A espondilolistese degenerativa é uma das condições clínicas mais comuns e foi descrita pela primeira vez por Junghanns em 1930 como uma espondilolistese sem descontinuidade do istmo e foi chamada de pseudolistese. Isto foi seguido com mais profundidade por Newman em 1955. I. Etiologia A espondilolistese degenerativa é comum em pessoas com mais de 50 anos de idade. A etiologia é multifactorial, sendo a gravidez, a frouxidão articular generalizada e a ovariectomia os principais factores no desenvolvimento da doença nas mulheres. Além disso, a orientação sagital da superfície articular do processo sinovial e o aumento do ângulo entre o pedículo e o processo sinovial são também factores importantes no seu desenvolvimento. Um estudo recente de Iguchi (2002) mostrou que a espondilolistese degenerativa representava 8,7% dos 3259 doentes externos com dores lombares; destes, 70% tinham espondilolistese anterior, predominantemente em L4-L5, e 30% tinham espondilolistese posterior, predominantemente em L2-L3, sem diferença por sexo. 66% da espondilolistese era de um único segmento e 34% era multi-segmento, com predomínio da espondilolistese de dois segmentos. A maioria dos deslizes multi-segmentares estão em dois segmentos. A degeneração inicial começa com a degeneração do disco intervertebral, seguida por uma série de alterações degenerativas incluindo o estreitamento do espaço intervertebral, hipertrofia do ligamentum flavum, formação de redundância vertebral, esclerose subcondral, sinostose articular e o desenvolvimento da “microinstabilidade”. Para além da instabilidade segmentar no plano sagital onde ocorre um deslizamento degenerativo, também pode ocorrer um deslizamento lateral no plano frontal, ou seja, uma escoliose degenerativa. O deslizamento degenerativo e a escoliose degenerativa estão frequentemente presentes em conjunto. A escoliose degenerativa ocorre principalmente como resultado da degeneração assimétrica das articulações sinoviais de ambos os lados, com alturas desiguais em ambos os lados do corpo vertebral. A espondilolistese degenerativa pode produzir três tipos diferentes de dor através de três mecanismos diferentes: 1. claudicação neurogénica: secundária à estenose espinal causada por deslizamento, ligamento hipertrófico do sabor e protrusão da eminência articular no canal raquidiano. A dor pode irradiar distalmente ao longo das nádegas e dos membros inferiores e é frequentemente acompanhada de dormência e fraqueza dos membros inferiores, que pode ocorrer quando se está de pé ou a andar, mas pode ser aliviada ao descansar e flexionar a coluna vertebral numa posição de carrinho de empurrar, conhecida como o “sinal de carrinho de empurrar”. Na prática clínica, deve ser distinguida da claudicação vascular. 2. dor radicular: disfunção sensorial e motora ao longo da área interior do nervo devido à compressão da raiz nervosa causada pela estenose da fossa safena lateral ou do forame intervertebral. A dor é o resultado da compressão mecânica da raiz nervosa ou estimulação por mediadores químicos inflamatórios. 3. dores lombares mecânicas: As dores lombares e as dores de envolvimento nas nádegas e coxas posteriores podem surgir de discos degenerados e articulações sinoviais. A apresentação típica é uma “dor de apanhar” repentina na parte inferior das costas quando o paciente se endireita de uma posição dobrada. Tem sido sugerido que as dores lombares mecânicas se devem principalmente à distribuição anormal das placas terminais do corpo vertebral após a degeneração do disco e desidratação do núcleo pulposo. Existem várias formas de classificar o grau de escorregamento, mas a classificação de Meyerding é ainda a mais fácil e prática. A classificação de Meyerding baseia-se no cálculo da percentagem de escorregamento do corpo vertebral superior que escorregou em relação ao corpo vertebral inferior com a ajuda de radiografias laterais para determinar o grau de escorregamento; especificamente: escorregamento <25% é grau 1, escorregamento 25%-49% é grau 2, escorregamento 50%-74% é grau 3, escorregamento 75%-9% é grau 4 e escorregamento >100% é grau 5. O diagnóstico da espondilolistese degenerativa baseia-se numa combinação de sintomas, sinais e imagens, e não há dificuldade no diagnóstico clínico da espondilolistese degenerativa. O diagnóstico da espondilolistese degenerativa é relativamente fácil de estabelecer e requer diferenciação em duas áreas principais: por um lado, os dados radiográficos devem ser cuidadosamente estudados, particularmente nas radiografias oblíquas, para excluir a espondilolistese verdadeira com descontinuidade do istmo; por outro lado, em doentes com claudicação neurogénica, deve ser ainda mais diferenciada da claudicação vascular, desde que seja considerada a possibilidade de distúrbios vasculares periféricos. Não é difícil diferenciar entre os dois, desde que seja considerada a possibilidade de doença vascular periférica. Os principais pontos de diferenciação são: a presença de uma artéria dorsal pedis enfraquecida no membro afectado, e a ausência de desconforto no membro inferior quando o paciente é convidado a andar de bicicleta de exercício, que é a claudicação neurogénica, e vice-versa, que é a claudicação vascular. Em 2000 Matsunaga relatou os resultados do tratamento não cirúrgico de 145 casos de espondilolistese degenerativa ao longo de um período de 10 a 18 anos. Os resultados constataram que apenas 30% dos deslizamentos pioraram, e 76% dos pacientes do grupo não neurológico não tiveram nenhum agravamento dos sintomas durante o acompanhamento e puderam continuar o tratamento não cirúrgico, enquanto que 83% dos pacientes do grupo neurológico tiveram um agravamento adicional dos sintomas durante o acompanhamento e necessitaram de tratamento cirúrgico. As indicações recomendadas para cirurgia são: 1. dores lombares e nas pernas persistentes ou recorrentes ou claudicação neurogénica após mais de 3 meses de tratamento conservador, o que afecta seriamente a qualidade de vida. 2. o agravamento progressivo dos danos nervosos. 3. aqueles que têm sintomas de danos cauda equina. Embora o principal objectivo do tratamento cirúrgico seja a descompressão, não há consenso sobre as indicações para a fusão e a necessidade de instrumentação é mais controversa; contudo, é geralmente aceite que o objectivo da descompressão é aliviar os sintomas neurológicos e o objectivo da fusão é reduzir as dores lombares baixas, eliminando a instabilidade. No entanto, os benefícios da fixação do dispositivo vêm à custa do aumento das complicações cirúrgicas. A utilização de BMP pode melhorar as taxas de fusão sem o risco de aumento de complicações cirúrgicas. Mais recentemente, tem havido tentativas de desenvolver uma abordagem de fixação de energia sem fusão. O tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa inclui: 1. descompressão simples: A utilização da descompressão simples foi relatada por Lombardi (1985) e Johnsson (1986), respectivamente. Os resultados foram igualmente insatisfatórios, e a fusão foi recomendada para melhorar o resultado. 2) Descompressão mais fusão póstero-lateral: Um estudo prospectivo de Herkowitz e Kurz (1991) mostrou que o grupo descompressão mais fusão era mais eficaz do que o grupo descompressão sozinho, com uma taxa mais baixa de pseudartrose. 3) Descompressão e fusão posterolateral posterior com instrumentação: Na última década, a questão de saber se a utilização de instrumentação em conjunto com a fixação pode realmente aumentar as taxas de fusão e melhorar os resultados clínicos tem sido estudada com algum pormenor por muitos autores. (1997) e Booth (1999) relataram os resultados dos seus respectivos estudos, todos eles sugerindo que esta combinação tem uma taxa de fusão mais elevada e mais rápida do que o grupo de controlo e é actualmente o principal tratamento para a espondilolistese degenerativa. 4. fusão lombar anterior (ALIF): Inou (1988) e Satomi (1992) relataram bons resultados no tratamento da espondilolistese degenerativa usando o procedimento ALIF, respectivamente, sugerindo que a descompressão e o reposicionamento da espondilolistese pode ser alcançado indirectamente através da restauração da altura intervertebral, o que é mais apropriado em casos de degeneração precoce. Para pacientes com degeneração mais avançada, ainda é recomendada uma abordagem posterior. Além disso, a necessidade de reposicionamento do escorregamento e equilíbrio sagital é ainda altamente controversa, mas existe um consenso crescente de que o reposicionamento do escorregamento e a reconstrução do equilíbrio sagital ajudará a melhorar os resultados.