O cancro da tiróide é o tumor mais comum do sistema endócrino e da cabeça e pescoço e é cada vez mais preocupante devido à sua crescente incidência mundial ano após ano. Verificou-se que, devido aos recentes avanços nas imagens de ultra-sons e nas técnicas de biopsia por aspiração com agulha fina, a taxa de detecção de doentes com cancro da tiróide de baixo risco aumentou significativamente, o que pode ser a razão mais importante para o aumento da incidência de cancro da tiróide, especialmente cancro da tiróide papilar.
Estratificação do risco de recidiva após DTC.
O cancro diferenciado da tiróide (DTC) tem origem nas células foliculares da glândula tiróide e inclui principalmente o cancro papilar da tiróide e o carcinoma folicular, que representam mais de 90% dos cancros da tiróide.
O tratamento pós-operatório do DTC visa reduzir o risco de recidiva. Actualmente, o risco de recidiva é estratificado de acordo com a União Internacional Contra o Cancro (UICC, edição 2002) e a Sociedade Americana contra o Cancro (AJCC, 7ª edição), e os doentes são classificados como de baixo ou alto risco de acordo com a idade, diâmetro e margens do tumor, invasão extra-tiróide, gânglios linfáticos e metástases distantes, e tipo de patologia.
Os doentes do grupo de alto risco têm geralmente as seguintes características: (i) idade <15 anos ou >45 anos; (ii) diâmetro do tumor >4 cm; (iii) invasão extratiróide; (iv) história de exposição à radiação da tiróide; (v) subtipos patológicos agressivos tais como hipercelulares, insulares, sólidos, etc.; (vi) margens positivas; (vii) metástases extensas nos gânglios linfáticos cervicais; e metástases distantes.
Aqueles sem as características acima estão no grupo de baixo risco.
Tratamento pós-operatório do DTC.
A grande maioria dos DTCs são bem diferenciados, menos agressivos, de crescimento lento e têm geralmente um bom prognóstico. Portanto, as principais estratégias de tratamento incluem cirurgia, terapia de iodo radioactivo selectivo pós-operatória131 (RAI), e terapia de supressão da hormona tiroidiana.
Um grande conjunto de provas mostra que o tratamento selectivo de IRA pós-operatório ajuda a reduzir o risco de morte e recidiva relacionada com tumores em doentes com DTC de alto risco, e ajuda no reescalonamento e acompanhamento pós-operatórios. No entanto, a utilização e dose da terapia RAI para pacientes com DTC de baixo risco é altamente controversa. As directrizes mais internacionalmente aceites da Associação Americana da Tiróide (ATA) para a gestão dos nódulos da tiróide e cancro diferenciado da tiróide não fornecem uma recomendação clara a favor ou contra a IRA; as directrizes europeias para a gestão do cancro da tiróide favorecem a IRA pós-operatória; e os médicos na China estão divididos sobre se devem tratar este grupo de doentes com IRA e a dose de tratamento.
Apesar destas incertezas, tem havido um aumento acentuado na utilização internacional da IRA em doentes com DTC de baixo risco, principalmente para remover tecido residual da tiróide (“tiróide clara”) e para melhorar a especificidade, sensibilidade e exactidão da tiroglobulina (Tg) e do diagnóstico por imagem de iodo131 para monitorização de seguimento. A dose e eficácia do tratamento RAI para este grupo de pacientes e o seu impacto no prognóstico tem sido uma grande preocupação não resolvida.
Novos desenvolvimentos na investigação internacional.
Um breve resumo dos resultados do estudo.
Dois estudos clínicos multicêntricos randomizados comparando doses altas e baixas de IRA em doentes com DTC de baixo risco foram recentemente publicados no New England Journal of Medicine.
Schlumberger et al. descobriram que 30mCi (1,1GBq) e 100mCi (3,7GBq) foram igualmente eficazes na redução do Tg para níveis muito baixos, sem diferença significativa no efeito de “limpeza das unhas”, num estudo de 631 pacientes com DTC em 24 centros de tratamento de medicina nuclear em França.
Num ensaio clínico multicêntrico conduzido por Mallick et al. em 421 pacientes com DTC com ou sem metástases linfonodais cervicais na fase clínica T1 a T3 de 29 centros de tratamento de medicina nuclear do Reino Unido, a taxa de “remoção de unhas” foi de 85% no grupo de dose baixa (30mCi) em comparação com o grupo de dose alta (100mCi) (88%). 100mCi) (88,1%), o que não foi significativamente diferente.
Ambos os estudos não mostraram diferença significativa na eficácia entre a retirada da hormona tiroidiana e o tratamento RAI adjuvante com a hormona humana recombinante estimulante da tiróide (rhTSH).
Estes dois estudos fornecem provas de classe I da eficácia da IRA de baixa dose no tratamento de pacientes com DTC de baixo risco e, portanto, alteram a estratégia de tratamento pós-operatório para estes pacientes, ou seja, para alcançar uma profilaxia óptima com dose mínima de IRA, para reavaliar a condição com imagens pós-tratamento, para melhorar a sensibilidade e especificidade da monitorização de Tg, e para optimizar o acompanhamento de pacientes com DTC de baixo risco. O objectivo é optimizar o acompanhamento de pacientes com DTC de baixo risco.
Vantagens da terapia RAI de baixa dose.
Em comparação com a terapia RAI de alta dose, a terapia RAI de baixa dose tem vantagens distintas.
Uma vez que os pacientes com DTC de baixo risco são principalmente mulheres em idade fértil e adolescentes, o tratamento com DTC de baixa dose reduzirá os efeitos adversos a curto prazo do tratamento com DTC nestes pacientes com sobrevivência longa e necessidades reprodutivas, e reduzirá a dose para os seus órgãos críticos, tais como gónadas, e também reduzirá a incidência de efeitos secundários a longo prazo causados pelo tratamento com DTC de alta dose, especialmente a incidência de tumores secundários de DTC.
2. o tratamento RAI em baixa dose evita a necessidade de hospitalização ou reduz o número de dias de hospitalização necessários para a protecção contra as radiações, reduz o custo global do tratamento para os pacientes, e reduz a carga financeira para os pacientes e as suas famílias.
3. do ponto de vista da protecção contra as radiações e de outras economias da saúde, o tratamento RAI de baixa dose também reduz as despesas com a protecção sanitária contra as radiações e a eliminação de resíduos radioactivos associados aos departamentos nacionais de protecção sanitária e aos hospitais. Para um país com uma grande população e uma grande base de incidência de cancro da tiróide, a terapia com baixas doses de RAI é de particular importância clínica.
O valor do rhTSH.
Os resultados destes dois artigos confirmam também o valor clínico do rhTSH para a RAI adjuvante de baixa dose no tratamento de pacientes com DTC de baixo risco. rhTSH tem sido utilizado clinicamente no estrangeiro desde 1998, inicialmente para o acompanhamento e monitorização de pacientes com DTC, e mais tarde alargado à “limpeza de unhas” da RAI adjuvante. Mais tarde, foi alargada à terapia de “limpeza de unhas” adjuvante da RAI. Infelizmente, o rhTSH ainda não é utilizado na China, e a retirada da hormona tiroidiana durante 2-4 semanas ainda é utilizada como preparação pré-tratamento para DTC na China, a fim de promover o aumento da hormona estimulante endógena da tiróide (TSH), que por sua vez estimula a absorção de iodo no tecido residual da tiróide e metástases de DTC para efeitos de terapia adjuvante.
O processo de retirada da hormona tiróide não só consome tempo, como também tem um impacto negativo significativo no estado de saúde e na qualidade de vida dos doentes com DTC. Nas fases posteriores da descontinuação, muitos pacientes, especialmente os mais velhos ou com condições subjacentes como hipertensão, doença arterial coronária, diabetes mellitus e doença gastrointestinal crónica, são incapazes de tolerar os sinais e sintomas óbvios do hipotiroidismo associado à descontinuação da hormona tiróide, ou as suas condições associadas são exacerbadas por elevados lípidos sanguíneos e alterações no fornecimento de sangue do miocárdio devido ao hipotiroidismo. O hipotiroidismo também pode levar a doenças infecciosas e distúrbios menstruais nas mulheres. Estes podem representar riscos de segurança no período peri-terapêutico da RAI. Além disso, o estímulo prolongado de potenciais metástases de DTC durante o lento aumento do TSH induzido pela retirada é também uma preocupação, assim como a possível progressão da doença.
rhTSH é um método adequado para a elevação rápida TSH para necessidades clínicas. Estudos demonstraram que o rhTSH não só alcança a mesma monitorização e eficácia terapêutica que a retirada, como também evita a lenta eliminação de radioiodo de locais não alvo no organismo devido à diminuição transitória da função de filtração glomerular causada pelo hipotiroidismo e resulta numa redução significativa da dose adicional de radiação para o paciente. Por conseguinte, a utilização do rhTSH na China tem o seu significado clínico e as suas perspectivas de aplicação.
Como caracterizar melhor a biologia molecular associada à invasividade (BRAFV600E, RET, etc.) para uma estratificação de risco mais detalhada; como determinar a relação entre as características patológicas moleculares e o risco de recorrência e morte em DTC; como individualizar o tratamento em termos de cirurgia, IRA e terapia de supressão da hormona tiroidiana Como individualizar o tratamento para reduzir eficazmente a probabilidade de recorrência e minimizar os efeitos secundários relacionados com o tratamento; como conceber ensaios clínicos multicêntricos mais racionais para observar a eficácia a longo prazo da IRA no seu tratamento, segurança reprodutiva e tumores secundários, etc., continuarão a ser questões clínicas importantes no futuro. Espera-se que mais estudiosos da China se dediquem a esta área de investigação de modo a fornecer uma base objectiva para o tratamento individualizado do cancro da tiróide.