escores médios de BASDAI às 16 semanas permaneceram inalterados em relação ao pré-tratamento, sem qualquer melhoria nos restantes parâmetros clínicos ou níveis de PCR, e apenas foi observada uma ligeira mas não significativa redução no inchaço das articulações.
Do mesmo modo, num ensaio controlado aleatório comparando o MTX com naproxeno e outros medicamentos, os investigadores não encontraram qualquer diferença nos resultados entre os doentes com MTX e os doentes com placebo em várias áreas, incluindo a artropatia periférica, e as directrizes ASAS/EULAR declaram que não há provas de que o MTX seja eficaz no AS.
As directrizes ASAS/EULAR também declaram que não há provas de que os DMARD (incluindo SSZ e MTX) possam reduzir os sintomas mediais, mas que os SSZ podem ser usados para tratar inflamação periférica das articulações. sintomas, mas a SSZ pode ser tentada para tratar inflamação periférica das articulações.
2. recomendações de medicação
(1) Embora haja falta de provas de que a SSZ pode aliviar os sintomas do eixo médio devido ao AS, alguns médicos ainda usam SSZ para pacientes com sintomas do eixo médio apenas de acordo com a sua experiência clínica.
(2) SSZ (2-3g diários) podem ser utilizados em doentes com inflamação periférica das articulações. No entanto, este medicamento não é eficaz na inflamação dos dedos (dedos dos pés) ou inflamação de início e fim.
(3) Não há provas suficientes de que o MTX ou LEF possa aliviar os sintomas médios ou periféricos devidos ao AS.
(4) O tratamento com SSZ deve ser considerado em doentes com uveíte anterior aguda.
Corticosteróides
1. discussão geral sobre drogas
Existem poucos dados sobre a utilização de glicocorticóides para o tratamento do AS, e embora faltem resultados de ensaios controlados sobre a eficácia de pequenas doses para o tratamento do AS, alguns peritos acreditam que a aplicação sistémica de pequenas ou moderadas doses de glicocorticóides administradas não melhora os sintomas do AS.
No entanto, num pequeno ensaio recente randomizado e controlado, foram observados resultados positivos em doentes com doença activa após administração oral de doses elevadas de prednisona durante duas semanas. Neste ensaio, os pacientes que não eram sensíveis aos AINS foram agrupados separadamente. Foram administrados 20mg e 50mg de prednisona ou placebo oralmente todos os dias durante quinze dias e verificou-se que os doentes que tomavam 50mg de prednisona diariamente tinham melhores sintomas em comparação com os que tomavam placebo, enquanto que os que tomavam 20mg de prednisona diariamente não eram diferentes do grupo de placebo.
Além disso, alguns estudiosos também administraram glucocorticoides intravenosos a sujeitos e descobriram que os sintomas dos doentes melhoraram após o tratamento. No entanto, as directrizes francesas não recomendam glucocorticosteróides sistémicos para pacientes com SA, excepto em certas circunstâncias especiais (por exemplo, gravidez).
As directrizes ASAS/EULAR também desencorajam a administração sistémica de glucocorticosteróides a doentes com AS na presença de sintomas de eixo médio. Apesar da falta de dados de ensaios controlados, os glucocorticoides tópicos podem ser recomendados para pacientes com inflamação e entesite articular periférica. Um estudo aberto avaliou a eficácia das injecções de glucocorticóides na articulação sacroilíaca e encontrou uma melhoria significativa na dor articular sacroilíaca, sendo as injecções guiadas por imagem mais eficazes do que as injecções cegas.
2. recomendações de medicamentos
(1) Os glicocorticóides sistémicos devem ser evitados em doentes com SA, excepto em circunstâncias especiais (por exemplo, gravidez) em que outros tratamentos não estão disponíveis.
(2) Para doentes com dores graves na articulação sacroilíaca que não responderam ao tratamento com doses máximas de AINEs, podem ser consideradas injecções de glucocorticóides na articulação sacroilíaca sob orientação por imagem.
(3) Os pacientes com entesite intratável, inflamação das articulações periféricas ou osteoartrite da anca podem experimentar melhorias nos sintomas após injecções intra-articulares ou locais de glucocorticóides.
Inibidores de TNF
1. visão geral das drogas
A utilização de inibidores de TNF no tratamento do AS tem sido notavelmente eficaz desde a descoberta da associação entre TNF-α e o desenvolvimento do AS e representa um avanço revolucionário no tratamento farmacológico do AS. Os inibidores de TNF actualmente aprovados para o tratamento do AS são infliximab (INF), etanercept (ETA), adalimumab (ADA) e griseofulvin (GOL).
(1) Infliximab (INF)
INF é um anticorpo monoclonal somático de rato humano para TNF-α e é o primeiro agente biológico testado num ensaio controlado aleatório para o tratamento do AS. Os resultados do ensaio mostraram que o INF foi eficaz na redução dos sintomas da articulação média e periférica dos pacientes, incluindo o início e a terminite. Foi também eficaz para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, melhorar a mobilidade vertebral e reduzir os níveis de proteína C-reactiva.
INF tem um início de acção rápido e é mais eficaz após 2 semanas de tratamento. A eficácia clínica do INF tem demonstrado durar até 8 anos com resultados de seguimento a longo prazo e é segura. Também foi relatado que 90% dos pacientes que tomam INF intermitentemente recaem dentro de 36 semanas, mas depois regressam ao INF numa base regular para um controlo seguro e eficaz dos sintomas.
(2) Etanercept (ETA)
A ETA é uma proteína dimérica de fusão humana que liga dois receptores humanos p75 TNF através do segmento Fc de IgG1 e liga-se eficientemente aos receptores TNF e linfotoxina ligada -COPY9. A ETA é eficaz tanto no eixo médio como nos sintomas periféricos, proporcionando um alívio significativo da dor, retardando a progressão da doença, melhorando a função espinal e a mobilidade, reduzindo os níveis de CRP, e tratando a artrite e a artrite devido ao AS. É também eficaz no tratamento da artrite e entesite causada pelo AS e na melhoria da função pulmonar, e é mais eficaz do que o SSZ na melhoria da inflamação das articulações periféricas.
Em pacientes com AS activo, a eficácia clínica da ETA pode ser mantida em segurança durante 7 anos. Em ensaios anteriores, a ETA era administrada a uma dose de 25mg duas vezes por semana, mas a dose actualmente utilizada na prática clínica é de 50mg por semana. ensaios controlados aleatorizados demonstraram que doses elevadas (100mg por semana) ainda são seguras mas não aumentam significativamente a sua eficácia. Os pacientes tendem a recair após a interrupção do medicamento, mas a eficácia não diminui quando o medicamento é reintroduzido.
(3) Adalimumab (ADA)
O ADA é um anticorpo humano completo TNF-α. A dose recomendada é de 40mg por via subcutânea de duas em duas semanas. ensaios aleatórios controlados demonstraram que o ADA alivia significativamente os sintomas do eixo médio devido ao AS, melhora a mobilidade e função da coluna vertebral, e alivia a inflamação das articulações periféricas, entesite e uveíte anterior aguda, reduz os níveis de proteína reactiva e melhora a qualidade de vida dos pacientes.
A eficácia da ADA pode ser mantida em segurança por até 5 anos. O ADA permanece eficaz em doentes com doenças subjacentes.
Vários estudos demonstraram que tanto a INF como a ADA podem tratar a doença de Crohn moderada a grave. Além disso, INF e ADA podem proporcionar alívio sintomático em pacientes com doença ulcerativa aguda moderada a grave, quando outros medicamentos convencionais falharam. Em pacientes com DII em combinação com AS, INF reduz significativamente o número de episódios de DII e é mais eficaz do que placebo, ETA ou ADA, e a frequência de episódios de DII nestes pacientes na ETA é a mesma que no placebo.
Foram realizados vários estudos para investigar a eficácia da AAU, com uma meta-análise sugerindo que INF e ETA foram mais eficazes na prevenção da uveíte anterior aguda e outra mostrando que a ETA foi mais eficaz do que a STZ na prevenção da uveíte anterior aguda. Num estudo aberto, a ADA demonstrou reduzir a incidência da uveíte em doentes com EA na fase aguda. Outro estudo mostrou que os inibidores monoclonais de TNF eram os mais eficazes na prevenção da uveíte.
(4) Outras aplicações
Para além de melhorar os sintomas clínicos do AS, os inibidores de TNF podem também reduzir a inflamação da coluna vertebral.
Num ensaio controlado em dupla ocultação, os investigadores testaram quatro inibidores INF – INF, ETA, ADA e GOL. Os resultados mostraram uma redução na inflamação da coluna vertebral de aproximadamente 50% por RM às 12 semanas, e o efeito do tratamento foi mantido até à semana 104. No entanto, as imagens revelaram que 2 anos de tratamento com ETA, INF e ADA não atrasaram a progressão do AS. Uma pesquisa na base de dados revelou que a TNF, embora reduzindo a inflamação da coluna vertebral no AS, não previne os danos orgânicos causados pelo AS.
Devido ao preço elevado dos inibidores de TNF-α, o efeito dos inibidores de TNF-α deve ser avaliado em 6 a 12 semanas e não deve ser continuado quando se verificar que são ineficazes. De acordo com os critérios da Sociedade Francesa de Reumatologia, a terapia com inibidores de TNF é considerada ineficaz quando o BASDAI (escala de 10 pontos) do paciente melhora em mais de dois pontos. Se os critérios ASAS forem seguidos, é necessária uma alteração absoluta no BASDAI de mais de 20 (numa escala de 100 pontos).
Se um paciente interromper um inibidor de TNF-alfa a meio do curso do tratamento, resultando em efeitos secundários, pode ser utilizado outro inibidor de TNF-alfa. Alguns estudos demonstraram que os pacientes que mudaram para outro inibidor de TNF têm melhores resultados e, portanto, a mudança de drogas TNF pode ser permitida no tratamento do AS. Além disso, nenhum paciente que não possa tolerar inibidores de TNF-α foi visto até agora.
2. recomendações para o uso de drogas
(1) Os inibidores de TNF são eficazes no alívio dos sintomas do meio do eixo, inflamação das articulações periféricas e ponto de iniciação e terminação.
(2) Os pacientes na fase activa (pontuação BASDAI ≥4) são recomendados para os inibidores de TNF em comparação com os medicamentos convencionais.
(3) Os pacientes com sintomas de eixo médio que não tenham contra-indicações aos AINE devem ser tratados com uma combinação de dois AINE durante 4 semanas na dose máxima tolerada.
(4) O tratamento com SSZ pode ser experimentado em doentes com AS na presença de inflamação periférica das articulações.
(5) O estudo actual não recomenda a adição concomitante de MTX ao INF ou a outros inibidores de TNF.
(6) A eficácia de vários inibidores de TNF é essencialmente a mesma. No entanto, a escolha do medicamento deve basear-se na segurança do medicamento e nas circunstâncias individuais do doente, sendo os anticorpos monoclonais preferidos nos doentes com doenças intestinais.
(7) Após 12 semanas de uso contínuo de um inibidor de TNF falhou, outro inibidor de TNF pode ser experimentado.
(8) De acordo com os resultados da ressonância magnética, os inibidores de TNF reduzem a inflamação espinal mas não evitam danos orgânicos (pelo menos 2 anos mais tarde).