Objectivo: Investigar o valor, técnica cirúrgica e indicações da abordagem supraorbital do buraco de fechadura na ressecção de pequenos meningiomas nodulares de sela. Métodos: Os dados clínicos de 21 pacientes com meningioma de sela tratado por abordagem de buraco de fechadura supraorbital no nosso departamento foram analisados retrospectivamente. Para a craniotomia foi utilizada uma abordagem supraorbital limitada, com um buraco ósseo de 25-30 mm de largura e 15-20 mm de altura, e as indicações, técnica cirúrgica, resultados cirúrgicos e complicações são discutidas. Resultados: Embora o orifício da craniotomia fosse pequeno, forneceu espaço suficiente para a manipulação intracraniana para remover o tumor e proteger o cérebro e outras estruturas vitais. 21 pacientes tiveram alta com uma boa recuperação, 20 (93,3%) tiveram uma ressecção tumoral completa, 19 (86,7%) melhoraram a visão pós-operatória, e não houve complicações pós-operatórias graves associadas com a abordagem cirúrgica. Conclusão: Para neurocirurgiões experientes, a maioria dos meningiomas de sela inferiores a 3 cm podem ser ressecados através da abordagem supraorbital com uma alta taxa de ressecção total, poucas complicações cirúrgicas e bons resultados cirúrgicos. Os meningiomas de sela são responsáveis por 5-10% dos meningiomas intracranianos e são um problema desafiante na neurocirurgia. Uma vez que estes tumores têm origem na zona sela-nodal, cruzam sulcos e crescem na zona subóptica, são difíceis de operar. No passado, eram na sua maioria removidos por abordagem pterigóides ou abordagem unilateral frontal inferior. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas microneuroscirúrgicas e neuro-imagens, é necessária uma neurocirurgia mais precisa e minimamente invasiva para alcançar resultados de tratamento mais perfeitos [1]. A abordagem supraorbital “buraco da fechadura” é uma técnica neurocirúrgica minimamente invasiva que foi desenvolvida na última década, mais ou menos [2]. De Janeiro de 2003 a Dezembro de 2007, 21 casos de meningioma sela-nodular foram tratados pela abordagem supraorbital através da incisão do arco da sobrancelha com resultados satisfatórios. Dados clínicos e métodos 1. dados gerais: 9 casos masculinos e 12 casos femininos, entre 36-66 anos de idade, média de 45,4 anos. A duração da doença foi tão curta como 2 meses e tão longa como 3 anos, com uma média de 1 ano e 3 meses. 2. manifestações clínicas: A perturbação visual foi o primeiro sintoma mais comum, com 20 casos e um caso encontrado incidentalmente. Cada paciente na apresentação clínica teve perda visual, incluindo 13 casos de perda visual unilateral, 8 casos de perda visual bilateral e 1 caso com apenas percepção de luz. Defeitos de campo visual estavam presentes em 17 casos, dos quais 15 eram cegueira temporal unilateral, um era cego quadrante e apenas um era típico da hemianopia temporal bilateral. A dor de cabeça era incomum e foi observada em apenas 3 pacientes. 11 pacientes tinham medidas hormonais, 3 tinham hipopituitarismo, 1 tinha hiperprolactinemia ligeira e os restantes tinham função endócrina normal. Todos os doentes tinham uma função endócrina normal. O exame de fundouscópico revelou vários graus de atrofia das papilas do nervo óptico de um ou ambos os lados. Imagiologia: Todos os pacientes foram submetidos a exames de TC e/ou RM craniana. Todos os tumores estavam basicamente localizados na duração dos nós da sela e do septo, e todas as varreduras de realce mostraram um evidente realce uniforme dos tumores. Os tumores foram classificados de acordo com o diâmetro máximo do tumor, conforme determinado pela TC e RM. O tumor foi classificado como tamanho pequeno <2cm, 3 casos no total. 2-3cm foi classificado como tamanho médio, 18 casos no total, nenhum tumor grande >3cm. 4. métodos cirúrgicos: As cirurgias foram realizadas por cirurgiões-chefes experientes em micro-neuroscirurgia. Após anestesia geral, foi colocado primeiro um tubo de punção lombar. O paciente foi colocado numa posição supina, fixado numa armação de cabeça Mayfield, e geralmente utilizava uma aproximação de furo de fechadura do lado direito, com a cabeça rodada 20-40° para o lado oposto e posteriormente estendida 10-15°. Marcos anatómicos importantes como a linha temporal anterior, o arco zigomático, o bordo exterior do processo frontal, a localização do forame supraorbital e o nervo supraorbital são marcados com um marcador. A incisão da pele é geralmente feita na metade lateral da sobrancelha, começando no nervo supraorbital a partir do entalhe supraorbital e terminando no exterior no processo zigomático frontal lateral à sobrancelha. Faz-se um pequeno furo atrás da linha temporal no sulco temporal e faz-se uma aba de osso livre com uma fresa, normalmente 25-30 mm de largura e 15-20 mm de altura. a borda interna do osso acima da borda orbital é triturada e a crista anterior da base do crânio é também triturada se presente. A dura-máter é aberta num arco e a base é suspensa em direcção à borda orbital. A base do lóbulo frontal é levantada com um retractor automático e o espaço subaracnoideo é aberto para drenar o líquido cefalorraquidiano. Se a queda de pressão cerebral intra-operatória for insatisfatória, algum líquido cerebrospinal pode também ser libertado da drenagem da piscina lombar, conforme apropriado. Após o tecido cerebral ter retraído, as estruturas da região supra-selar e o tecido tumoral são revelados ao microscópio, e o tumor é separado e removido usando técnicas neurocirúrgicas microscópicas. Após hemostasia perfeita, a cavidade intradural foi preenchida com solução de Ringer e a dura-máter foi suturada sem fugas. A aba óssea foi fixada com 1-2 peças de ligação de titânio e o subcutâneo e a pele foram suturados separadamente. RESULTADOS 1. extensão da ressecção do tumor: Apesar da extensão reduzida da janela craniana, a abordagem ainda proporcionou espaço suficiente para manipulação, ressecção do tumor e protecção do cérebro e outras estruturas vitais. Dos 21 casos deste grupo, a ressecção completa do tumor foi alcançada em 20 casos (95,2%) e a ressecção subtotal num caso (Figuras 1 e 2). As ligações duras dos nós de sela não foram removidas e tratadas com electrocoagulação bipolar. 2. resultados cirúrgicos: Todos os casos neste grupo recuperaram bem após a cirurgia, com uma estadia hospitalar média de 8,5 dias (7-12 dias) e nenhuma morte cirúrgica. Entre os 21 casos com perda de visão pré-operatória, 19 casos (92,3%) tiveram diferentes graus de melhoria da visão, 2 casos não tiveram nenhuma alteração da visão e nenhuma deterioração da visão. 16 casos foram acompanhados durante 1-4 anos (média de 2,3 anos) e não foi encontrado nenhum recrescimento do tumor, todos eles voltaram ao trabalho normal ou à vida independente. 3.Surgical complicações: Um caso de colapso urinário pós-operatório temporário ocorreu, que recuperou completamente no prazo de 3 meses. Um caso de pequeno enfarte na cabeça do núcleo do caudato foi encontrado na revisão CT pós-operatória precoce, sem sintomas clínicos óbvios. O paciente recuperou de inchaço periorbital e dormência local no período pós-operatório precoce, dentro de cerca de uma semana após a cirurgia, e não ocorreram outras complicações cirúrgicas relacionadas com o acesso. Discussão Os nós de sela são ligeiras elevações ósseas que separam o ápice anterior da fossa pituitária e o sulco anterior cruzado. O crescimento do meningioma no nó de sela é limitado pelas estruturas anatómicas adjacentes [1]: a artéria K interna lateralmente; o nervo óptico anteriormente; o talo pituitário, funil, e a membrana de Liliequist posteriormente; e a cruz óptica, a placa terminal, e a artéria comunicante anterior superiormente. A idade média no momento da detecção dos meningiomas nodais de sela é de 30-39 anos, com predominância de fêmeas e uma idade média ligeiramente superior neste grupo. São detectados mais cedo porque podem causar distúrbios visuais precoces, e a maioria dos doentes tem tumores inferiores a 4 cm [2]. Como se estende desde a área do nó de sela até à borda superior da protuberância do leito posterior, o comprimento médio é de 8 mm (5-13 mm) e a largura é de 11 mm (6-15 mm). Isto explica que os tumores, desde que sejam maiores do que 1,5cm, podem causar deficiência visual [3]. Os tumores mais pequenos também podem causar perda de visão se tiverem origem medial no forame óptico. A deficiência visual nos meningiomas de nó de sela é diferente dos tumores pituitários e a hemianopia temporal bilateral é rara. Perneczky e Fries [4,5,6] foram os primeiros a introduzir o conceito de microneurocirurgia “keyhole”, cujo ponto principal é tratar lesões complexas do cérebro profundo através de uma incisão cutânea limitada. O ponto-chave é seleccionar uma abordagem directa e precisa às lesões intracranianas profundas através de uma incisão cutânea e craniotomia limitadas, sem expor e interferir demasiado com o cérebro, vasos sanguíneos e estruturas neurais que rodeiam a lesão, a fim de minimizar o trauma cirúrgico e alcançar um resultado de tratamento perfeito. A abordagem “buraco da fechadura” não significa que o tamanho da craniotomia é o mesmo que o buraco da fechadura, mas sim que a craniotomia individualizada é introduzida num espaço intracraniano específico e pode ser realizada com um trauma mínimo [7]. A abordagem do buraco-chave supraorbital proporciona teoricamente excelente acesso e exposição das seguintes estruturas: a porção medial da fissura lateral, o processo de leito anterior, a crista pterigóides, o canal óptico e ligamento falciforme, os nervos ópticos bilaterais, o tracto óptico ipsilateral, o talo pituitário, o septo, a sela dorsal, o processo de leito posterior, e o nervo actínico bilateral. Portanto, para meningiomas nodais de sela mais pequenos, geralmente com menos de 3 cm, podem ser alcançados bons resultados utilizando o buraco de fechadura supraorbital. Em comparação com a abordagem craniotomia anterior, apreciamos que a abordagem supraorbital tem as seguintes vantagens: (i) a incisão cirúrgica é ocultada, a janela craniana é reduzida, e o fornecimento de nervos e sangue dos músculos temporais e frontais são adequadamente protegidos, de modo que o paciente não só recupera rapidamente após a cirurgia, mas também não afecta a aparência estética do paciente. (ii) Como a abordagem liberta líquido cerebrospinal ao dissecar completamente o espaço subaracnoideo, o tecido cerebral é naturalmente retraído para revelar a extensão da lesão, o que causa menos danos ao tecido cerebral normal, reduzindo assim a ocorrência de algumas complicações associadas à abordagem cirúrgica e tem a vantagem de ser minimamente invasivo. (iii) O ângulo e extensão de exposição da abordagem é semelhante ao da abordagem frontal inferior. Apesar da reduzida abertura craniana, a técnica de aproximação do buraco da fechadura permite que o campo cirúrgico de visão aumente com profundidade e até revela as estruturas contralaterais vasculares-neuronais, de acordo com o princípio do efeito “portal-espelho” proposto por Lindert [8], cuja importância também aprendemos com a cirurgia. No entanto, a abordagem supraorbital tem as suas próprias falhas intrínsecas [9]. As principais deficiências são: (i) exposição cirúrgica limitada e pouco espaço para alterações intra-operatórias do plano cirúrgico. É tecnicamente exigente e não deve ser utilizado para a cirurgia de tumores gigantes. ②Fine São necessários instrumentos específicos de microcirurgia e certos instrumentos especiais, caso contrário a operação é difícil. ③It é difícil de libertar o líquido cefalorraquidiano no início e por vezes é necessário um tubo de punção lombar. É difícil abrir o canal nervoso óptico e não deve ser utilizado para a invasão de tumores no interior do canal. É inconveniente lidar com tumores do nervo óptico medial ipsilateral e separar a artéria comunicante anterior, especialmente quando o tumor é rígido. A fim de compensar estas deficiências, consideramos que devem ser observados os seguintes pontos: 1) O planeamento cirúrgico pré-operatório é importante para tornar a operação microcirúrgica segura e eficaz. Evidentemente, o planeamento pré-operatório preciso só pode ser feito após a obtenção de uma imagem de diagnóstico completa. Na maioria dos casos, os tumores com um diâmetro máximo de cerca de 3 cm devem ser seleccionados, mas se o tumor for grande, invadir o canal óptico ou crescer invasivamente, devem ser utilizadas outras abordagens. (iii) Esta técnica deve ser recomendada para neurocirurgiões bem treinados com experiência em microcirurgia. Embora a abordagem supraorbital do buraco da fechadura proporcione uma boa visualização, a técnica cirúrgica é a chave para a ressecção completa do tumor [2]. Portanto, durante a abordagem do buraco de fechadura supraorbital, devem ser observados os seguintes pontos: (1) Antes de abrir a dura-máter, a camada interna de osso na borda orbital superior deve ser esmerilada e a crista anterior da base do crânio deve ser alisada para evitar obstruir a visão cirúrgica e a operação. A fissura lateral e a piscina carótida devem ser abertas da direcção distal para a proximal sob o microscópio para libertar líquido cefalorraquidiano de modo a que o tecido cerebral colapse automaticamente e reduza a tracção cerebral, ou se necessário, pode ser deixado um dreno lombar para a libertação de líquido cefalorraquidiano durante a cirurgia. A crista da linha média do planalto pterigóides deve ser usada como um marco anatómico para orientação espacial ao remover o tumor, e o tumor pode ser digerido com electrocoagulação bipolar de baixa intensidade na linha média do nó de sela ou planalto pterigóides, de modo a que os nervos ópticos contralaterais e ipsilaterais possam ser identificados após o tumor ter encolhido para evitar danos no nervo óptico. ④ O tumor é primeiro removido do nervo lateral e do aspecto medial da artéria carótida interna contralateral. O tumor é então removido da direcção contralateral à ipsilateral sob as piscinas cruzadas, o que ajuda a identificar o nervo óptico coberto pelo tumor e estruturas nervosas vasculares importantes como a artéria carótida interna e a artéria cerebral anterior. O tumor é então removido sob o nervo óptico ipsilateral e a artéria carótida interna, e finalmente o tumor é separado do talo pituitário e das piscinas cruzadas. ⑤ A separação cirúrgica deve ser realizada no espaço subaracnoideo sempre que possível, ou seja, entre o envelope do tumor e o aracnóide, deixando uma camada de aracnóide cobrindo o nervo óptico, a cruz óptica e o talo pituitário, o que reduz os danos directos no nervo óptico, e os pequenos vasos vistos na camada aracnóide não devem ser electrocoagulados tanto quanto possível; protegendo estes vasos, há uma maior probabilidade de melhorar a função visual [2,10]. Aplicando esta técnica, a acuidade visual permanece estável ou melhora em 90% dos pacientes com visão pré-operatória relativamente boa e boa recuperação visual pós-operatória. Além disso, o talo pituitário pode ser claramente separado do tumor sem danos por um plano aracnoide bem identificado. Apesar da compressão pré-operatória do talo pituitário e da electrocoagulação intra-operatória da artéria pituitária superior, a insuficiência pituitária pós-operatória é rara. Isto pode dever-se ao facto de a artéria pituitária superior não ser o principal fornecimento de sangue à glândula pituitária e ao talo pituitário. Em conclusão, a abordagem supraorbital do buraco da fechadura é uma abordagem cirúrgica segura, eficaz e minimamente invasiva ideal para meningiomas sade-nodulares, e é particularmente adequada para a remoção de tumores <3 cm de diâmetro máximo. Um neurocirurgião experiente, uma selecção apropriada de casos e uma técnica microneurgiã meticulosa são essenciais para a conclusão bem sucedida do procedimento.