Embora não exista tratamento específico para a espondilite anquilosante, o tratamento precoce pode aliviar a dor e reduzir a anquilose espinal, inibir o desenvolvimento de sintomas e prevenir deformidades. O tratamento posterior destina-se a corrigir deformidades e a tratar complicações. Nas fases iniciais, os pacientes devem ser aconselhados a não descansar na cama o tempo todo, mas a sentarem-se de costas o mais direito possível contra uma cadeira. Se necessário, ficar em pé, conforme o caso. Dormir sobre uma cama dura sem almofadas para evitar deformações da coluna vertebral e da coluna cervical. A doença, tal como outras doenças inflamatórias, deve ser devidamente descansada, com actividades e passeios apropriados durante o período de descanso, e nunca descansar o dia todo na cama. À noite, os sedativos estão disponíveis para induzir o sono. 1. princípios de tratamento: O objectivo do tratamento da espondilite anquilosante é aliviar a dor e a rigidez. Estudos demonstraram que, após 20 anos de doença, mais de 85% dos doentes com espondilite anquilosante ainda sentem dor e rigidez diariamente, e mais de 60% dos doentes necessitam de medicação. A educação dos pacientes é essencial para um tratamento bem sucedido. Os pacientes devem compreender que embora a dor e a rigidez sejam bem controladas com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides apropriados, o exercício físico terapêutico regular é o tratamento mais importante para reduzir ou prevenir a deformidade e a incapacidade. Os pacientes devem andar erectos e fazer alongamentos regulares das costas. Dormir numa cama dura e deitar-se com as almofadas removidas, de preferência nas costas ou com as costas estendidas e propenso, evitando deitar-se de lado enrolado. Aconselhar o doente a deixar de fumar e a fazer exercícios respiratórios profundos regulares para manter uma expansão torácica normal. A natação é a melhor forma de exercício para pacientes com espondilite anquilosante. O uso de um snorkel e de um tubo de ventilação permite aos pacientes com deformidades significativas de flexão do pescoço fazer exercícios de estilo livre. Embora o exercício físico regular e um regime de medicamentos da NSAID tratem com sucesso a maioria dos pacientes com espondilite anquilosante, alguns pacientes ainda necessitam de medicamentos antirreumáticos para alívio. As complicações cardíacas podem requerer a substituição da válvula ou o implante de marca-passo. A fibrose apical pulmonar, embora não seja facilmente gerida, raramente requer ressecção cirúrgica. O envolvimento da coluna cervical pode resultar numa restrição significativa de vários movimentos do pescoço, mas as articulações atlanto-occipital e atlanto-axial não são completamente endireitadas e podem também permitir algum grau de rotação da cabeça e movimentos de cabeça a acenar com a cabeça. Os âmbitos especiais de campo largo são úteis para tais pacientes. Do mesmo modo, poliscópios especiais podem aumentar o campo de visão em pacientes que não conseguem olhar para a frente devido a uma marcha corcunda severa. Nos raros casos em que a doença tenha progredido para uma fase avançada, o tratamento cirúrgico é útil. A substituição total da anca pode produzir bons resultados e pode corrigir parcial ou completamente a incapacidade de um paciente devido a uma patologia grave da anca. A osteotomia da cunha vertebral pode ser utilizada em pacientes com corcunda grave, mas com um risco relativamente elevado de hemiplegia. A espondilite anquilosante com osteoporose anquilosante é muito propensa a fracturas, mesmo com traumas relativamente pequenos, incluindo traumas de que o paciente não se pode lembrar. A linha de fractura é frequentemente transversal. A coluna cervical é o local mais vulnerável para fracturas, frequentemente ao nível do cervical 5 ao cervical 6 ou cervical 6 ao cervical 7, e não é facilmente detectada por raio-X. A imagem por ressonância magnética pode ser útil na detecção de fracturas. Em qualquer paciente com espondilite anquilosante avançada, uma vez que se queixa de dores no pescoço ou no peito após uma lesão menor, é importante excluir uma fractura. As fracturas podem causar discipulado espinhal (destruição das vértebras de disco) e pseudartrose. A incidência de discípulo espinhal em pacientes com espondilite anquilosante é relatada como sendo de 5% a 6%, mais comumente no 1 torácico a 1 lombar. No entanto, a discípula espinhal pode desenvolver-se espontaneamente sem trauma, e metade dos pacientes são assintomáticos. Alguns pacientes requerem repouso na cama e travagem local, em vez de exercício, para ajudar na formação de fibrose e fusão. Este pode ser um dos poucos casos em que a fixação com um stent é necessária. (1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): Os AINEs continuam a ser a base do tratamento da espondilite anquilosante, tanto no cenário agudo como no curso crónico, e podem ser utilizados para melhorar os sintomas da doença espinal ou das articulações periféricas. Todos os AINE reduzem a dor (dores nas costas, dores nas articulações sacroilíacas, dores de artrite periférica e dores ocasionais nos calcanhares) e rigidez. Os principais problemas com os AINE continuam a ser os efeitos secundários gastrointestinais e os danos renais, e novos medicamentos com menos efeitos secundários precisam de ser desenvolvidos. Num estudo randomizado e controlado com placebo, 246 pacientes com espondilite anquilosante activa receberam placebo (n=76), celecoxib (n=80) 100mg duas vezes/d ou cetoprofeno (ketobuprofeno) (n=90) 100mg duas vezes/d. Após 6 semanas, a dor e o estado funcional nos grupos celecoxib e cetoprofeno foram significativamente mais baixos do que nos outros grupos. Tanto o grupo celecoxib como o grupo do cetoprofeno mostraram uma melhoria significativa na dor e estado funcional do que o grupo do placebo, e o grupo do celecoxib, ligeiramente melhor do que o grupo do cetoprofeno. (2) Glucocorticóides: Os corticosteróides orais não têm qualquer valor no tratamento a longo prazo da espondilite anquilosante devido aos seus efeitos secundários e à sua incapacidade de travar o curso da espondilite anquilosante. A telangiectasia intratável do tendão e a sinovite persistente podem responder bem à terapia tópica com corticosteróides. Uveíte anterior, que pode ser melhor controlada pela dilatação da pupila e pela mancha do olho com hormonas. A irite refractária pode requerer tratamento sistémico com hormonas ou agentes imunossupressores. A artrite periférica pode ser tratada com injecções intra-articulares de glucocorticóides. Do mesmo modo, as injecções de esteróides intra-sacroilíacos guiadas por TC são tecnicamente viáveis nos doentes com dores intratáveis na articulação sacroilíaca. Num estudo aberto de 6 meses, controlado por dupla cegueira, em que participaram 10 doentes com inflamação sacroilíaca definitiva da articulação (três dos quais com dor bilateral), os doentes com espondilite anquilosante foram divididos em dois grupos, um com injecções intra-sacroilíacas da articulação de 1,5 ml de uma hormona de acção prolongada (equivalente a 62,5 mg de prednisona) e um grupo de controlo com o mesmo volume de soro fisiológico que um controlo, com médico e doente separados Avaliação duplo-cego (usando o método de pontuação V de espondilite anquilosante de 10cm). Os resultados mostraram que o início da acção do medicamento foi entre 1 e 15 dias, com 8/13 pacientes a fazer efeito nos primeiros 3 dias. Após o primeiro mês de injecção, 85% dos pacientes do grupo do medicamento conseguiram bons resultados, e no sexto mês, 58% dos pacientes ainda mantinham alívio dos sintomas articulares sacroilíacos, com uma diminuição de 33% do índice de dor (p<0,05). Neste ensaio, o salto unipedal foi a característica clínica com a melhoria mais significativa a longo prazo. Este estudo demonstrou que as injecções locais de hormonas esteróides na articulação sacroilíaca eram bem toleradas e eficazes. Todas as observações foram significativamente melhoradas no grupo de tratamento em comparação com o grupo de controlo. Tendões telangiectasias semelhantes à dor de calcanhar também podem ser tratadas com injecções tópicas de esteróides. Nos últimos anos, tem havido alguns relatórios semelhantes na China de bons resultados em doentes com espondilite anquilosante. (3) Medicamentos paliativos: Tipicamente, os medicamentos paliativos são raramente utilizados para tratar espondilite anquilosante. Só são considerados quando a terapia com AINE não controla satisfatoriamente a doença, quando o paciente é pouco tolerante aos AINE, ou quando o paciente desenvolve uma condição grave, tal como sintomas extra-articulares. ① Salazosulfapiridina (SSZ ou SASP): A SSZ tem sido amplamente utilizada em todo o mundo para o tratamento da espondilite anquilosante desde 1984. A razão por detrás disto é a presença de inflamação ileal em doentes com espondilite anquilosante e a correlação entre espondilite anquilosante e doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerosa). Uma meta-análise da eficácia da aplicação de SSZ no tratamento da espondilite anquilosante mostrou que SSZ (1,0 g duas vezes/d) melhorou a duração e o grau de rigidez matinal e os níveis baixos de dor lombar e IgG séricos em doentes com espondilite anquilosante melhor do que placebo, e que as pessoas alérgicas às sulfonamidas não devem necessariamente tomar este medicamento. Até à data, apenas a SSZ demonstrou ser eficaz no tratamento da espondilite anquilosante e este medicamento é principalmente eficaz em doentes com articulações periféricas, mas não eficaz ou ineficaz na telangiectasia espinal e tendinosa. Nenhum dos outros agentes terapêuticos (penicilamina, antimaláricos e agentes de ouro) demonstrou beneficiar pacientes com espondilite anquilosante. Metotrexato: Antagonista do ácido fólico amplamente utilizado no tratamento de AR, dois estudos abertos recentes avaliaram a eficácia do metotrexato em doentes com espondilite anquilosante persistente. Um estudo de 3 anos revelou que 17 pacientes com espondilite anquilosante responderam bem ao tratamento com metotrexato, tendo apenas a artrite periférica e a iridociclite permanecido inalteradas. É importante notar que as imagens não revelaram uma tendência para o agravamento da coluna vertebral e das articulações sacroilíacas em doentes com espondilite anquilosante; outro estudo realizado ao longo de 1 ano analisou a eficácia do metotrexato em 34 doentes com espondilite anquilosante com lesões da coluna vertebral, 53% dos quais tinham melhorado os sintomas clínicos e reduzido as doses de AINEs, diminuído o ESR e, em particular, melhorado significativamente os sintomas da artrite periférica, mas sem alteração dos sintomas da coluna vertebral O tratamento foi eficaz em 53% dos pacientes, com uma redução da dose de AINE, uma redução do ESR, e uma melhoria significativa dos sintomas da artrite periférica, mas sem alteração dos sintomas da coluna vertebral. É necessário um ensaio controlado por placebo para determinar a eficácia do metotrexato em espondilite anquilosante. Pamidronato: O pamidronato é um difosfonato que inibe a reabsorção óssea e é normalmente utilizado no tratamento de doenças ósseas metabólicas (por exemplo, doença de Paget, doença óssea metastática e hipercalcemia) e mieloma múltiplo. Estudos recentes descobriram que também inibe a produção de citocinas como a IL-1, a necrose tumoral factor-alfa e a IL-6 e pode suprimir a resposta inflamatória em modelos animais de artrite. Num estudo aberto recente que avaliou a eficácia do medicamento na espondilite anquilosante persistente, 16 pacientes foram divididos em dois grupos de dose: oito pacientes do primeiro grupo receberam 30 mg de pamidronato por via intravenosa uma vez por mês durante três meses, seguidos de 60 mg por via intravenosa uma vez por mês durante três meses; oito pacientes do segundo grupo receberam apenas 60 mg por via intravenosa uma vez por mês durante três meses. A avaliação final do medicamento foi sobre os indicadores clínicos BASDAI, BASFI e indicadores inflamatórios laboratoriais (ESR), tais como a actividade da doença e a função do paciente. No grupo 1, houve uma melhoria significativa em todos estes indicadores. No Grupo 2, apenas o BASMI, uma avaliação quantitativa da mobilidade da anca e da coluna vertebral, mostrou algumas melhorias. Houve uma diminuição progressiva da sedimentação sanguínea no grupo 1, com a diminuição mais significativa até ao ponto de avaliação no mês 6. Este estudo sugere, portanto, que o pamidronato tem um efeito anti-inflamatório e pode melhorar os sintomas espinais na espondilite anquilosante activa, mas este foi um estudo descontrolado. Os investigadores acima referidos compararam então a diferença entre outros 38 pacientes com espondilite anquilosante dada 60mg de pamidronato por mês e 10mg (que era equivalente a placebo) utilizando um ensaio controlado duplo-cego durante 6 meses. Os resultados mostraram melhorias substanciais nos índices clínicos e funcionais no grupo de dose de 60mg, enquanto os seus marcadores inflamatórios (ESR, CRP) não sofreram alterações significativas. Os resultados deste estudo confirmam conclusões anteriores de que o pamidronato pode beneficiar doentes com espondilite anquilosante activa. (iv) Anticorpo monoclonal anti-corpo de necrose tumoral: O monoclonal de necrose tumoral medeia os efeitos inflamatórios e imunomoduladores na resposta imunitária. Os seus efeitos incluem activação de linfócitos, libertação de outras citocinas (por exemplo IL-1, IL-6), prostaglandinas e metaloproteinases; também promove a angiogénese e regula a acção das moléculas de adesão. A elevada expressão do factor de necrose tumoral-α mRNA nas biópsias das articulações sacroilíacas de doentes com espondilite anquilosante sugere o envolvimento do factor de necrose tumoral-α na patogénese da espondilite anquilosante. Os níveis séricos de factor de necrose tumoral-α foram mais elevados em doentes com espondilite anquilosante do que em doentes com dores lombares não-inflamatórias. Além disso, os doentes com espondilite anquilosante e espondilo-artropatias têm lesões inflamatórias subclínicas do intestino semelhantes às da doença de Crohn, para as quais a terapia com factor de necrose anti-tumoral-α é eficaz. Portanto, a terapia anti-TNF-α é também eficaz na espondilite anquilosante. O medicamento anti-TNF-α que tem sido utilizado para tratar espondilite anquilosante é um anticorpo monoclonal (infliximab). É um anticorpo monoclonal de neutralização quimérica na cadeia isotipo humano/mouse IgG1κ. Dois estudos-piloto abertos avaliaram a eficácia do medicamento na espondilite anquilosante. O primeiro ensaio verificou a eficácia do medicamento em 11 pacientes com espondilite anquilosante refratária que tinham uma actividade de doença grave. Os pacientes receberam Infliximab por via intravenosa a 4mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, e os resultados mostraram melhorias significativas na actividade da doença, nos resultados funcionais e de dor (BASDAI, BASFI, BASMI) e na qualidade de vida. Os marcadores inflamatórios do soro (níveis de ESR, CRP e IL-6) foram significativamente reduzidos. O estudo também utilizou a ressonância magnética (MRl) para compreender a inflamação na coluna vertebral. Três dos cinco pacientes tinham actividade inflamatória da coluna vertebral no momento da inscrição do paciente e a ressonância magnética dinâmica da coluna vertebral revelou redução ou nenhuma alteração da inflamação no prazo de seis semanas após três injecções. 21 pacientes com espondiloartropatias participaram noutro ensaio, incluindo 10 casos de espondilite anquilosante, 9 casos de artrite psoriásica e 2 casos de espondiloartropatias não classificadas, cada um utilizando o mesmo tratamento, observação e protocolo de tratamento que o primeiro ensaio. Os mesmos protocolos de tratamento e observação foram utilizados no primeiro ensaio. No final, todos os pacientes mostraram melhorias nos sintomas da coluna vertebral e da articulação periférica. Os marcadores inflamatórios no soro também diminuíram significativamente. A melhoria dos sintomas foi observada 3 dias após a primeira injecção e continuou durante 3 meses. O tratamento foi bem tolerado, sem efeitos secundários graves (tonturas, dores de cabeça, fadiga, diarreia e palpitações foram observadas apenas em casos isolados). Ambos os ensaios apoiam claramente a eficácia do factor-alfa anti-necrose tumoral no tratamento da espondilite anquilosante. Contudo, estes dois ensaios apenas avaliaram a eficácia a curto prazo (3 meses) do tratamento anti-TNF-α sem um grupo de controlo e sem aleatorização, sendo ainda necessários ensaios grandes, duplo-cegos e controlados com seguimento a longo prazo. Talidomida: A talidomida tem efeitos imunomoduladores específicos. Inibe a produção de factores de necrose tumoral alfa por monócitos e também estimula sinergicamente linfócitos T humanos e respostas de células T auxiliares, bem como inibe a angiogénese e a actividade da molécula de aderência. Testes in vitro mostraram que inibe a produção de IL-12 por monócitos estimulados por lipopolissacarídeos, pelo que os seus efeitos imunomoduladores poderiam torná-la útil não só no tratamento de doenças infecciosas (lepra e doença HIV) e doenças malignas (mieloma múltiplo), mas também no tratamento de doenças inflamatórias e auto-imunes (doença inflamatória intestinal e AR). O factor alfa da necrose tumoral desempenha um papel importante na patogénese das doenças infecciosas e auto-imunes e, portanto, o mecanismo de tratamento destas doenças está principalmente relacionado com a sua inibição da produção do factor alfa da necrose tumoral. A eficácia da talidomida (Response Stop) na espondilite anquilosante foi demonstrada em dois pacientes com espondilite anquilosante grave e intratável, que apresentavam tanto doença espinal como doença articular periférica, com uma melhoria significativa dos sintomas clínicos e uma diminuição dos parâmetros inflamatórios (níveis de ESR e CRP) que paralelava os sintomas. A dose de talidomida foi reduzida de 300 mg/d para 200 mg/d devido ao desenvolvimento da leucopenia. Observações internas mostraram que 200 mg/d de talidomida era eficaz em 19/24 pacientes com espondilite anquilosante refratária, actuando principalmente regulando a expressão de genes de factores inflamatórios tais como o factor de necrose tumoral-α, IL-1β, IL-6 e MIP. Os principais efeitos secundários incluem sonolência, boca amarga, aumento da caspa e boca seca. A neuropatia periférica e a leucopenia não foram detectadas. A talidomida é preocupante devido às suas propriedades teratogénicas e as mulheres com potencial de procriação necessitam de utilizar medidas contraceptivas rigorosas. (vi) Amitriptilina: Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com actividade 5-hidroxitriptamina e anti-colinesterase e tem principalmente efeitos sedativos, analgésicos e hipnóticos. Alguns estudos demonstraram que pequenas doses de amitriptilina podem ser utilizadas para tratar a fibromialgia e a fadiga. O medicamento em si não tem efeito anti-inflamatório, mas é o melhor coadjuvante da terapia de baixa dose de AINE. Estudos descobriram que a fadiga é um sintoma importante na maioria das pessoas com espondilite anquilosante, e que a fadiga severa leva a uma mobilidade reduzida, a uma sensação de rigidez matinal e a um aumento da dor e a perturbações significativas do sono em pessoas com espondilite anquilosante. Um estudo recente analisou a eficácia da amitriptilina de baixa dose (30mg/noite) em 100 doentes com espondilite anquilosante. Os resultados mostraram que todos os parâmetros de avaliação foram significativamente melhorados no grupo amitriptilina em comparação com o grupo placebo, onde apenas a dor, a rigidez matinal e a BASFI melhoraram. O número de pacientes com sono melhorado foi muito mais elevado no grupo da amitriptilina do que no grupo do placebo (66% e 20% respectivamente, p<0,001). Os resultados demonstram que doses baixas de amitriptilina são bem toleradas e podem melhorar significativamente o sono. Embora a amitriptilina tenha melhorado a qualidade do sono em pacientes com espondilite anquilosante, a rigidez matinal não aumentou e, de facto, os pacientes experimentaram uma melhoria significativa da rigidez articular. A maior vantagem da amitriptilina, portanto, para o tratamento da espondilite anquilosante é que ela promove a integridade do sono e a consequente redução da fadiga. 3. radioterapia: A radioterapia é menos utilizada devido aos seus efeitos secundários e à sua tendência para causar leucopenia e radiculopatia, mas a aplicação de pequenas doses de irradiação múltipla pode ser eficaz para aliviar os sintomas e retardar o aparecimento de deformidades. Tratamento de complicações: ①Ocular tratamento: Para prevenir o desenvolvimento da irite em glaucoma e cegueira, podem ser aplicados atropina tópica ou sistémica e glucocorticóides. ② Tratamento cardíaco: O tratamento da insuficiência cardíaca de fechamento da válvula aórtica, insuficiência cardíaca congestiva, aumento do coração e bloqueio cardíaco é o mesmo que para outras causas das anomalias cardíacas acima referidas. Quando a cirurgia é indicada. O tratamento cirúrgico pode ser considerado. (iii) Tratamento de complicações pulmonares: Quando complicadas por infecções bacterianas ou micobacterianas, podem ser aplicados antibióticos eficazes ou preparações anti-micobacterianas. ④Other: Quando uma deformidade cervical está a comprimir um nervo, a placa óssea pode ser removida cirurgicamente para aliviar os sintomas de compressão. A evolução do curso da espondilite anquilosante varia muito e caracteriza-se pela alternância de remissões espontâneas e exacerbações, com um prognóstico geralmente bom e auto-limitado. Um pequeno número de pacientes sofre de perda óssea rápida e desenvolve deficiências graves desde cedo, com envolvimento da anca e anquilose completa da coluna cervical. A sobrevivência dos pacientes com formas leves não é diferente da da população em geral. Contudo, fracturas concomitantes da coluna vertebral, envolvimento cardiovascular, amiloidose renal, e outras complicações graves podem encurtar a sobrevivência em alguns pacientes. A perda da função ocorre na maioria dos pacientes nos primeiros 10 anos de início da doença e está associada a artrite periférica, alterações radiográficas na coluna vertebral e uma "espinha de bambu". Em doentes com uma duração de doença superior a 20 anos, 80% dos doentes ainda têm dor e rigidez, e mais de 60% necessitam de medicação. Aproximadamente 85% dos pacientes têm um bom prognóstico e são capazes de cuidar de si próprios com tratamento cirúrgico, mesmo que desenvolvam deformidades graves ou fiquem incapacitados. Um pequeno número de doentes está em risco de morrer de insuficiência cardíaca, uremia e fracturas cervicais complicadas por paraplegia.