As fracturas do segmento toracolombar são uma lesão ortopédica comum, representando aproximadamente 50% a 70% de todas as lesões da medula espinal[1]. O segmento toracolombar (torácico 11 a lombar 2) da coluna vertebral é propenso a lesão devido às suas peculiaridades anatómicas: o segmento toracolombar é o local de concentração de tensão espinal, e as alterações na direcção da eminência articular tornam-se um factor intrínseco na elevada incidência de lesão espinal no segmento toracolombar. Além disso, o segmento toracolombar é uma parte expandida da medula espinal com um canal espinal relativamente pequeno, e as fracturas estão frequentemente associadas a vários graus de lesão medular e levam a complicações graves como a paraplegia, o que afecta seriamente a qualidade de vida do paciente.
I. Problemas no diagnóstico e tratamento das fracturas toracolombares
1. fracturas da região toracolombar e a escolha dos métodos de tratamento
Os sistemas de classificação clínica mais utilizados para as fracturas toracolombares são os sistemas AO e Denis, tendo o primeiro uma fiabilidade média, uma classificação demasiado complicada e uma aplicação clínica difícil, e o segundo uma fiabilidade mais elevada do que o sistema AO, mas com uma classificação demasiado simples que não cobre todos os tipos de fracturas e uma orientação clínica deficiente. O sistema de pontuação TLICS[2] tem em conta o mecanismo da lesão vertebral, a integridade do complexo ligamentar posterior (“PLC”) e o estado funcional neurológico, e é altamente fiável, abrangente e prático, e pode fornecer uma orientação abrangente e precisa sobre a utilização de tratamento cirúrgico para pacientes com fracturas toracolombares: uma pontuação inferior a 3 sugere um tratamento conservador, enquanto uma pontuação de ≥5 sugere um tratamento cirúrgico[3]. Devido às diferenças na condição real de cada paciente, esta pontuação pode orientar a escolha do tratamento, mas não pode substituir completamente o juízo clínico.
2. selecção do momento da cirurgia para fracturas do segmento toracolombar
O estudo de Duh mostrou que a cirurgia de fracturas toracolombares ainda é controversa. O estudo de Duh mostrou que a cirurgia dentro de 24 horas após a lesão reduz complicações e é mais eficaz quando realizada dentro de 8 horas após a lesão, e também mostrou que para evitar lesões da medula espinal devido a edema da medula espinal, a cirurgia deve ser realizada dentro de 24 horas ou após 1 semana. A descompressão também é útil para a recuperação neurológica, mas a descompressão precoce é mais eficaz. Estudos multicêntricos demonstraram que o momento da cirurgia pós-traumática dentro de 25 horas, 25-200 horas e após 200 horas não tem efeito significativo na recuperação da função neurológica. Para pacientes com cirurgia posterior, é apropriado realizar a cirurgia no prazo de 2 semanas após a lesão.
3. a escolha da abordagem cirúrgica
Parker et al. avaliam o grau de cominuição do corpo vertebral, a extensão do bloco ósseo no canal raquidiano e o grau de deformidade da convexidade posterior, cada um com 3 pontos, com um mínimo de 3 pontos e um máximo de 9 pontos. 3-6 pontos podem ser utilizados apenas para a cirurgia posterior, ≥7 pontos apenas para a cirurgia anterior.
A cirurgia posterior é um procedimento ortopédico tradicional com anatomia simples, trauma mínimo, menos sangramento, operação mais fácil, fixação de segmento curto e preservação máxima da função motora da coluna vertebral. A desvantagem da abordagem posterior apenas para a fixação de segmentos curtos é o risco potencial de falha de fixação interna, cifose secundária, instabilidade espinal e disfunção neurológica.
A fixação interna anterior permite uma descompressão adequada do canal vertebral, um melhor reposicionamento da fractura, e uma fixação mais fiável para a estabilidade vertebral, permitindo uma reabilitação precoce, e é preferível para pacientes com défices neurológicos causados pela compressão anterior. No entanto, a abordagem anterior é tecnicamente exigente, tem longos tempos de funcionamento e anestesia, perdas elevadas de sangue e tende a afectar a função urinária.
As vantagens da cirurgia combinada anterior e posterior são que permite a restauração máxima da altura vertebral, o reposicionamento de luxações de fractura e deformidades da coluna vertebral, e a descompressão adequada do canal raquidiano, proporcionando assim uma boa oportunidade de recuperação neurológica. No entanto, o procedimento é muito invasivo e complexo. Em conclusão, em teoria, uma fusão 360° anterior-posterior é a fixação ideal, mas o custo é considerável, pelo que se deve ter cautela.
Cada uma destas abordagens cirúrgicas tem as suas próprias vantagens e desvantagens, e a escolha deve basear-se no tipo de fractura, na condição do paciente e nas características dos vários fixadores internos, a fim de maximizar a recuperação do paciente e reduzir as complicações pós-operatórias.
4. a necessidade de fixação da coluna vertebral ferida
A fixação transforaminal com pedículo aumenta a resistência da fixação interna e distribui a tensão para conseguir uma fixação mais estável e segura, que é mais biomecânica ao mesmo tempo que garante a resistência da fixação e não permite a fusão posterior durante a fixação.
5. a necessidade de descompressão por laminectomia
No passado, a maioria dos estudiosos acreditava que a descompressão podia maximizar a recuperação neurológica, mas os achados clínicos sugerem que o componente ósseo que invade o canal espinhal pode ser reabsorvido[5]: com o ligamento longitudinal posterior intacto, o bloco de fractura pode ser reabsorvido por escoramento cirúrgico, e para ligamentos longitudinais posteriores incompletos, o bloco de implante pode ser reabsorvido devido à circulação do líquido cefalorraquidiano. Em contraste, a descompressão posterior destrói a única coluna posterior remanescente e não danificada da coluna vertebral, destruindo o complexo ligamentar posterior. Esta instabilidade causará um maior desenvolvimento de deformidade e problemas neurológicos, e na ausência de sintomas neurológicos, há ainda menos necessidade de descompressão por laminectomia. Portanto, para os casos em que as laminas não são invaginadas e não constituem compressão da medula espinal, a remoção das laminas para descompressão posterior deve ser feita com cautela.
Segundo, o tratamento medicamentoso das lesões da medula espinal e investigação experimental
1, tratamento medicamentoso das lesões da medula espinal
Embora a terapia por choque com metilprednisolona seja considerada o tratamento padrão para a lesão medular, inibindo reacções secundárias à lesão medular e tendo um efeito neuroprotector, a secreção de factores neurotróficos produz um efeito inibidor quando tiverem decorrido mais de 48 horas, pelo que não é recomendado continuar a aplicar a terapia com metilprednisolona após 48 horas, e recomenda-se a utilização de gangliosides e outros neuro O tratamento com medicamentos neurotróficos como os gangliosídeos é recomendado em vez disso [6].
2. transplante de células em lesão medular e suas perspectivas de aplicação
O transplante de células para lesões da medula espinal tornou-se um importante foco de investigação nos últimos anos, sendo o transplante de células estaminais o mais importante. As células estaminais têm a capacidade de auto-renovação e diferenciação multidireccional, e podem diferenciar-se em neurónios e células gliais após cultura in vitro e indução. Após o transplante, as células estaminais podem repor os neurónios perdidos após lesão da medula espinal e aumentar a ligação de sinal entre os neurónios, por outro lado, também podem secretar factores neurotróficos no local da lesão para proteger e promover a regeneração de neurónios e axónios. Os principais tipos de transplantes celulares são: células Chevron, células da bainha olfactiva, células estaminais neuronais, células estaminais embrionárias, células estaminais mesenquimais, etc [7-9].
Após uma lesão medular, as lesões primárias e secundárias levam à formação de cavidades medulares no local da lesão, o que pode afectar o microambiente para a sobrevivência das células próprias e transplantadas, e é prejudicial ao crescimento e à extensão axonal. Ao mesmo tempo, a regeneração dos nervos é difícil devido à grande quantidade de necrose celular e as células residuais não produzem os factores nutricionais necessários para a regeneração dos tecidos. Portanto, o transplante de células Chevron activadas autólogas pode, por um lado, preencher o defeito do tecido e preencher a cavidade medular, facilitando a extensão de axónios e ligações sinápticas na regeneração nervosa; por outro lado, pode produzir uma grande quantidade de citocinas para fornecer suporte nutricional à regeneração nervosa. Os autores descobriram que as células Chevron activadas autólogas podem sobreviver no sistema nervoso central durante muito tempo após o transplante; podem secretar factores neurotróficos e estimular e induzir as células estaminais neurais a diferenciarem-se em neurónios.
A maioria das lesões da medula espinal permanece em estudos experimentais e a avaliação dos poucos estudos clínicos ainda é subjectiva, mas devemos aumentar a nossa investigação exploratória a fim de fazer um avanço. Ao mesmo tempo, devemos ser claros que os cuidados pré-hospitalares são muito importantes, e a reabilitação é ainda mais importante em todo o processo de lesão medular, e é necessária uma investigação multicêntrica colaborativa para um tratamento eficaz e normalizado da lesão medular.