Informação sobre o caso
Cui xx, mulher, 55 anos de idade, foi internada no hospital com dormência progressiva e fraqueza das extremidades durante meio mês; a paciente teve uma história passada de doença cardíaca durante cinco anos, hipertensão durante dois anos, nefrite durante um mês e hiperglicemia durante meio mês. Na admissão: pressão arterial 160/100mmHg, pulso 62 batimentos/min, fala clara e clara, força muscular grau 4 no membro superior esquerdo e em ambos os membros inferiores, paralisia ligeira no membro superior direito, tónus muscular normal nos quatro membros, presença simétrica de reflexos tendinosos nos quatro membros, sinal positivo de Babinski em ambos os membros inferiores, sinal positivo de Hoffmann no lado esquerdo, sinal positivo de Rossolimo bilateralmente, hiperalgesia abaixo do nível do tórax 7 na medição bruta, hiperalgesia em ambos os membros inferiores Houve hiperalgesia abaixo do nível do tórax 7 nas medidas brutas, hiperalgesia tanto nos membros inferiores como nas articulações bilaterais do pulso e ombro, e redução bilateral dos reflexos da parede abdominal.
Imagem pré-operatória
TC 3D da coluna cervical
Ressonância magnética da coluna cervical
O estado do paciente agravou-se progressivamente e ele não conseguiu andar sozinho. O paciente foi encaminhado para o nosso departamento após consulta. Em exame no momento da transferência para o nosso departamento: hiperalgesia bilateral abaixo do nível do quarto nível cervical, sendo o lado direito o mais severo. A força muscular do membro direito era de grau 4 e a do membro esquerdo era de grau 3. A mão esquerda tinha perdido a função fina. O teste do dedo no nariz e o teste alternado são bilateralmente desastrados, mais no lado esquerdo. Hipoestesia bilateral de propriocepção. Os reflexos bilaterais da parede abdominal, os reflexos do tendão do joelho e os reflexos do tendão de Aquiles estão ausentes. O sinal de Babinski é positivo nos membros inferiores bilateralmente. O estado do paciente e a situação financeira da família foram tidos em conta e foi realizada uma laminoplastia posterior de abertura única.
Vértebroplastia ortopédica tradicional de abertura única
Diagrama da abordagem cirúrgica do Professor Kan Fengzeng
Diagrama da abordagem cirúrgica do Professor Li Lixian
Melhoramentos.
1.Changing a tradicional cirurgia de abertura única em ortopedia, desde a fixação da sutura até à forte placa de titânio e fixação das unhas de titânio. Em comparação com a abordagem cirúrgica do Professor Kan Fengzeng, a fixação das unhas de titânio do processo espinhoso foi alterada para duas, minimizando a possibilidade de fecho.
2. o corte do processo espinhoso facilitou o reposicionamento dos músculos do pescoço e eliminou o desconforto pós-operatório do pescoço para o paciente.
Filme cervical frontal e lateral da coluna vertebral
Filme cervical oblíquo da coluna vertebral
A reconstrução sagital 3D CT mostra um alargamento significativo do canal anterior e posterior
A reconstrução axial 3D CT mostra uma quase duplicação do diâmetro anterior-posterior do canal raquidiano após a vertebroplastia de abertura única
O canal espinal é significativamente alargado após a cirurgia e a medula espinal já não está comprimida
Estado pós-operatório: O paciente melhorou significativamente desde a operação e é capaz de mover os quatro membros livremente, com força muscular de grau 5, marcha livre e destreza manual. A sensação somática voltou ao normal.
Discussão
I. Escolha de abordagem cirúrgica para espondilose cervical multi-segmentária
Os factores patológico-anatómicos são os principais determinantes na determinação da via cirúrgica. Estes factores incluem
1. alinhamento sagital da coluna cervical
O arco cervical normal ou endireitado do paciente é essencial para a realização da vertebroplastia. Se a coluna cervical for retroflexa, a cirurgia anterior deve ser preferida; se houver retroflexão cervical grave, a cirurgia combinada circunferencial anterior e posterior pode ser mais eficaz. Se a flexão for boa, uma forte fixação interna com fusão dos enxertos ósseos na abordagem posterior também pode ser útil
2. os segmentos envolvidos na lesão
A. Para lesões envolvendo apenas 1-2 discos, a cirurgia anterior deve ser realizada, enquanto que para lesões envolvendo 3 segmentos, a cirurgia anterior deve ser escolhida com cautela.
B. Os pacientes que requerem descompressão de segmento longo podem ser melhor servidos por cirurgia posterior se outras condições forem compatíveis com a indicação para descompressão posterior. Os pacientes que requerem uma ressecção subtotal de 3 ou 4 segmentos mais fusão com enxerto ósseo são melhor servidos por uma abordagem combinada anterior e posterior.
3. subluxação estática nas radiografias
Se a subluxação dinâmica estiver presente nas radiografias de flexão-extensão, isto indica que a instabilidade cervical e a laminectomia por si só não podem ser realizadas e o segmento instável deve ser fundido e fixado.
4. manifestações de imagem de compressão da medula espinal
A. Os pacientes com estenose espinal de desenvolvimento e que se manifestam como estenoses extensas de C3 a C7 apresentam tipicamente um pequeno diâmetro anterior-posterior da medula espinal e estenose circunferencial, que é melhor tratada com laminoplastia.
B. A medula espinal é melhor tratada por descompressão anterior nos casos em que há compressão localizada e deformação da medula espinal causada por discos intervertebrais ou osteófitos em frente da medula espinal.
5. qualidade óssea do doente
Os doentes com osteoporose grave correm um risco considerável de serem submetidos a enxerto ósseo cervical anterior apenas e podem ser considerados para tratamento por uma abordagem combinada posterior ou anterior-posterior.
Vantagens e desvantagens da cirurgia anterior e posterior
Vantagens da cirurgia anterior:
Para pacientes com compressão anterior causada por lesões de estruturas anteriores, tais como hérnias discais, articulações vertebrais posteriores medianas ou ganchadas e ossificação do ligamento longitudinal posterior, a cirurgia anterior pode remover directamente a compressão da medula espinal anterior e remover os principais factores causais. A taxa de recuperação ou melhoria da função neurológica com descompressão e fusão anteriores é de 80-90%. A descompressão anterior não só descomprime o canal vertebral central, mas também remove a redundância óssea da articulação vertebral do gancho e trata os sintomas neurogénicos.
Outra vantagem da descompressão e implantação da ressecção subtotal cervical anterior é que permite uma fusão espinal eficaz, que pode ser utilizada para tratar a instabilidade cervical e prevenir a cifose retardada, bem como para corrigir a cifose pré-operatória.
3. outro benefício potencial da fusão da ressecção vertebral subtotal do corpo é o alívio da dor pós-operatória. Estudos demonstraram que a dor pode ser efectivamente aliviada após descompressão e fusão, particularmente em doentes com espondilolistese cervical espinhal. Os pacientes com ossificação do ligamento longitudinal posterior longo segmentar ou contínuo têm frequentemente rigidez no pescoço e fusão quase automática sem os mesmos planos dolorosos que na doença degenerativa.
Desvantagens da fusão vertebral anterior
A desvantagem da ressecção do corpo vertebral anterior subtotal com enxerto ósseo é a natureza tecnicamente exigente da operação, particularmente em pacientes com ressecção do corpo vertebral subtotal multi-segmento e ossificação do ligamento longitudinal posterior. Embora o tecido ósseo e discal anormal que comprime a medula espinal possa ser removido da superfície do saco dural através de técnicas flutuantes e sem contacto, deve ter-se o cuidado de evitar o manuseamento e compressão grosseira da medula espinal já comprimida, especialmente em pacientes com compressão severa da medula espinal sob a forma de fascículos. A ossificação severa do ligamento longitudinal posterior pode ser acompanhada pela ossificação do saco dural resultando em fuga de líquido cefalorraquidiano.
2. as complicações relacionadas com o enxerto ósseo são mais comuns. As osteotomias requerem uma preparação cuidadosa da área do enxerto ósseo e do próprio enxerto ósseo para que as complicações possam ser reduzidas, mas o deslocamento do enxerto ósseo e a não cicatrização do enxerto ósseo continuam a ser problemas potenciais. Os casos mais comuns são fracturas da parte inferior do corpo vertebral e deslocamento para a frente do implante, que muitas vezes requerem uma cirurgia de revisão. A qualidade esquelética do corpo vertebral é fundamental para reduzir as complicações. Os pacientes que foram submetidos a laminectomia multi-segmentária têm uma maior incidência de deslocamento do implante, e embora só a fixação anterior da placa possa ser realizada, é preferível uma fusão circunferencial anterior-posterior combinada.
3. outras desvantagens da fusão anterior incluem a necessidade de monitorização pós-operatória das vias aéreas, a necessidade de escoramento e movimento limitado. Com melhorias nos dispositivos de fixação interna, a exigência de fixação externa diminuiu gradualmente, mas ainda é necessária uma travagem rigorosa nos pacientes com implantes de segmentos longos. A fusão intervertebral proporciona estabilidade à coluna vertebral, mas existe também um risco de degeneração dos segmentos adjacentes. Não é inteiramente claro qual destes riscos é mais grave do que o processo degenerativo natural do próprio disco, mas teoricamente existe uma maior tensão sobre o segmento acima e abaixo do segmento fortemente fundido.
Cirurgia posterior
1) Vantagens da cirurgia posterior.
A. Uma das principais vantagens da cirurgia posterior é a sua dificuldade técnica relativamente baixa. A laminoplastia posterior, laminectomia e mesmo a laminectomia mais fusão são frequentemente mais fáceis e rápidas de realizar do que os implantes de ressecção vertebral subtotal anterior multi-segmentos, especialmente em pacientes obesos com pescoço curto e grosso. Em pacientes com ossificação do ligamento longitudinal posterior, a cirurgia posterior também pode reduzir a incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano.
B. A abordagem posterior é menos restritiva para lesões multi-segmentares, e a maior vantagem deste procedimento pode ser a de evitar complicações associadas à descompressão anterior com blocos de enxerto ósseo.
2) Desvantagens da abordagem posterior
A. O maior risco de laminectomia multi-segmentar é o desenvolvimento de cifose cervical pós-operatória. A concepção e utilização de laminoplastia pode reduzir o risco de cifose cervical após a laminectomia, mas este procedimento melhorado não elimina o risco de cifose pós-operatória. A incidência de cifose relatada por Baba et al. foi de 35% sem sintomas neurológicos.
A maior parte da compressão da medula espinal é anterior e posterior à cirurgia só pode fornecer descompressão indirecta do canal raquidiano. Portanto, a medula espinal deve ser capaz de derivar posteriormente a fim de alcançar o alívio da compressão e permitir a recuperação neurológica. As deformidades cifóticas pré-operatórias da coluna cervical, mesmo após laminoplastia ou laminectomia, podem perpetuar a compressão da medula espinal. Como a medula espinal está esticada e presa atrás dos discos, ossos e corpos vertebrais, a laminectomia posterior e a fusão da extensão posterior podem permitir que a medula espinal se desloque para trás e alcance um melhor resultado se a deformidade for bem móvel. Em pacientes com instabilidade ou subluxação cervical pré-operatória, a laminectomia ou laminoplastia posterior por si só resultará num aumento da instabilidade, e a laminectomia e a fusão com enxerto ósseo é a melhor opção. Embora a incidência de lesão medular devido a cirurgia posterior para estenose espinal seja relativamente baixa, a incidência de paralisia da raiz do nervo C5 após laminoplastia é mais elevada do que com descompressão anterior.
As vantagens e desvantagens da cirurgia da coluna cervical anterior e posterior são resumidas a seguir
Vantagens e desvantagens
Cirurgia anterior 1. descompressão directa 1. requisitos técnicos elevados
2. estabilidade da fusão 2. complicações dos enxertos ósseos
3. correcção da deformidade 3. necessidade de fixação externa pós-operatória e travagem
4. alongamento axial da coluna vertebral 4. perda parcial do alcance de movimento
5. bom alívio da dor axial 5. degeneração dos segmentos adjacentes
Cirurgia posterior 1. menos perda de alcance de movimento 1. descompressão não directa
2. utilização limitada para deformidades convexas anteriores e posteriores e/ou instabilidade
3. baixos requisitos de fixação externa 3. má recuperação da dor axial
4. evitar as complicações dos enxertos ósseos 4. retardar a instabilidade
Cirurgia combinada anterior-posterior
A cirurgia combinada anterior-posterior pode compensar as deficiências da cirurgia anterior e posterior aplicada separadamente, mantendo as suas respectivas vantagens. Uma laminectomia anterior subtotal multi-segmentos de descompressão e fusão de implantes acoplada à fusão posterior permite a descompressão directa do canal espinhal, correcção da deformidade, tratamento da dor axial e redução das complicações dos blocos de implantes por fixação interna posterior e fusão de implantes. O procedimento também reduz a exigência de suporte de fixação externa pós-operatória e também reduz grandemente a incidência de pseudoartrose. No entanto, os pacientes mais velhos têm frequentemente dificuldade em tolerar esta grande cirurgia.
Resumo
Não existem ensaios controlados aleatórios comparando a eficácia da cirurgia anterior ou posterior para espondilose cervical espinhal ou radicular, mas existem alguns relatos de experiência com cirurgia anterior e posterior. Herkowit comparou a fusão vertebral anterior, laminectomia posterior e laminoplastia e descobriu que as excelentes taxas de fusão de implantes descompressivos anteriores eram semelhantes às da laminoplastia posterior (92% e Os resultados foram semelhantes para a fusão descompressão-implante anterior (92% e 86% respectivamente) e inferiores para a laminectomia-descompressão (66%), com 25% dos pacientes a desenvolverem uma retroflexão da coluna cervical nos 2 anos seguintes à cirurgia. Durante o acompanhamento, Edwards et al. descobriram que os pacientes submetidos a fusão anterior necessitavam de mais tratamento analgésico do que os submetidos a laminoplastia; os pacientes submetidos a cirurgia anterior tiveram uma maior incidência de complicações intra-operatórias do que os submetidos a cirurgia posterior; e os pacientes submetidos a cirurgia anterior tiveram uma maior incidência de complicações intra-operatórias do que os submetidos a cirurgia posterior. Os pacientes submetidos a cirurgia anterior tiveram uma maior incidência de complicações intra-operatórias do que os submetidos a cirurgia posterior. Yunenobu comparou a cirurgia da coluna cervical anterior e posterior. Reportaram 91 doentes tratados com laminectomia, fusão intercorpo anterior e ressecção subtotal do corpo vertebral, concluindo que a ressecção subtotal do corpo vertebral era relativamente eficaz e recomendada para doentes com três ou menos lesões do espaço intervertebral, enquanto que a descompressão por laminectomia prolongada era recomendada para doentes com quatro ou mais lesões do espaço intervertebral.
As indicações actualmente aceites são as seguintes.
1, As melhores indicações para laminectomia anterior subtotal com fusão de implantes são pacientes com compressão limitada anterior à medula espinal que requerem laminectomia simples ou dupla; aqueles com curvatura cervical endireitada ou deformidade de convexidade posterior; aqueles com subluxação cervical pré-operatória; e aqueles com dor axial grave pré-operatória.
2. as melhores indicações para a vertebroplastia são pacientes com estenose cervical extensa multi-segmentária com curvatura fisiológica cervical normal e sem instabilidade cervical; pacientes com ossificação do ligamento longitudinal posterior da coluna cervical; e pacientes com dores ligeiras no pescoço pré-operatórias. Se o paciente tiver uma deformidade de flexão e a posição normal puder ser mantida com fixação de extensão e enxerto ósseo, o paciente terá de ser suplementado com enxerto ósseo e fusão, ou um procedimento anterior adicional se a segurança da abordagem anterior for garantida.
3. indicações para cirurgia combinada anterior e posterior são pacientes com osteoporose que requerem descompressão multi-segmentar anterior; pacientes após laminectomia; pacientes com ressecção subtotal parcial de três vértebras e das quatro vértebras; pacientes com cifose pré-operatória moderada a grave e pacientes com dificuldades de travagem pós-operatória devido a obesidade ou mobilidade restrita.