OBJECTIVO Abstrato: Explorar a abordagem cirúrgica e as técnicas cirúrgicas para o meningioma sela-nodal, a fim de melhorar o resultado do tratamento cirúrgico. Métodos: Analisámos retrospectivamente 47 casos de meningioma de sela tratados cirurgicamente de Janeiro de 1985 a Dezembro de 2004 no nosso departamento, e classificámo-los em grandes, médios e pequenos tipos de acordo com as manifestações da TC e RM, e utilizámos quatro abordagens cirúrgicas diferentes para comparar a taxa total de ressecção, resultados cirúrgicos e complicações. Resultados: Dos 47 tumores, 44 (93,6%) foram completamente ressecados e 3 foram ressecções subtotais. A taxa de ressecção total não estava relacionada com o tamanho do tumor e a abordagem cirúrgica (P>0,05). Houve 43 casos de boa recuperação após cirurgia, com uma excelente taxa de 91,5%; 2 casos de incapacidade moderada; 1 caso de incapacidade grave; e 1 caso de morte, com uma taxa de mortalidade de 2,1%. O resultado cirúrgico não estava relacionado com o tamanho do tumor e o acesso cirúrgico (P>0,05). Conclusão: A maioria dos meningiomas dos nós da sela podem ser completamente ressecados e em segurança. A abordagem supraorbital é recomendada para tumores pequenos e médios, a abordagem unilateral de fissuras frontais ou laterais inferiores para tumores médios e grandes, e a abordagem orbito-zigomática para tumores grandes ou aqueles que invadem o canal óptico do tumor. Independentemente da abordagem utilizada, a técnica de ressecção do tumor é a mesma e é a chave para a remoção completa do tumor.
Os meningiomas sade-nodais ocorrem com menos frequência, representando aproximadamente 5-10% dos meningiomas intracranianos. Estes tumores têm origem na região sela-nodal, atravessam o sulco e crescem na área subóptica da secção transversal, tornando a cirurgia algo difícil. De Janeiro de 1985 a Dezembro de 2004, os autores utilizaram diferentes abordagens cirúrgicas para remover 47 casos de meningiomas nodais de sela com resultados relativamente satisfatórios, que são relatados abaixo.
Dados e métodos clínicos.
1. dados gerais: 18 casos em homens e 29 casos em mulheres, com idades compreendidas entre 37 e 68 anos, significam 43,4 anos. A duração mais curta da doença foi de 2 meses, a mais longa foi de 3 anos, e a média foi de 1 ano e 1 mês.
2. manifestações clínicas: A perturbação visual foi o primeiro sintoma mais comum, com 39 casos, seguido de dores de cabeça em 7 casos e descobertas incidentais em 1 caso. Cada paciente teve perda visual, incluindo 26 casos de perda visual unilateral, 21 casos de perda visual bilateral, 2 casos de cegueira e 5 casos de percepção de luz apenas. Os defeitos do campo visual estavam presentes em 32 casos, dos quais 22 eram cegueira temporal unilateral, 6 eram cegueira quadrante e apenas 4 eram hemianópsia temporal bilateral típica. 7 casos não conseguiram examinar o campo visual e 8 tinham campos visuais normais. A dor de cabeça era incomum e foi observada em apenas 10 pacientes. Foram realizadas 27 medições hormonais, 6 casos de hipopituitarismo e 3 casos de hiperprolactinemia ligeira, o resto dos pacientes tinham uma função endócrina normal. O exame do Funduscopic revelou vários graus de atrofia das papilas do nervo óptico de um ou ambos os lados em 37 casos.
Todos os pacientes foram submetidos a exames de TAC cranial e 38 pacientes após 1991 foram submetidos a exames de RM. Todos os tumores estavam localizados basicamente na dura duração dos nós da sela e do septo, com extensão para a frente até ao planalto pterigóides ou extensão lateral até à piscina de artéria K, e todas as varreduras de ressonância magnética mostraram um acentuado aumento uniforme do tumor. Os tumores foram classificados de acordo com o diâmetro máximo do tumor, conforme determinado pela TC e RM. Os tumores <2cm foram classificados como pequenos, em 3 casos, 2-4cm como médios, em 28 casos, e >4cm como grandes, em 16 casos. Entre os tumores grandes e médios, 23 pacientes foram submetidos a angiografia bilateral selectiva de carótida, que mostrou que os segmentos A1 e A2 da artéria cerebral anterior estavam elevados e posteriormente deslocados, e alguns deles tornaram-se finos e rígidos, sugerindo que estavam encapsulados pelo tumor.
4. abordagem cirúrgica: Todos os pacientes deste grupo foram submetidos a quatro abordagens cirúrgicas diferentes sob anestesia geral e o tumor foi removido por técnicas microcirúrgicas (Tabela 1). A abordagem unilateral frontal inferior foi utilizada em 13 casos, dos quais 10 casos eram tumores de tamanho médio e 3 casos eram tumores de grande dimensão. A abordagem supraorbital foi utilizada em 13 casos, dos quais 3 eram pequenos e 10 eram médios. A abordagem da fissura lateral através do ponto pterigóides foi utilizada em 18 casos, dos quais 10 eram grandes tumores e 8 eram tumores de tamanho médio. A abordagem orbitozigomática lateral foi utilizada em 3 casos, todos eles com grandes tumores.
5. métodos estatísticos: O software de análise estatística SPSS 11.0 foi utilizado para analisar a relação entre o tamanho do tumor e a abordagem cirúrgica e a ressecção total do tumor e o resultado cirúrgico utilizando o método de análise X2.
Resultados
1. a extensão da ressecção tumoral: Entre os 47 casos, 44 casos (93,6%) foram completamente ressecados e 3 casos foram ressecções subtotais (Figura 1 e 2). As ligações duras dos nós de sela não foram removidas e tratadas com electrocoagulação bipolar. O quadro 1 mostra a relação entre o acesso cirúrgico, o tamanho do tumor e a extensão da ressecção tumoral. A ressecção completa foi alcançada em 14 de 16 casos (87,5%) para tumores grandes, em 27 de 28 casos (96,4%) para tumores médios e em 3 casos para tumores pequenos, mostrando nenhuma relação entre o tamanho do tumor e a extensão da ressecção tumoral (p = 0,174). A abordagem unilateral frontal inferior resultou na ressecção completa em 11 dos 13 casos (84,6%); a abordagem pterigóides em 17 dos 18 casos (94,4%); e as abordagens supraorbital e orbitozigomática em 16 casos, todos eles completamente ressecados, mostrando que a abordagem cirúrgica não estava relacionada com a extensão da ressecção (P = 0,342).
2. resultados cirúrgicos: 43 casos recuperaram bem após a cirurgia, com uma excelente taxa de 91,5%; 2 casos tinham uma incapacidade moderada; 1 caso tinha uma incapacidade grave; 1 caso morreu, com uma taxa de mortalidade de 2,1%. O quadro 2 mostra a relação entre acesso cirúrgico, tamanho do tumor e resultado cirúrgico. Foi observada uma boa recuperação pós-operatória em 14 casos (87,5%) para tumores grandes, 26 casos (92,9%) para tumores médios e 3 casos (100%) para tumores pequenos, com estatísticas que não mostram qualquer relação entre o tamanho do tumor e o resultado cirúrgico (p = 0,236). As abordagens unilateral frontal inferior, pterigóides, supraorbital e orbitozigomáticas resultaram numa boa recuperação em 11 (84,6%), 13 (100%), 16 (88,9%) e 3 (100%) casos, respectivamente, mostrando nenhuma relação entre a abordagem cirúrgica e o resultado cirúrgico (P = 1.000). Dos 47 casos com perda visual pré-operatória, 34 tiveram diferentes graus de melhoria visual, 9 não tiveram alteração da acuidade visual e 4 tiveram deterioração da acuidade visual no pós-operatório, incluindo 1 caso de cegueira pós-operatória num fotorreceptor. 1 caso de um meningioma de grande nó de sela recorrente foi ressecado usando uma abordagem pterigóides e morreu 3 dias no pós-operatório devido a lesão hipotálamica. 35 dos 46 sobreviventes foram acompanhados durante 1-14,5 anos (média de 7,3 Dos 46 sobreviventes, 35 casos foram acompanhados durante 1-14,5 anos (média de 7,3 anos), 31 casos retomaram o trabalho normal, 3 casos só podiam fazer trabalhos domésticos de forma independente e 1 caso não podia viver de forma independente. Constatou-se que o tumor se tinha repetido em três casos, um dos quais foi reaberto e removido.
3. complicações cirúrgicas: Um caso de um paciente sénior operado por abordagem unilateral frontal inferior e não acordou após a cirurgia. Um caso de novos sintomas psiquiátricos e dois casos de enurese transitória ocorreram no pós-operatório, tendo ambos recuperado completamente no prazo de 3 meses. A revisão CT pós-operatória revelou pequenos enfartes na cabeça do núcleo caudado em 2 casos, ambos assintomáticos.
DISCUSSÃO
Os nós da sela são ligeiras elevações ósseas que separam o parietal anterior e sulcos anteriores cruzados da fossa pituitária. O crescimento do meningioma no nó de sela é limitado pelas estruturas anatómicas adjacentes [1]: a artéria K interna lateralmente; o nervo óptico anteriormente; o talo pituitário, o funiculus, e a membrana de Liliequist posteriormente; e a cruz óptica, a placa terminal, e a artéria comunicante anterior superiormente. Este cenário anatómico permite que o tumor se expanda para o planalto pterigóides e o nervo óptico quer lateralmente quer bilateralmente, como evidenciado pela ressonância magnética pré-operatória e observações intra-operatórias. Como o nervo óptico é fixado ao forame óptico, este fica angulado e ainda mais comprimido no local à medida que o tumor continua a crescer. O nervo óptico pode também ser assimetricamente circundado pelo tumor. a artéria K interna é deslocada lateralmente mas não numa extensão que ultrapasse o nervo óptico. O tumor em si pode espremer-se entre o nervo óptico e a artéria K interna e pode circundar a artéria, mas o vaso permanece coberto pela camada aracnóide deslocada. A artéria cerebral anterior, localizada dorsal à cruz óptica, é frequentemente endireitada pelo tumor e pode ser mais profunda do que 3,5 cm para dentro do tumor. Posteriormente, o tumor pode estender-se para além da sela pterigóides, até à piscina interpeduncular e deslocar o talo pituitário, mas o tumor não adere ao declive superior ou à duração do processo de cama posterior.
A idade média no momento da detecção dos meningiomas de nó de sela é de 30-39 anos, com uma predominância feminina e uma idade média ligeiramente superior neste grupo. São detectados mais cedo porque podem causar distúrbios visuais precoces, e a maioria dos doentes tem tumores inferiores a 4 cm [2]. Como se estende desde a área do nó de sela até à borda superior da protuberância do leito posterior, o comprimento médio é de 8 mm (5-13 mm) e a largura é de 11 mm (6-15 mm). Isto explica que um tumor, desde que seja maior que 1,5 cm, pode causar sintomas clínicos [3]. Os tumores mais pequenos também podem causar perda de visão se tiverem origem medial no forame óptico. A deficiência visual nos meningiomas nodais da sela difere dos tumores pituitários e a hemianopia temporal bilateral é rara.
Os meningiomas de sela podem ser removidos através de várias abordagens, tais como as abordagens bifrontal, unifrontal, supraorbital, ponto pterigóides, e orbitozigomáticas. A abordagem bilateral frontal inferior tem muitas desvantagens e não é favorecida em condições microcirúrgicas, e nós abandonámo-la. A abordagem pterygopoint é preferível para os meningiomas de sela nodular, de acordo com a opinião de Grisoli [4,5]. Ao remover a crista pterigóides e separar amplamente a fissura lateral, a abordagem do ponto pterigóides permite que a tracção cerebral mínima atinja a base do tumor na região supra-selar através do espaço que forma e sob o lobo frontal, evitando assim a obstrução da artéria carótida interna e do nervo óptico.
Esta abordagem tem as seguintes vantagens: (1) a libertação de líquido cefalorraquidiano da fissura lateral pode reduzir suficientemente a pressão intracraniana para revelar o tumor sem remover o pólo frontal e sobrecarregar o tecido cerebral; (2) o pólo posterior do tumor e o nervo óptico, artéria carótida interna e artéria cerebral anterior são revelados precocemente, permitindo a separação precoce do tumor do nervo óptico e dos vasos cerebrais; (3) a compressão da veia frontal e o inchaço do lóbulo frontal são evitados quando o lóbulo frontal é levantado; (4) pelo menos um lado do tracto olfactivo pode ser preservado, evitando uma completa olfacção após a cirurgia. (4) pelo menos um lado do feixe olfactivo pode ser preservado para evitar a perda completa do olfacto após a cirurgia; (5) o seio frontal é deixado intacto. A única desvantagem é que o nervo óptico ipsilateral e o tumor transversal subóptico não podem ser vistos claramente sob visão directa, tornando a ressecção algo difícil.
A abordagem unilateral frontal inferior é também frequentemente utilizada e tem as seguintes características: ① através da piscina de fissura lateral e da piscina carotídea, libertando o líquido cefalorraquidiano, que também pode reduzir adequadamente a pressão intracraniana. (ii) Melhor visualização e facilidade de lidar com a base do tumor a partir do nó de sela propriamente dito. (iii) relativamente fácil de lidar com o tumor que permanece medial ao nervo óptico ipsilateral. A desvantagem é que não é fácil separar as aderências entre o tumor e a artéria comunicante anterior. Para meningiomas menores do nó de sela, geralmente com menos de 3 cm, o buraco de fechadura supraorbital pode ser usado com bons resultados. Esta abordagem tem as seguintes características: (i) o ângulo e extensão de exposição da abordagem é semelhante ao da abordagem frontal inferior. Tem a vantagem de ser minimamente invasivo, com uma resposta cirúrgica mínima e uma recuperação rápida. Contudo, tem também as seguintes desvantagens: (1) É difícil libertar o líquido cefalorraquidiano no início e requer frequentemente uma punção lombar para a sua colocação. ②It é difícil de abrir o canal nervoso óptico. ③It é inconveniente para lidar com o tumor ipsilateral do nervo óptico medial e para separar a artéria comunicante anterior, especialmente quando o tumor é rígido. Para grandes meningiomas de sela nodular, é necessária uma abordagem orbitozigomática para melhorar a taxa de ressecção total [4,6]. Outras abordagens, incluindo a abordagem interhemisférica, a abordagem transnasal e a abordagem interbrow keyhole [7], também deveriam ser possíveis, mas falta-nos experiência nesta área. Os nossos resultados estatísticos demonstram que a abordagem cirúrgica e a taxa de ressecção tumoral total não estão relacionadas com o resultado cirúrgico, sugerindo que bons resultados podem ser alcançados com qualquer uma destas abordagens, desde que o caso seja seleccionado de forma apropriada.
A técnica de remoção do tumor é a mesma após a escolha da abordagem cirúrgica apropriada, e é portanto a técnica cirúrgica que é a chave para a remoção total do tumor [2]. O acesso é normalmente pelo lado não dominante, mas também pode ser pelo lado com grande invasão tumoral, ou seja, o lado onde a função visual é severamente afectada. A fissura lateral e a piscina de artéria K são abertas sob o microscópio desde o lado distal até ao lado proximal para libertar o líquido cefalorraquidiano. Assim que o aracnoide do artéria K é aberto, o nervo óptico ipsilateral é imediatamente visível. Se o nervo óptico estiver coberto por um tumor, a crista da linha média do planalto pterigóides pode ser usada como um marco anatómico para orientação espacial. O tumor é primeiro digerido com electrocoagulação bipolar de baixa intensidade na linha média do nó de sela ou platô pterigóides, o nervo óptico contralateral é identificado, e o tumor é removido debaixo deste nervo e do aspecto medial da artéria K interna contralateral. O tumor é então removido de debaixo da piscina atravessada numa direcção contralateral a ipsilateral, o que ajuda a identificar o nervo óptico e a artéria K interna coberta pelo tumor. O tumor é então removido por debaixo do nervo óptico ipsilateral e da artéria K interna, e finalmente o tumor é removido do talo pituitário e das piscinas atravessadas separadamente. Todo o procedimento, se feito correctamente, é menos prejudicial para o tecido cerebral e menos demorado. A ressecção dividida protege a maior parte da membrana aracnóide da artéria K interna e das piscinas cruzadas, aumentando a segurança do procedimento. A separação cirúrgica deve ser entre o envelope do tumor e o aracnóide, deixando uma camada de aracnóide sobreposta ao nervo óptico, cruz óptica e pedúnculo pituitário. Com um plano aracnoide bem identificado, o talo pituitário pode ser separado do tumor e nunca ficar encapsulado por ele [2]. Apesar da compressão pré-operatória do talo pituitário e da electrocoagulação intra-operatória da artéria pituitária superior, a insuficiência pituitária pós-operatória ocorre raramente. Isto pode dever-se ao facto de a artéria pituitária superior não ser o principal fornecimento de sangue à glândula pituitária e ao talo pituitário.
A chave para proteger a função visual é reduzir a manipulação directa e a lesão do nervo óptico e também evitar danos no seu fornecimento de sangue. A ressecção intra-tumoral inicial deve começar centralmente, onde não há estruturas ópticas presentes. A superfície inferior do nervo óptico e a cruz óptica recebem o fornecimento de sangue de ramos da artéria pituitária superior. Os pequenos vasos vistos na camada aracnóide não devem ser electrocoagulados durante a ressecção dos meningiomas, e protegendo estes vasos há uma maior probabilidade de melhorar a função visual [2]. Com a aplicação desta técnica, a visão permanece estável ou melhora em 90% dos pacientes, com uma visão pré-operatória relativamente boa e uma boa recuperação da visão pós-operatória. Se o tumor invadir o canal óptico por baixo do nervo óptico, o canal pode ser aberto com uma broca de 2 mm e o tumor removido com instrumentos contundentes [8].
A dificuldade com a ressecção cirúrgica é a relação do tumor com o nervo óptico, cruz óptica, artéria cerebral anterior, artéria K interna e os seus ramos, que são frequentemente circundados ou deslocados. No nosso grupo, a A1 e a artéria comunicante anterior foram circundadas pelo tumor em 16 casos, 14 casos foram ressecados sem danificar estes vasos e 2 casos danificaram os ramos perfurantes causando o enfarte da cabeça do núcleo do caudato. O tumor foi visto a ser lobulado na RM, circundando a artéria K interna, que era relativamente simples de separar. a artéria K interna era posteriormente externa e a artéria cerebral anterior era posteriormente superior, sugerindo que a ressecção completa do tumor era relativamente fácil. Em contraste, os meningiomas invadem o chão do terceiro ventrículo atrás da artéria cerebral anterior e a ressecção completa do tumor é difícil. A deterioração pós-operatória está associada a danos intra-operatórios em ramos importantes da artéria cerebral anterior, pelo que a identificação da artéria cerebral anterior no início da operação é essencial. O fornecimento de sangue aos meningiomas nodais de sela é principalmente a partir da artéria septal, sendo que ramos raros da artéria cerebral anterior também fornecem fornecimento de sangue. A parede do vaso perto do lado do tumor pode ficar fina e mesmo dilatada aneurismaticamente. Muitos autores consideraram o tamanho do tumor como um factor determinante que sugere uma dificuldade cirúrgica [3], uma vez que tumores maiores causam uma tensão mais severa nos vasos neurovasculares adjacentes. A análise da intensidade do sinal da RM confirma o grau de dureza do tumor, a presença de calcificação, a presença de osteófitos e o facto de os vasos circundantes serem deslocados em vez de encapsulados, sugerindo também uma natureza dura do tumor. A invasão tumoral do canal óptico e do seio nasal é sugestiva de um tumor agressivo.
A extensão da ressecção cirúrgica do tumor determina se o tumor recidiva e recidiva. ciric[1] sugere que o tamanho do meningioma do nó de sela tem um impacto no resultado da cirurgia, com uma taxa de mortalidade de 42% em pacientes com tumores maiores que 3cm, em comparação com zero naqueles menores que 3cm. os nossos dados não suportam que o tamanho do tumor não esteja associado a taxas totais de ressecção, nem a mortalidade operatória. O acesso cirúrgico também não estava associado à extensão da ressecção, com taxas de acesso unilateral subfrontal, pterigóides, supraorbital e orbitozigomático de 84,6%, 94,1% e 100%, respectivamente, mas não eram estatisticamente significativas. O sucesso da cirurgia determina os sintomas neurológicos pós-operatórios, acuidade visual e o resultado a longo prazo. A taxa de mortalidade para a ressecção cirúrgica dos meningiomas de nó de sela é limitada na literatura, com várias fontes analisando 0-67% e uma taxa de recorrência de 0-25% para estes tumores [1,9]. A taxa total de ressecção cirúrgica neste grupo foi de 92,7%, com melhoria visual pós-operatória em 68,3%, nenhuma alteração em 22,0% e deterioração em 9,8% dos pacientes, o que é melhor que a taxa total de ressecção cirúrgica de 87,0%, com melhoria visual pós-operatória em 55%, nenhuma alteração em 26% e deterioração em 19% dos pacientes relatados por Jallo [2].
Em conclusão, a maioria dos meningiomas de nó de sela podem ser completamente e ressecados em segurança. Um conceito anatómico importante é o empurrar da membrana aracnóide à medida que o tumor cresce, e a presença da barreira aracnóide protege as estruturas neurovasculares durante a ressecção do tumor. O tratamento microcirúrgico é eficaz, com uma abordagem supraorbitária para tumores pequenos e médios, uma abordagem de fissura lateral no ponto pterigóides para tumores médios e grandes, e uma abordagem orbitozigomática para remover o tumor para tumores grandes. A ressecção total é independente do tamanho do tumor e da abordagem cirúrgica, mas as características do tumor e a técnica cirúrgica desempenham um papel importante.