A espondilite anquilosante (AS) é uma doença inflamatória reumática crónica que afecta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. A qualidade de vida dos pacientes com SA é grandemente reduzida e o risco de incapacidade e morte é aumentado, enquanto o elevado custo do tratamento e a reduzida capacidade de trabalho dos pacientes são um enorme custo económico para a sociedade. Por conseguinte, é importante tratar o AS de forma adequada e eficaz.
Actualmente, existem dois tipos principais de tratamento para o AS: não farmacológico e farmacológico. O primeiro inclui exercícios de reabilitação, fisioterapia e cirurgia. O tratamento não cirúrgico pode melhorar os sintomas e aumentar a mobilidade vertebral, mas não retarda a progressão da doença. Os pacientes são geralmente aconselhados a iniciar exercícios de reabilitação assim que são diagnosticados, e são aconselhados a fazer exercícios que aumentem a mobilidade vertebral (por exemplo, natação, corrida, etc.). A fisioterapia pode ser utilizada em conjunto com a reabilitação para melhorar os resultados.
O tratamento com medicamentos para o AS foi sempre muito limitado. No entanto, com o advento da tecnologia biofarmacêutica, houve um enorme salto em frente na eficácia dos medicamentos para o AS. Globalmente, o objectivo do tratamento é controlar os sintomas, reduzir a resposta inflamatória, manter e restaurar ao máximo a função espinal e articular, prevenir mais danos orgânicos da doença, prevenir a incapacidade e permitir ao paciente levar uma qualidade de vida tão elevada quanto possível.
Num artigo recente no Turk J Med Sci, o estudioso turco Sari reviu o tratamento farmacológico do AS. Este artigo inclui quase todos os tratamentos farmacológicos actuais para AS e pretende ser uma referência tanto para o médico como para o paciente, a fim de desenvolver um plano de tratamento mais racional.
O diagnóstico de espondilite anquilosante deve satisfazer tanto os critérios de imagem como um dos seguintes critérios clínicos
1. critérios clínicos
(1) Dores lombares baixas e rigidez durante mais de 3 meses, agravadas pela actividade e não aliviadas pelo repouso.
(2) Restrição do movimento da coluna lombar, tanto na posição sagital como coronal.
(3) Movimento torácico restrito em comparação com uma pessoa normal da mesma idade e sexo.
2. critérios de imagem
Artrite sacroilíaca bilateral ≥ grau 2 ou uma artrite sacroilíaca grau 3 a 4
Nota: Todas as espondilites anquilosantes discutidas neste artigo são diagnosticadas usando os Critérios Modificados de Nova Iorque para a Espondilite Anquilosante.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
1. descrição geral do medicamento
Estes incluem medicamentos antipiréticos e anti-inflamatórios não selectivos, bem como inibidores selectivos de COX-2. Os AINE demonstraram ser eficazes no AS em vários ensaios controlados aleatorizados, principalmente na redução da dor espinal, no alívio da rigidez matinal e na melhoria da função espinal, particularmente nas dores articulares periféricas, e na redução dos níveis de proteína de fase aguda.
A eficácia destes medicamentos é dependente da dose. A maioria dos pacientes experimenta um alívio significativo da dor lombar e rigidez no prazo de 48 dias após a toma da dose completa, mas os sintomas reaparecem após 2 dias de descontinuação. 70% a 80% dos pacientes descobrem que estes medicamentos proporcionam um bom alívio. Contudo, apenas 15% dos pacientes com dores na coluna devido a lesões mecânicas foram considerados eficazes, o que é uma forma útil de identificar se as dores nas costas são devidas a inflamação ou a lesões mecânicas.
Além disso, os pacientes que não melhoram os seus sintomas após a utilização de AINE tendem a ter um mau prognóstico. Vários estudos demonstraram que os AINE selectivos ou não selectivos são igualmente eficazes no tratamento do AS, sem diferença significativa entre os dois. A questão de como decidir sobre a dose de AINE é frequentemente levantada clinicamente e vários estudos têm demonstrado que a dose de AINE deve ser ajustada de acordo com o grau dos sintomas do paciente. A dose de AINE deve ser monitorizada durante o tratamento clínico e o momento da dosagem deve ser ajustado conforme apropriado para se obter o melhor resultado. As preparações de longa duração devem ser administradas à noite em casos de dores nocturnas graves e rigidez matinal.
As doses máximas recomendadas para cada classe de NSAID são as seguintes.
Nome do medicamento Diclofenaco de sódio dose máxima recomendada (mg)
150
Naproxen
1000
Aceclofenac
200
Celecoxib
400
Etodolac
600
Etoricoxib
90
Clopirofen
200
Protaxon
400
Ibuprofeno 2400 indometacina 150 cetoprofeno 200 meloxicam 15 nimesulide 200 piroxicam 20 tenoxicam 20
Outra questão é se os AINS devem ser tomados quando sintomáticos ou se devem ser tomados regularmente durante um longo período de tempo. Os pacientes que têm tomado AINEs regularmente há mais de um ano têm experimentado um alívio sustentado da dor e melhorado o seu funcionamento. Além disso, há provas de que o uso contínuo a longo prazo de AINE pode retardar as lesões por imagem. No entanto, tendo em conta os efeitos secundários cardiovasculares e gastrointestinais associados aos AINEs, os autores deste artigo, tendo em conta as directrizes da FDA e da Agência Europeia de Medicamentos, recomendam que os pacientes sejam tratados com a menor dose eficaz durante o mais curto espaço de tempo possível.
Recentemente, especialmente desde a introdução dos inibidores de TNF-α, alguns pacientes desenvolveram resistência aos AINEs. Em geral, a eficácia dos AINE é maximizada em 1 a 2 semanas; contudo, em alguns casos, pode demorar mais tempo (aproximadamente 6 semanas) para encontrar a dose ideal. Alguns pacientes que não são sensíveis a certos AINEs podem ser sensíveis a outro medicamento. Por conseguinte, é importante experimentar vários fármacos na dose máxima.
De acordo com as directrizes francesas, se um paciente não tiver contra-indicações aos AINS e mais de 3 medicamentos forem aplicados consecutivamente e não funcionarem durante 3 meses numa dose tolerável, o tratamento com AINS falhou. De acordo com as directrizes do Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados (NICE) do Reino Unido, se um paciente tiver sido tratado com mais de 2 medicamentos durante 4 semanas na dose máxima, então o paciente é resistente aos AINE.
A última edição das directrizes da Sociedade Internacional de Espondilite Anquilosante (ASAS) segue estes critérios, ao contrário das directrizes anteriores, que exigiam que os pacientes tivessem tomado medicação durante 3 meses sem sucesso. Os doentes na fase activa da doença (BASDAI ≥ 4) que não responderam aos AINE devem iniciar imediatamente 4 semanas de terapia de bloqueio de TNF, seguidas de aconselhamento especializado sobre a necessidade de mais terapia biológica.
2. efeitos secundários dos NSAID
Anteriormente, os AINE foram estudados no tratamento do AS durante um curto período de tempo e em pequenos grupos. Só após a introdução de inibidores selectivos de COX-2 é que foram realizados vários estudos a longo prazo para comparar a sua eficácia com a dos medicamentos tradicionais não selectivos. Verificou-se que os efeitos secundários dos AINE no tratamento de AS eram semelhantes aos de outras doenças reumáticas, sem grandes diferenças de segurança entre as formulações de acção prolongada e de acção curta.
(1) Efeitos secundários cardiovasculares
O Rofecoxib foi o primeiro AINE a ser reportado como tendo efeitos secundários cardiovasculares. Estudos subsequentes encontraram efeitos secundários semelhantes com outros inibidores de COX-2 e AINE tradicionais não selectivos, sugerindo que os efeitos secundários cardiovasculares são comuns com os AINE.
A força dos efeitos secundários cardiovasculares é influenciada pela idade do paciente, pela história cardiovascular e pela dose de AINE. Os doentes mais jovens raramente experimentam efeitos secundários cardiovasculares graves quando tratados com AINS porque raramente têm doenças cardiovasculares subjacentes.
Além disso, não houve diferença significativa na incidência de efeitos secundários cardiovasculares, quer os AINE fossem tomados continuamente ou apenas quando sintomáticos. Embora os AINEs tenham efeitos antitrombóticos, podem causar ou exacerbar a hipertensão, o que pode aumentar o risco cardiovascular.
Com excepção do naproxen, os riscos cardiovasculares associados aos restantes AINE não selectivos eram semelhantes aos associados aos inibidores selectivos de COX-2 (com excepção do rofecoxib). Naproxen é o único NSAID que é reportado como livre de efeitos secundários cardiovasculares. A razão para isto é que doses mais elevadas (550 mg duas vezes por dia) de naproxeno inibem a trombose plaquetária e reduzem a agregação plaquetária. diclofenaco tem o maior risco cardiovascular dos AINEs, seguido do ibuprofeno.
(2) Efeitos secundários gastrointestinais
Os AINE são amplamente conhecidos por causar efeitos secundários gastrointestinais, principalmente devido à sua inibição da síntese da prostaglandina na mucosa gástrica. Estudos demonstraram que os doentes que tomam AINE durante longos períodos de tempo estão em risco crescente de efeitos secundários gastrointestinais. Contudo, a utilização a curto prazo de AINE não impede o risco de efeitos secundários gastrointestinais. Em comparação, os doentes que tomam AINE a longo prazo têm um risco mais elevado de efeitos secundários gastrointestinais.
O risco de sintomas gastrointestinais graves, tais como ulceração, hemorragia e perfuração era 5,4 vezes maior nos doentes que tomavam AINE e o risco de complicações era dependente da dose. Embora o risco de complicações gastrointestinais graves seja menor com inibidores selectivos de COX-2 do que com AINEs não selectivos, as duas classes de medicamentos são igualmente susceptíveis de causar dispepsia e reacções gastrointestinais leves, que são a principal causa de desconforto para a maioria dos pacientes.
Se os AINE convencionais não selectivos forem combinados com um inibidor de bomba de protões, misoprostol ou uma dose dupla de um inibidor do receptor H2, os efeitos no tracto gastrointestinal são semelhantes aos dos inibidores selectivos de COX-2. Estudos anteriores identificaram vários factores de risco de efeitos secundários gastrointestinais graves ao tomar AINE, incluindo idade superior a 60 anos, historial de úlceras e suas complicações, uso concomitante de hormonas esteróides ou anticoagulantes, doses elevadas de aspirina (325 mg/g), consumo de álcool, tabagismo, doses elevadas ou uso concomitante de 2 AINE, e H. pylori subjacente infecção, etc.
Tradicionalmente, pensava-se que os AINEs causavam úlceras no duodeno posterior; estudos mais recentes sugerem que os AINEs podem contribuir para as úlceras do cólon e as suas complicações. Tem-se especulado que o uso de AINE pode contribuir para o desenvolvimento da doença inflamatória intestinal (DII). No entanto, estudos têm descoberto que o uso de inibidores selectivos de COX-2 não aumenta o risco de desenvolvimento de IBD. Os ensaios prospectivos controlados não revelaram provas de um risco acrescido de IBD com NSAID não selectivos.
3. recomendações de dosagem
(1) Os AINE podem melhorar as dores na coluna vertebral, a rigidez matinal e a função espinal, e também podem melhorar as dores articulares e musculares no ponto de origem. Por conseguinte, os AINE devem ser utilizados como tratamento de primeira linha para a espondilite anquilosante. O tratamento deve começar com a dose máxima e ser ajustado de acordo com a resposta e tolerância do paciente. Os doentes assintomáticos não necessitam de AINEs.
(2) Não há diferença na eficácia entre os AINE selectivos e não selectivos. As principais considerações ao escolher um medicamento são o risco de efeitos secundários, preço, intervalo de dosagem (quanto menor o número de doses, maior a probabilidade de complicações), resposta individual ao medicamento e interacções medicamentosas.
(3) Os pacientes com dores nocturnas e rigidez matinal podem receber preparações de acção prolongada à noite.
(4) A administração concomitante de múltiplos AINE deve ser evitada, uma vez que isto não proporciona mais alívio sintomático, mas pode exacerbar os efeitos secundários gastrointestinais do medicamento.
(5) Naproxen é recomendado para pacientes com factores de alto risco no sistema cardiovascular.
(6) Os pacientes com AS em combinação com IBD podem tomar NSAIDs durante a fase inactiva do IBD.
Medicamentos Anti-Reumáticos Modificadores de Doenças (DMARD)
1. descrição geral das drogas
O termo “medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARD)” refere-se a uma classe de medicamentos utilizados para suprimir a inflamação sinovial e prevenir os danos orgânicos no tratamento de doenças reumáticas. No entanto, nenhum dos DMARD foi considerado como tendo um efeito “modificador da doença” na espondilite anquilosante.
Existem vários estudos sobre os efeitos da salazosulfapiridina (SSZ) no tratamento do AS, e foram realizadas duas meta-análises para demonstrar os efeitos terapêuticos da SSZ no AS. A primeira meta-análise constatou que a SSZ reduziu a dor, encurtou a duração da rigidez matinal e diminuiu a sedimentação sanguínea em comparação com o grupo placebo. Outra meta-análise mostrou que a SSZ era mais eficaz nos doentes nas fases iniciais da doença quando a sua sedimentação sanguínea era elevada (indicando doença activa) e a lesão envolvia articulações periféricas.
Os resultados de um ensaio randomizado controlado mostraram que os pacientes com AS tratados com SSZ desenvolveram uveíte anterior aguda de forma menos severa e menos frequente. Estudos não descobriram que a SSZ seja eficaz na inflamação dos dedos (dedos dos pés) ou do ponto de paragem da inflamação.
A eficácia do metotrexato (MTX) no tratamento do AS tem sido investigada. Num estudo aberto de 17 pacientes durante um período de 3 anos, verificou-se que a dose baixa de MTX aliviava as dores nocturnas, melhorava o estado geral, e reduzia a sedimentação sanguínea e os níveis de proteína C reactiva. Houve também um aumento das pontuações Schober e da distância de flexão anterior, e uma redução na utilização de AINE. Por outro lado, as imagens não revelaram qualquer agravamento das lesões da coluna vertebral ou da articulação sacroilíaca durante o estudo.
No entanto, noutro estudo aberto, os investigadores administraram MTX 12,5 mg subcutaneamente todas as semanas durante um ano e não encontraram qualquer melhoria nos sintomas axiais (tais como dores na coluna vertebral, rigidez matinal e mobilidade vertebral). Contudo, a uveíte anterior não ocorreu e o número de doentes com inflamação das articulações periféricas foi grandemente reduzido.
Num estudo aberto recente de 20 pacientes com AS activo que receberam 20 mg de MTX subcutaneamente semanalmente durante 16 semanas, os seus resultados médios de BASDAI às 16 semanas permaneceram inalterados em relação ao pré-tratamento e não houve qualquer melhoria nos restantes parâmetros clínicos ou níveis de CRP, apenas uma ligeira mas não significativa redução do inchaço das articulações.
Do mesmo modo, num ensaio controlado aleatório comparando o MTX com naproxeno e outros medicamentos, os investigadores não encontraram qualquer diferença nos resultados entre os doentes com MTX e os doentes com placebo em várias áreas, incluindo a artropatia periférica, e as directrizes ASAS/EULAR declaram que não há provas de que o MTX seja eficaz no AS.
As directrizes ASAS/EULAR também declaram que não há provas de que os DMARD (incluindo SSZ e MTX) possam reduzir os sintomas articulares mediais, mas que os SSZ podem ser usados para tratar inflamação articular periférica. As directrizes ASAS/EULAR também declaram que não há provas de que os DMARD (incluindo SSZ e MTX) reduzam os sintomas no eixo médio, mas que as SSZ podem ser experimentadas para inflamação periférica das articulações.
2. recomendações de dosagem
(1) Embora não haja provas de que as SSZ possam aliviar os sintomas do eixo médio causados pelo AS, alguns médicos ainda usam SSZ na sua experiência clínica apenas para pacientes com sintomas do eixo médio.
(2) SSZ (2-3 g diários) podem ser utilizados em doentes com inflamação periférica das articulações. No entanto, este medicamento não é eficaz na inflamação dos dedos (dedos dos pés) e na entesite.
(3) Não há provas suficientes de que o MTX ou LEF possa aliviar os sintomas mediais ou periféricos causados pelo AS.
(4) O tratamento com SSZ deve ser considerado em doentes com uveíte anterior aguda.
Corticosteróides
1. discussão geral sobre drogas
Existe uma escassez de dados sobre o uso de glicocorticóides no tratamento do AS, e embora faltem os resultados de ensaios controlados sobre a eficácia de pequenas doses no tratamento do AS, tem sido sugerido que a administração sistémica de pequenas ou moderadas doses de glicocorticóides não melhora os sintomas do AS.
No entanto, num pequeno ensaio recente randomizado e controlado, foram observados resultados positivos em doentes com doença activa após administração oral de doses elevadas de prednisona durante duas semanas. Neste ensaio, os pacientes que não eram sensíveis aos AINS foram agrupados separadamente. Foram administrados 20 mg, 50 mg de prednisona ou placebo oralmente todos os dias durante quinze dias e verificou-se que os doentes que tomavam 50 mg de prednisona diariamente tinham melhores sintomas do que os que tomavam placebo, enquanto que os que tomavam 20 mg de prednisona diariamente não eram diferentes do grupo dos placebos.
Além disso, os glucocorticoides intravenosos também foram administrados a sujeitos e verificou-se que melhoram os sintomas após o tratamento. Contudo, as directrizes francesas não recomendam glucocorticosteróides sistémicos para pacientes com SA, excepto em certas circunstâncias especiais (por exemplo, gravidez).
As directrizes ASAS/EULAR também desencorajam a administração sistémica de glicocorticóides a doentes com SA que apresentem sintomas de eixo médio. Apesar da falta de dados de ensaios controlados, os glicocorticóides tópicos podem ser recomendados para pacientes com inflamação periférica das articulações e osteoartrose. Um estudo aberto avaliou a eficácia das injecções de glucocorticóides na articulação sacroilíaca e encontrou uma melhoria significativa na dor articular sacroilíaca, sendo as injecções guiadas por imagem mais eficazes do que as injecções cegas.
2. recomendações de medicamentos
(1) Os glicocorticóides sistémicos devem ser evitados em doentes com SA, excepto em circunstâncias especiais (por exemplo, gravidez) em que outros tratamentos não estão disponíveis.
(2) Para doentes com dores graves na articulação sacroilíaca que não responderam ao tratamento com doses máximas de AINEs, podem ser consideradas injecções de glucocorticóides na articulação sacroilíaca sob orientação por imagem.
(3) Os pacientes com entesite intratável, inflamação das articulações periféricas ou osteoartrite da anca podem ter melhores sintomas com injecções intra-articulares ou locais de glucocorticóides.
Inibidores de TNF
1. descrição geral do medicamento
Os inibidores de TNF têm sido utilizados para tratar o AS desde a descoberta da associação de TNF-α com o desenvolvimento do AS e representam um avanço revolucionário no tratamento farmacológico do AS. Os inibidores de TNF actualmente aprovados para o tratamento do AS são infliximab (INF), etanercept (ETA), adalimumab (ADA) e griseofulvin (GOL).
(1) Infliximab (INF)
INF é um anticorpo monoclonal somático de rato humano para TNF-α e é o primeiro agente biológico testado num ensaio controlado aleatório para o tratamento do AS. Os resultados do ensaio mostraram que o INF foi eficaz na redução dos sintomas do eixo médio e da articulação periférica dos pacientes, incluindo o início e a terminite. Além disso, foi eficaz para melhorar a qualidade de vida, melhorar a mobilidade vertebral e reduzir os níveis de proteína C reactiva.
INF tem um início de acção rápido e é mais eficaz após 2 semanas de tratamento. A eficácia clínica do INF tem demonstrado durar até 8 anos no acompanhamento a longo prazo e é segura. Também foi relatado que 90% dos pacientes que tomam INF intermitentemente recaem dentro de 36 semanas, mas depois regressam ao INF numa base regular para um controlo seguro e eficaz dos sintomas.
(2) Etanercept (ETA)
A ETA é uma proteína dimérica de fusão humana que liga dois receptores humanos p75 TNF através do segmento Fc de IgG1 e liga-se eficientemente aos receptores TNF e linfotoxina ligada-α. A ETA é eficaz tanto no eixo médio como nos sintomas periféricos, proporcionando um alívio significativo da dor, retardando a progressão da doença, melhorando a função espinal e a mobilidade, reduzindo os níveis de CRP, e tratando a artrite e a entesite causada pelo AS. É também eficaz no tratamento da artrite e entesite causada pelo AS e na melhoria da função pulmonar, e é mais eficaz do que o SSZ na melhoria da inflamação das articulações periféricas.
Em pacientes com AS activo, a eficácia clínica da ETA demonstrou ser segura por até 7 anos. Em ensaios anteriores, a ETA era administrada a uma dose de 25 mg duas vezes por semana, mas a dose actual normalmente utilizada na prática clínica é de 50 mg semanalmente. ensaios controlados aleatorizados mostraram que doses mais elevadas (100 mg semanalmente) ainda são seguras mas não aumentam significativamente a sua eficácia. Os pacientes tendem a recair após a paragem do medicamento, mas a eficácia não diminui quando o medicamento é reintroduzido.
(3) Adalimumab (ADA)
O ADA é um anticorpo humano completo TNF-α. A dose recomendada é de 40 mg por injecção subcutânea de duas em duas semanas. ensaios randomizados controlados demonstraram que o ADA reduz significativamente os sintomas do eixo médio causados pelo AS, melhora a mobilidade e função da coluna vertebral, reduz a inflamação das articulações periféricas, a entesite e a uveíte anterior aguda, reduz os níveis de proteína reactiva e melhora a qualidade de vida dos pacientes.
A eficácia da ADA pode ser mantida em segurança por até 5 anos. O ADA permanece eficaz em doentes com doenças subjacentes.
Vários estudos demonstraram que tanto a INF como a ADA podem tratar a doença de Crohn moderada a grave. Além disso, INF e ADA podem proporcionar alívio sintomático em pacientes com doença ulcerativa aguda moderada a grave, quando outros medicamentos convencionais falharam. Em pacientes com AS em combinação com IBD, INF reduz significativamente o número de episódios de IBD mais frequentemente do que placebo, ETA ou ADA, e a frequência de episódios de IBD nestes pacientes em ETA é semelhante à dos episódios de placebo.
A AAU é frequentemente utilizada clinicamente sozinha para o tratamento do AS, e foram realizados vários estudos para investigar a eficácia da AAU, incluindo uma meta-análise na qual INF e ETA foram mais eficazes na prevenção de ataques da uveíte anterior aguda e outra na qual a ETA foi mais eficaz do que a STZ na prevenção da uveíte anterior aguda. Num estudo aberto, a ADA reduziu a incidência da uveíte em doentes com SA na fase aguda. Outro estudo mostrou que os inibidores monoclonais de TNF eram os mais eficazes na prevenção da uveíte.
(4) Outras aplicações
Para além de melhorar os sintomas clínicos do AS, os inibidores de TNF podem também reduzir a inflamação da coluna vertebral.
Num ensaio controlado em dupla ocultação, os investigadores testaram quatro inibidores INF – INF, ETA, ADA e GOL. Os resultados mostraram uma redução na inflamação espinal de cerca de 50% por ressonância magnética às 12 semanas, e o efeito do tratamento foi mantido até à semana 104. No entanto, as imagens revelaram que 2 anos de tratamento com ETA, INF e ADA não atrasaram a progressão do AS. Uma pesquisa na base de dados mostrou que o TNF reduziu a inflamação espinal do AS mas não impediu os danos orgânicos causados pelo AS.
Devido ao elevado custo dos inibidores de TNF-α, o efeito dos inibidores de TNF-α deve ser avaliado em 6 a 12 semanas e não deve ser continuado quando se verificar que são ineficazes. De acordo com os critérios da Sociedade Francesa de Reumatologia, a terapia com inibidores de TNF é considerada ineficaz quando o BASDAI do paciente (numa escala de 10) aumenta em mais de dois pontos. De acordo com os critérios ASAS, é necessária uma alteração absoluta no BASDAI de mais de 20 (numa escala de 100).
Se um doente descontinuar um inibidor de TNF-α a meio do período de tratamento causando efeitos secundários, pode ser utilizado outro inibidor de TNF-α. Estudos demonstraram que os pacientes que mudaram para outro inibidor de TNF têm melhores resultados, pelo que é possível permitir alterações nos medicamentos TNF ao tratar o AS. Além disso, nenhum paciente foi considerado intolerante aos inibidores de TNF-α.
2. recomendações de dosagem
(1) Os inibidores de TNF são eficazes no alívio dos sintomas do eixo médio, inflamação das articulações periféricas e paniculite.
(2) Os doentes na fase activa (pontuação BASDAI ≥ 4) são mais susceptíveis de serem recomendados para os inibidores de TNF do que os fármacos convencionais.
(3) Os pacientes com sintomas de eixo médio que não tenham contra-indicações aos AINE devem ser tratados com uma combinação de dois AINE durante 4 semanas na dose máxima tolerada.
(4) Os pacientes com AS que têm inflamação periférica das articulações podem ser experimentados na terapia SSZ.
(5) Os estudos actuais não recomendam o uso concomitante de MTX com INF ou outros inibidores de TNF.
(6) A eficácia dos vários inibidores de TNF é essencialmente a mesma. No entanto, a escolha do medicamento deve basear-se na segurança do medicamento e nas circunstâncias individuais do doente, sendo os anticorpos monoclonais preferidos nos doentes com doenças intestinais.
(7) Após 12 semanas de falha contínua com um inibidor de TNF, outro inibidor de TNF pode ser experimentado.
(8) De acordo com os resultados da ressonância magnética, os inibidores de TNF reduzem a inflamação espinal mas não evitam danos orgânicos (pelo menos 2 anos mais tarde).