Técnica cirúrgica: ressecção endoscópica transnasal de meningiomas ventrais na fossa craniana posterior
O tratamento cirúrgico dos meningiomas nas regiões de encosta, encosta rochosa e foramen magnum é mais difícil; apesar do desenvolvimento de técnicas microscópicas que melhoraram muito o prognóstico dos meningiomas nestas regiões no pós-operatório, ainda enfrentam uma elevada taxa de mortalidade e défices neurológicos. A aplicação de acesso alargado endoscópico transnasal no tratamento de tumores da base do crânio trouxe uma nova luz ao tratamento dos meningiomas ventrais na fossa craniana posterior. Peng Yikun, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital do Povo da Província de Guizhou
O Dr André, neurocirurgião da Universidade de São Paulo, Brasil, publicou recentemente nas Clínicas de Neurocirurgia da América do Norte uma revisão da sua experiência no tratamento endoscópico transnasal de meningiomas ventrais na fossa craniana posterior e uma revisão da literatura sobre técnicas cirúrgicas e considerações para a ressecção endoscópica transnasal de meningiomas na fossa craniana posterior.
Indicações e contra-indicações para cirurgia
É necessária uma avaliação abrangente do estado do doente, das características da doença e da experiência do cirurgião antes da cirurgia. Uma selecção rigorosa de casos adequados é essencial para o sucesso da ressecção endoscópica nasal de meningiomas ventrais na fossa craniana posterior.
1. Indicações
Os meningiomas sintomáticos da fossa craniana posterior são uma indicação para a cirurgia; tumores gigantes assintomáticos e tumores que continuam a crescer no seguimento por imagem também requerem tratamento cirúrgico. Quando o tumor está localizado ventral à fossa craniana posterior, particularmente perto da linha média, uma abordagem transnasal endoscópica prolongada é apropriada para a ressecção. A proximidade do tumor à linha média, o deslocamento posterior do tronco cerebral e o deslocamento lateral dos nervos cranianos são condições ideais para realizar uma abordagem ventral para remover o tumor.
Figura 1. diagrama esquemático da abordagem da fossa craniana posterior. A abordagem em rampa transsfenoidal tem vantagens significativas na exposição de meningiomas ventrais na fossa craniana posterior
(1) Meningioma de encosta
A base do meningioma da inclinação situa-se na linha média e o tumor desloca o nervo V lateral e superiormente; o VI nervo lateral e posteriormente; os nervos VII, VIII, IX, X e XI posteriormente; o XII nervo posterior e inferior; e o tronco cerebral empurra posteriormente.
(2) Meningioma da região oblíqua da rocha
A base do meningioma está localizada na fissura oblíqua da rocha e empurra para fora o tecido circundante. Desloca os nervos V, VII, VIII, IX, X e XI posteriormente; o nervo VI medialmente; e o tronco cerebral posteriormente e medialmente. Como os meningiomas na região oblíqua das rochas têm frequentemente origem na linha média lateral, uma abordagem endoscópica transnasal é por vezes incapaz de remover completamente o tumor e outras abordagens cirúrgicas são necessárias.
(3) Meningioma do forame occipital maior
Os meningiomas do foramen magnum podem ser divididos em tipos cranianos e espinhais; o tipo craniano espinal tem origem abaixo do foramen magnum, de modo que os nervos cranianos e as artérias vertebrais são frequentemente empurrados para o pólo superior do tumor. A forma craniana pode ter origem em qualquer parte do forame magno e está associada ao deslocamento de diferentes estruturas.
Os tumores cranianos originários da borda anterior do forame occipital maior são adequados para remoção através de uma abordagem endoscópica nasal. A sua origem encontra-se medial ao nervo lingual inferior e ao forame magnum, deslocando o nervo craniano posterior ou lateralmente. Contudo, os tumores que crescem em direcção ao pescoço não são adequados para a abordagem endoscópica transnasal devido à estabilidade craniocervical comprometida resultante da excisão cirúrgica do arco anterior dos dentatos C1 e C2.
(4) Meningioma do forame jugular
Os meningiomas de forame jugular têm origem lateral, deslocando posteriormente os nervos cranianos no forame jugular; o VI nervo é deslocado para cima. Apenas tumores individuais que crescem medialmente podem ser removidos por endoscopia nasal.
2. contra-indicações
Paciente com complicações graves e incapaz de tolerar anestesia prolongada; base de meningioma localizada lateralmente à dura-máter; tumor encapsulando estruturas vasculares; abordagem transesfenoidal incapaz de revelar anatomia tumoral; falta de apoio de equipa multidisciplinar; falta de equipamento e instrumentos cirúrgicos apropriados.
Técnicas e passos cirúrgicos
1. preparação pré-operatória
(1) Avaliação de imagem
O exame pré-operatório por imagem pode fornecer informação anatómica do tumor e permitir que o operador desenvolva o melhor plano cirúrgico. As imagens pré-operatórias devem incluir TC e RM para avaliação do osso e tecido mole que envolve o meningioma.
(2) A base do tumor
A determinação da base do tumor é essencial para determinar como o tumor está a crescer e a sua relação com a neurovasculatura circundante, e para prever as dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia.
As sequências de melhoramento T1 são o melhor método de imagem para determinar a base dos meningiomas. Embora a RM forneça uma excelente anatomia dos tecidos moles, a TC é ainda necessária para determinar a presença de calcificação, osteófitos e a anatomia das estruturas ósseas associadas. O crescimento ósseo na base do tumor é frequentemente observado e, além disso, a avaliação das estruturas ósseas por TC fornece uma base para a escolha do acesso cirúrgico e a extensão da ressecção óssea.
(3) Anatomia vascular
A relação entre os vasos sanguíneos e o tumor pode ser avaliada por angiografia; a presença ou ausência de vasos sanguíneos encapsulados com tumor, artérias de alimentação do tumor e veias de drenagem pode ser esclarecida.
A presença ou ausência de vasos encapsulados com tumores deve ser esclarecida antes da cirurgia para facilitar a ressecção segura do tumor. O estreitamento do vaso pode ser uma indicação de que o tumor invadiu a membrana externa do vaso, e se esta artéria não puder ser sacrificada, a ressecção total do tumor será difícil de conseguir. A angiografia pode mostrar a circulação colateral da artéria encapsulada e a tolerância do paciente ao teste de oclusão do balão, determinando se a artéria encapsulada pode ser sacrificada.
A imagem venosa é necessária se o meningioma na fossa craniana posterior estiver muito próximo de qualquer um dos vasos do seio venoso. Se o vaso do seio venoso associado for ocluído pré-operatoriamente, parece que o vaso do seio venoso segmentar pode ser sacrificado intra-operatoriamente.
Figura 2. ressonância magnética mostrando um meningioma inclinado comprimindo o tronco cerebral, com uma abordagem transnasal alargada contra-indicada porque o tumor envolve a artéria vertebral direita
(4) Anatomia do nervo craniano
A localização basal do tumor determina a direcção do deslocamento dos nervos cranianos, e a ressonância magnética (imagem de movimento livre em estado estacionário e aquisição rápida em estado estacionário) permite uma avaliação clara da anatomia dos nervos cranianos.
(5) Hidrocefalia
Os meningiomas da fossa craniana posterior podem causar hidrocefalia obstrutiva. Os pacientes com ventrículos marcadamente dilatados e pressão intracraniana significativamente elevada requerem shunts temporários ou permanentes do líquido cefalorraquidiano antes da remoção do tumor. As manobras pré-operatórias de fluido cerebrospinal nestes pacientes ajudam na ressecção do tumor durante a cirurgia e impedem o desenvolvimento de fugas de fluido cerebrospinal pós-operatórias.
(6) Avaliação dos seios paranasais
Uma vez tomada a decisão de realizar uma abordagem endoscópica transnasal, é necessário realizar uma avaliação das estruturas do seio paranasal. A TC de secção fina dos seios paranasais e da base do crânio é importante para a orientação cirúrgica.
(7) Equipamento e instrumentos
A instrumentação cirúrgica adequada é um pré-requisito para a ressecção endoscópica transnasal de declives e meningiomas de fossa craniana posterior, e a falta de instrumentação adequada deve ser considerada uma contra-indicação à cirurgia. Os instrumentos intra-operatórios necessários incluem: endoscópios de alta definição (0 e 45 graus), equipamento de vídeo, pinça de electrocoagulação bipolar endoscópica, microdrills, instrumentos de separação, aspiradores ultra-sónicos, material hemostático.
2. posição do paciente
O paciente é colocado numa posição supina com o gesso elevado a 30 graus, o pescoço flexionado e a cabeça estendida e virada para o operador.
A monitorização neurofisiológica é obrigatória para a remoção de meningiomas de fossa craniana posterior através de uma abordagem endoscópica nasal. O VI nervo, potenciais evocados motores e potenciais evocados somatossensoriais são monitorizados rotineiramente. A monitorização de outros nervos depende da localização e do tamanho do tumor.
A cavidade nasal é preenchida pré-operatoriamente com esfregaços cerebrais embebidos em 1:1.000 epinefrina durante 10 minutos; o septo nasal é infiltrado com lidocaína misturada com 1:100.000 epinefrina.
3. abordagem cirúrgica
Uma abordagem transcraniana é feita através do endoscópio nasal para a fossa craniana posterior. A inclinação, constituída pela parte posterior do corpo pterigóides e a parte anterior do osso occipital, pode ser dividida em partes superior, média e inferior: a parte superior é limitada pela parte superior do seio pterigóides, constituída pelo corpo pterigóides e o dorso da sela; a parte média é constituída principalmente pelo osso occipital, acima da linha da extremidade da fissura oblíqua; a parte inferior é constituída pela parte caudal do osso occipital.
Para alcançar a fossa craniana posterior através da parte média e superior 2/3 da inclinação, o seio pterigóides precisa de ser aberto; para alcançar a fossa craniana posterior através da parte inferior da inclinação, apenas a parte rostral do pterigóides precisa de ser removida. A parte superior do meio-craniano 2/3 da encosta é adjacente ao cérebro pontino. A parte craniana externa do talude sobressai em direcção à faringe na junção intermédia-inferior do talude, e a parte superior é adjacente ao topo da nasofaringe. A fissura oblíqua formada pela parte rochosa do osso temporal define a parte superior e média da encosta. O plexo venoso basal situa-se entre a dura-máter na extremidade superior da inclinação e está intimamente relacionado com a parede posterior da sela dorsal e dos seios pterigóides; comunica com o aspecto lateral do seio infratentorial, a parte superior do seio cavernoso e a parte inferior do seio límbico e do plexo epidural.
4. etapas cirúrgicas
Usando uma incisão anterior de septoplastia, criar abas mucocutâneas bilaterais; remover a maior parte da cartilagem septal e estruturas ósseas, deixando a cartilagem em forma de L para suportar o dorso e a ponta do nariz; aumentar as abas mucocutâneas e procurar as aberturas bilaterais do seio pterigóides; criar uma aba mucocutânea do septo alimentada pela artéria pterigopalatina para posterior reconstrução da base do crânio; rodar a aba mucocutânea de modo a ser colocada no tracto nasal posterior ou seio maxilar; alargar a incisão da parede anterior do seio pterigóides e moer a porção rostral do osso pterigóides. A mucosa sinusal que cobre a área da encosta é cuidadosamente separada para expor o osso da encosta.
Estas etapas requerem 2 operadores para operar instrumentos simultaneamente em ambas as narinas; a criação de uma aba de tecido com ponta facilita a reconstrução posterior do defeito na base do crânio; a mucosa do septo nasal de um lado é preservada para evitar a perfuração do septo.
Dependendo das características do tumor, o acesso cirúrgico pode ser modificado numa sub-base, com a produção de uma aba de tecido com ponta, dependendo do tamanho e forma do defeito da base do crânio.
(1) Acesso à Transversal
Após a exposição do osso inclinado, o osso é excisado com uma broca e uma pinça de morder. A extensão da excisão tem de ser determinada pelo tamanho e localização do tumor, mas é necessário ter cuidado para não exceder os seguintes limites.
Acima: base de sela; abaixo: forame occipital maior; lateral: artéria carótida interna, canal nervoso hipoglossal, côndilo occipital.
A camada exterior da dura-máter é primeiro incisada para expor o plexo venoso basal. A hemorragia do plexo basilar não pode ser parada com segurança por cautério, mas pode ser parada por compressão com material hemostático. Os tumores grandes podem romper a dura-máter e comprimir as estruturas do plexo, mas se o tumor não for muito grande ou se o plexo não estiver totalmente comprimido, ocorre frequentemente uma hemorragia rápida.
O segmento dural interno do nervo está frequentemente localizado aqui e deve ser tomado especial cuidado ao operar no lado lateral e deve ser realizada monitorização neurológica; deve ser tomado cuidado para não danificar a artéria basilar ao abrir a camada dural interna na inclinação média superior. Uma vez aberto o revestimento dural, mesmo uma pequena hemorragia deve ser parada com um hemostato bipolar, após o que as seguintes estruturas devem ser identificadas com um endoscópio de 0 graus: artéria vertebral, artéria basilar e os seus ramos, artéria cerebelar anterior inferior, artéria cerebelar superior, artéria cerebral posterior, curso dos nervos intradurais III-VI, tronco cerebral, papilas. Com a utilização do endoscópio angulado, podem também ser identificadas as seguintes estruturas: o corno pontocerebelar do cerebelo, os nervos VII-XII, e a zona da sela dorsal.
Uma vez identificadas todas as estruturas anatómicas, começa a ressecção cuidadosa do tumor. Para um campo claro, é necessário assegurar uma hemostasia completa na cavidade nasal e no seio da borboleta para evitar a contaminação da lente. A irrigação e sucção frequentes manterão o campo livre.
Os princípios microcirúrgicos utilizados para a remoção de tumores são os seguintes: identificar a fronteira entre tumor e tecido cerebral normal; realizar ressecção intratumoral com tesouras microcirúrgicas e aspiração por ultra-sons; dissecar ao longo do perímetro do tumor, preservando a interface aracno-retiniana.
(2) Reconstrução da base do crânio
A reconstrução da dura-máter na base do crânio é mais difícil e o procedimento é o seguinte.
(i) Se o defeito for grande, a primeira escolha requer selagem com gordura abdominal, seguida de cobertura com enxertos fasciais ou material sintético dural.
(ii) Finalmente, estes enxertos são cobertos com um retalho de tecido com a artéria pterigopalatina; a utilização de cola de fibrina ajuda a evitar o deslocamento do enxerto e do retalho com a ponta.
(iii) A superfície da aba com ponta é coberta com uma camada de esponja de gelatina; um tubo de borracha de silicone é inserido na narina do lado com o enxerto para promover a regeneração das células epiteliais.
(iv) A gaze é enchida para apoio; a drenagem da piscina lombar não é utilizada rotineiramente.
⑤ antibióticos de largo espectro durante 10 dias ou mais.
5. detalhes da técnica cirúrgica
(i) o nervo pterigóides é um marcador importante para identificar o segmento de forame rompido da artéria carótida interna; (ii) a navegação nervosa pode ajudar a determinar os limites da osteotomia, especialmente em pacientes com pneumatação e reoperação do seio pterigóides pobres; (iii) o segmento parafaríngeo da carótida interna precisa de ser cuidadosamente avaliado antes de operar na região da extremidade inferior da rampa; (iv) ao realizar uma moagem profunda do osso em rampa, recomenda-se que uma camada fina de osso seja preservada junto à rampa para proteger a artéria carótida interna; (v) antes de abrir a dura-máter é necessário remover osso suficiente para que se possa conseguir uma exposição intradural adequada; e 6 a identificação precoce do nervo VI é essencial para uma abertura dural segura e para a ressecção de tumores.
O ângulo da inclinação deve ser tido em conta na reconstrução da base do crânio; quando o ângulo da inclinação é demasiado grande, a aba septal nasal pode não cobrir completamente a parte inferior do defeito da base do crânio; é necessária a reconstrução em várias camadas da base do crânio da fossa craniana posterior; o hidrocefalia associado ao meningioma da fossa craniana posterior precisa de ser tratado antes da ressecção do tumor.
Complicações
As complicações podem ser classificadas como leves ou severas de acordo com a sua gravidade; complicações precoces ou tardias de acordo com a hora de início.
As complicações suaves raramente resultam em morte, têm pouco impacto na vida do paciente e podem ser tratadas de forma conservadora e depois melhorar. As complicações graves têm uma elevada taxa de incapacidade e mortalidade; as complicações intracranianas incluem danos no cérebro, nervos cranianos, vasos sanguíneos e seios venosos.
As fugas de fluido cerebroespinhal podem causar sintomas directamente, ou susceptibilidade à meningite e efeitos ocupacionais através do pneumocrânio. Existe um risco acrescido de hemorragia durante a cirurgia, uma vez que vários vasos importantes estão envolvidos. Os vasos comuns incluem: as artérias pterigopalatinas e maxilares e os seus ramos; a artéria carótida interna; as artérias basilares e vertebrais e os seus ramos; e os seios venosos na base do crânio.
As complicações precoces são principalmente fuga de líquido cerebrospinal, hemorragia na área operatória, danos cerebrais e lesões nervosas; as complicações tardias incluem meningite, hemorragia, aderências e infecção.
Gestão pós-operatória
A recuperação pós-operatória não está apenas relacionada com a manipulação intra-operatória, mas a gestão pós-operatória também é importante. Os antibióticos de largo espectro devem ser administrados intra-operatoriamente e continuar durante 10 dias de pós-operatório; o recheio de gaze nasal deve ser removido aos 10-14 dias; a cavidade nasal deve ser monitorizada para o desenvolvimento de fugas de líquido cefalorraquidiano; e a cavidade nasal deve ser irrigada com 0,9% de soro fisiológico.
Casos típicos
Caso 1.
Mulher, 50 anos de idade, apresentou dores de cabeça persistentes durante 4 meses e uma lesão intracraniana de ocupação na RM craniana. Não houve sinais positivos no exame, e a TC e RM craniana mostraram que o tumor estava localizado dentro da dura-máter, com realce marcado e uma localização basal na inclinação média; estava a comprimir o lado ventral do tronco cerebral e os ventrículos laterais estavam ligeiramente dilatados.
Figura 3. A: sequência de melhoramento préoperatório sagital T1; B: sequência horizontal T2 pré-operatória; C: sequência sagital T1 pós-operatória imediata; D: sequência lipídica de compressão horizontal T2 pós-operatória imediata.
O tumor foi ressecado através de uma abordagem endoscópica em rampa e reconstrução da base do crânio; intra-operatoriamente, o tumor envolveu o nervo VI esquerdo, resultando em estiramento nervoso excessivo. No pós-operatório, o paciente teve VI paralisia nervosa e fuga de líquido cefalorraquidiano; reconstrução da base do crânio e shunt ventriculoperitoneal foram novamente realizados.
Figura 4. imagens intra-operatórias. A: exposição da dura-máter da fossa craniana posterior após abrasão óssea em declive; B: tronco cerebral e artéria vertebro-basilar visíveis na margem inferior do tumor; C: inversão do tumor para a esquerda após descompressão intratumoral; D: reparação da base do crânio com abas de septo nasal bilaterais. (Notas: Base, artéria basilar; VI nervo, nervo abduzido; ICA, artéria carótida interna; Tu, tumor; vert, artéria vertebral)
Caso 2.
Fêmea, 60 anos de idade, apresentou ataxia durante 3 meses. Na imagem, notou-se uma lesão de ocupação na fossa craniana posterior. Não houve sinais positivos no exame físico. A TC e a ressonância magnética craniana revelaram um tumor marcadamente acentuado no declive médio-dural. O tronco cerebral é comprimido ventralmente e os ventrículos estão ligeiramente dilatados.
Figura 5. A: sequência de realce T1 sagital pré-operatório; B: sequência de realce T1 horizontal pré-operatório; C: exposição das estruturas intradurais na fossa craniana posterior; D: tecido tumoral residual na base subcraniana lateral esquerda. (Anotação: AICA, artéria cerebelar inferior anterior; bas, artéria basilar; VI nervo, nervo abduzido; Tu, tumor; vert, artéria vertebral)
O tumor foi ressecado por endoscopia em rampa, com ressecção quase total e uma pequena quantidade de tumor residual na parte inferior; não houve défice neurológico pós-operatório, mas o paciente morreu 2 semanas depois de sepsis secundária a pneumonia.
Caso 3.
Fêmea, 63 anos de idade, apresentou dores de cabeça intermitentes e uma ligeira deficiência cognitiva durante 1 ano. Ao exame físico não houve sinais positivos óbvios, e a TC e a RM craniana mostraram uma lesão acentuadamente acentuada no declive intradural médio-superior e crescendo dorsalmente em direcção à sela, causando uma compressão significativa do aspecto ventral do tronco cerebral.
Figura 6. A: sequência de realce sagital T1 pré-operatório; B: sequência de realce coronal T1 pré-operatório; C: deslocamento pituitário; D: margem inferior do tumor e exposição do nervo VI esquerdo; E: sequência de realce sagital T1 pós-operatório; F: sequência de realce T1 horizontal pós-operatório. (Anotação: PG, glândula pituitária)
A abordagem transslope endoscópica para ressecção do tumor requer tracção intra-operatória da hipófise para permitir a remoção máxima do tumor do aspecto dorsal da sela; o tumor acaba por atingir uma ressecção sub-total, com restos de tumor a permanecerem na extremidade superior; não há défice neurológico pós-operatório, com hipopituitarismo permanente mais tarde, requerendo terapia de reposição hormonal.
Vantagens e desvantagens da abordagem endoscópica transnasal
A maior vantagem da abordagem endoscópica transnasal é a capacidade de remover o tumor ventral para a fossa craniana posterior através de uma abordagem em rampa e evitar a remoção de tecido cerebral, reduzindo o potencial de lesão do nervo craniano. Esta abordagem permite o controlo precoce da artéria que fornece o meningioma e reduz a hemorragia intra-operatória. Além disso, a abordagem permite a ressecção parcial do osso e da dura-máter, permitindo a ressecção do tumor de grau Simpson I.
Embora a cirurgia endoscópica não forneça um campo de visão em 3-D, fornece um campo de visão próximo, e múltiplas direcções de visão.
O endoscópio requer apenas um acesso cirúrgico estreito, e com a presença de importantes vasos neurovasculares em redor do campo cirúrgico, há um risco acrescido de hemorragia e a possibilidade de fuga de líquido cefalorraquidiano e danos nos nervos.
A maior desvantagem da endoscopia transnasal é que é limitada na remoção de tumores da base lateral do crânio, tem dificuldade em reparar grandes defeitos duros e cranianos e tem um elevado potencial de fuga de líquido cefalorraquidiano.
Em resumo
Os meningiomas da encosta, a área da encosta rochosa e a maior área do forame occipital continuam a ser difíceis de tratar cirurgicamente.
As razões pelas quais a técnica de ressecção endoscópica transnasal de meningiomas ventrais da fossa craniana posterior não pode ser amplamente utilizada actualmente estão relacionadas com o nível limitado de compreensão do tratamento endoscópico transnasal de tumores nesta área, as indicações rigorosas para a cirurgia e a dificuldade de ressecção tumoral e reconstrução da base do crânio.
O maior desafio na remoção de meningiomas ventrais na fossa craniana posterior é a escolha da abordagem cirúrgica. A avaliação cuidadosa da anatomia de imagem, do estado clínico do paciente e da experiência do operador pode orientar a escolha da abordagem cirúrgica apropriada.