A convite da comissão organizadora do congresso, tive o privilégio de participar nos 1º e 2º Simpósios Internacionais de Glioma realizados em 2005 e 2006 na Europa e nos EUA. A reunião foi co-presidida pelo Dr Martin J. van den Bent, Chefe do Grupo de Tumor Cerebral da Associação Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro (EORTC), e pelo Dr W.K. Alfred Yung, Chefe da Neuro-Oncologia do MD Anderson Cancer Centre, Houston, EUA. A conferência reuniu mais de 30 académicos de todo o mundo nos campos da neuro-oncologia, oncologia por radiação e neurocirurgia para rever mais de 40 anos de experiência na investigação e tratamento do glioma, padronizar padrões modernos de tratamento do glioma, e apresentar os últimos desenvolvimentos na investigação multicêntrica mundial em cirurgia, radioterapia, quimioterapia e marcadores moleculares para o glioma. Também participei nas discussões do caso Glioma realizadas durante a conferência, e apreciei profundamente o fosso existente entre a China e a Europa e os EUA em termos de tratamento individualizado do glioma, e que muitas das suas ideias e realizações na investigação e tratamento do glioma são dignas da nossa referência. Muitas das questões que ainda estão a ser investigadas e debatidas na China já chegaram a consenso na Europa e nos Estados Unidos.
Ao analisar e resumir os padrões de tratamento do glioma e os últimos progressos de investigação publicados na Europa e nos Estados Unidos, dedicamos agora alguns dos conteúdos aos nossos colegas médicos e pacientes na China, na esperança de fornecer referências para o tratamento padronizado do glioma na China, para que muitos pacientes com glioma possam receber um tratamento correcto e padronizado sob as condições médicas existentes.
I. Tratamento de glioma de baixo grau
1) Relação entre o tipo de tecido e o prognóstico
(1) Tipos de tecidos com bom prognóstico: (1) astrocitoma de células pilosas; (2) astrocitoma pleomórfico amarelo; (3) astrocitoma de células gigantes subventriculares; (4) ganglioglioma; (5) neuroblastoma; (6) oligodendroglioma (especialmente em doentes com 1p/19q LOH).
(2) Tipos de tecidos com mau prognóstico: (i) astrocitomas obesos; (ii) astrocitomas com mutações P53; (iii) astrocitomas com um índice de proliferação de 5%.
⒉ Factores que afectam o prognóstico do doente
(1) idade superior a 40 anos; (2) tipo patológico de astrocitoma; (3) diâmetro máximo do tumor superior a 6 cm; (4) tumor que atravessa a linha média, (5) sintomas pré-existentes de défice neurológico antes da cirurgia.
O risco é baixo se estiverem presentes 2 factores e alto se estiverem presentes mais de 2 factores.
3. critérios para a observação dinâmica
(1) idade inferior a 40 anos; (2) nenhum aumento de imagem do tumor; (3) medicação capaz de controlar as convulsões
(4) nenhum efeito ocupante; (5) nenhum sintoma neurológico durante muito tempo.
A ressonância magnética e o exame neurológico são necessários a cada 6 a 12 meses durante o período de observação.
4) Indicações de tratamento
(1) Idade ≥40 anos; (2) Progressão tumoral significativa confirmada por imagem; (3) Novos défices neurológicos para além da epilepsia
(3) Novos défices neurológicos para além da epilepsia; (4) Exacerbação dos défices neurológicos existentes; (5) Pacientes com epilepsia intratável que não conseguiram responder à medicação anti-epiléptica sistémica.
5) Indicações para cirurgia
(1) novos sinais e sintomas para além da epilepsia; (2) a presença de efeitos de ocupação significativos na neuro-imagem
(3) a observação dinâmica mostra um crescimento acelerado do tumor; (4) idade do paciente >50 anos.
6. princípios da cirurgia
O tumor deve ser removido o mais amplamente possível sem danificar a função do sistema nervoso.
Indicações de empréstimo para radioterapia (RT)
(1) Pacientes que não são adequados para cirurgia: (1) Tumor com características infiltrativas óbvias; (2) Tendência para progredir e proliferar; (3) Pacientes adultos.
(2) Pacientes pós-operatórios: (i) pacientes com factores prognósticos adversos, por exemplo, pacientes idosos, pontuação KPS <70, melhoria do contraste do tumor de imagem; (ii) pacientes com factores prognósticos de alto risco.
8. janela de tempo para radioterapia
A janela de tempo para radioterapia pós-operatória não afecta o resultado da radioterapia.
9. dose de radioterapia
(1) 50,4 Gy para 28 fracções; (2) 54 Gy para 30 fracções.
A dose por fracção é <2,0Gy.
10) Indicações para a quimioterapia
(1) LGG progressivo confirmado clinicamente ou por imagem (LGG progressivo com proliferação celular activa e potencial de transformação intersticial); (2) LGG com recidiva pós-operatória.
11. regimes de quimioterapia
(1) regime TMZ (Temozolomida); (2) regime PCV.
II. tratamento de glioma de alta qualidade
1. princípios de tratamento
Ressecção cirúrgica extensiva + radioterapia + quimioterapia num tratamento abrangente.
2.Radiotherapy dose
2,0Gy/dose x 30, concluída no prazo de 6 semanas.
3.Chemotherapy regime.
(1) regime TMZ; (2) regime PCV; (3) regime AVM; (4) regime TMZ 12-cursos de quimioterapia: (1) a observação dinâmica da RM mostra uma contracção significativa do tumor; (2) o estado geral do paciente melhora gradualmente; (3) a função neurológica do paciente melhora significativamente; (4) a necessidade de corticosteróides diminui durante o curso do tratamento. Os doentes que são bem tolerados após completarem 6 cursos de tratamento e que satisfaçam pelo menos um dos quatro critérios acima referidos podem alcançar um máximo de 12 cursos de tratamento após receberem 6 cursos de quimioterapia.
4. regime de tratamento combinado de radioterapia e quimioterapia
(1) TMZ + radioterapia
① Plano de radioterapia: dose de radiação 1,8Gy/dose, 5 dias/semana durante 6 semanas.
(2) Plano de quimioterapia: TMZ 75 mg/m2/d , 7d/semana aplicada simultaneamente com radioterapia. Após uma interrupção de 4 semanas após a conclusão da radioterapia, o paciente recebe novamente 6 ciclos de tratamento TMZ adjuvante, ou seja, o regime de tratamento padrão de 5 dias consecutivos de dosagem, seguido de um intervalo de 28 dias, começando com uma dose de 150 mg/m2 e um segundo curso de 200 mg/m2.
(2) PCV + radioterapia
① Opção 1
Horário de radioterapia: 1,8Gy/dose x 33, administrada primeiro e concluída no prazo de 7 semanas.
Quimioterapia PCV: CCNU 110mg/m2, Procarbazine 60mg/m2, Vincristine 1,4mg/m2 para 6 cursos consecutivos a partir da semana 10.
② Opção 2
Quimioterapia PCV: CCNU 130mg/m2, Procarbazina 75mg/m2, Vincristina 1,4mg/m2, começando com 4 cursos de tratamento.
Programa de radioterapia: 1,8Gy/dose x 33, a partir da semana 28
5. tratamento de doentes idosos (a partir dos 65 anos de idade)
(1) Cirurgia: Para aqueles com KPS > 60 e que podem tolerar a cirurgia, deve ser considerada uma primeira ressecção do tumor, seguida de radioterapia e quimioterapia adjuvantes.
(2) Radioterapia: Para doentes idosos HGG que não toleram cirurgia, a radioterapia pode ser aplicada se clinicamente ou biopsia for confirmada.
Regime de radioterapia: ① total 40 Gy, 15 fracções, 3 semanas para completar; ② total 34 Gy, 10 fracções, 2 semanas para completar.
(3) Quimioterapia: Tente evitar medicamentos de quimioterapia com fortes efeitos mielossupressores, actualmente o regime TMZ é o mais apropriado.
6. outros métodos de tratamento em estudo
(1) Aplicação de fármacos de transporte de película fina polimérica localizada; (2) Terapia alvo; (3) Imunoterapia; (4) Radioterapia estereotáxica; (5) Aplicação de inibidores de reparação de ADN; (6) Aplicação de potenciadores de radioterapia.
7.Progress na investigação clínica de marcadores moleculares
(1) Significado clínico de 1p/19q LOH: (1) um importante indicador molecular do oligodendroglioma; (2) capaz de julgar o prognóstico dos pacientes; (3) capaz de prever a sensibilidade do tumor à quimioterapia; (4) capaz de prever a sensibilidade do tumor à radioterapia.
(2) Metilação do gene promotor de MGMT: ① Glioblastoma multiforme com metilação de MGMT
(2) Metilação do gene promotor da MGMT: (1) O Glioblastoma multiforme com metilação MGMT é melhor tratado apenas com radioterapia e radioterapia e quimioterapia combinadas do que sem metilação; (2) A sobrevivência de pacientes sem metilação MGMT não foi melhorada; (3) As técnicas de PCR para detectar a metilação MGMT são complexas; (4) Estão em curso ensaios clínicos multicêntricos sobre a combinação de radioterapia ou radioterapia apenas para pacientes sem metilação MGMT; (5) Até os resultados deste ensaio clínico serem publicados, os resultados de qualquer estudo individual não estarão disponíveis. Enquanto se aguarda a publicação dos resultados deste ensaio clínico, as conclusões tiradas por qualquer instituição de investigação individual não podem ser utilizadas para orientar o tratamento clínico.
(3) amplificação e mutação EGFR: (1) frequentemente amplificada (40%), sobre-expressa ou mutada (20-30%) em glioblastoma multiforme
(2) o estatuto EGFR não está correlacionado com a sobrevivência em GBM; (3) estão em curso ensaios de inibidores de tirosinase EGFR (Gefitinib, Erlotinib); (4) sinais EGFR através da via de sinalização PI3K-AKT; (5) o PTEN pode bloquear a via PI3K; (6) a deficiência de PTEN pode aumentar o EGFR resistência ao inibidor da tirosinase.