Pergunta 4: Quais são os critérios de diagnóstico para hipotiroidismo clínico na gravidez? Os critérios diagnósticos para hipotireoidismo clínico na gravidez são: TSH > valor de referência superior na gravidez e FT4 < valor de referência inferior na gravidez, e a diretriz da ATA de 2011 também sugere que o hipotireoidismo clínico pode ser diagnosticado em mulheres com TSH > 10 mIU/L na gravidez T1, independentemente de haver ou não uma diminuição do FT4. No entanto, a comunidade académica ainda não chegou a um consenso sobre o critério de TSH >10 mIU/L. Recomendação 2-1: Os critérios diagnósticos para hipotiroidismo clínico na gravidez são: TSH sérico > limite superior do valor de referência para a gravidez (97,5) e FT4 sérico < limite inferior do valor de referência para a gravidez (2,5). (Nível de recomendação A) Recomendação 2-2: Se o TSH sérico > 10 mIU/L, tratar como hipotiroidismo clínico, independentemente de o FT4 estar diminuído. (Nível de recomendação B) Pergunta 5: Quais são os riscos do hipotiroidismo clínico na gravidez para os resultados da gravidez? A prevalência de hipotireoidismo clínico na gravidez nos Estados Unidos é de 0,3% a 0,5%; a prevalência relatada no país é de 1,0% [11]. A maioria dos estudos estrangeiros mostrou que o hipotireoidismo clínico na gravidez aumenta o risco de resultados adversos na gravidez e também pode ter efeitos adversos no desenvolvimento neurointelectual do feto [12]. Os resultados adversos da gravidez incluem parto prematuro, baixo peso à nascença e aborto espontâneo, etc. Abalovich et al. mostraram que o hipotiroidismo clínico na gravidez tem um risco 60% maior de aborto espontâneo; Leung et al. relataram um risco 22% maior de hipertensão gestacional; e Allen et al. descobriram que as mulheres grávidas com hipotiroidismo clínico têm um risco maior de nado-morto. A causa mais comum de hipotiroidismo clínico é a tiroidite autoimune, que representa cerca de 80% dos casos. Outras causas incluem cirurgia da tiroide e terapia com iodo. Pergunta 6: Quais são os riscos do hipotiroidismo clínico na gravidez para o desenvolvimento fetal? Quando o hipotiroidismo clínico na gravidez é tratado eficazmente, não há evidência de resultados adversos na gravidez nem de danos no desenvolvimento mental do feto. Por conseguinte, o feto não necessita de quaisquer medidas de monitorização adicionais. No entanto, há uma falta de estudos bem definidos sobre os efeitos do hipotiroidismo clínico não tratado no desenvolvimento mental do feto. Recomendação 2-3: A evidência de que o hipotiroidismo clínico durante a gravidez prejudica o desenvolvimento neuro-intelectual da descendência e aumenta o risco de trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo, bebés com baixo peso à nascença, nados-mortos e hipertensão gestacional é positiva e o tratamento deve ser administrado. (Nível de recomendação A) Pergunta 7: Quais são os objectivos do tratamento do hipotiroidismo clínico na gravidez? Propõe-se que os objectivos de TSH para a levotiroxina (L-T4) no tratamento do hipotiroidismo clínico na gravidez sejam 0,1-2,5 mIU/L em T1, 0,2-3,0 mIU/L em T2 e 0,3-3,0 mIU/L em T3. Pergunta 8: Medicamentos e dosagens para o tratamento do hipotiroidismo clínico na gravidez? A terapia com L-T4 é preferida para o hipotiroidismo clínico na gravidez. O tratamento com triiodotironina (T3) e comprimidos de tiroide seca não é recomendado. A dose de substituição completa para o hipotiroidismo clínico não grávido é de 1,6 a 1,8 μg/kg de peso corporal/dia, e para o hipotiroidismo clínico grávido pode ser tão elevada como 2,0 a 2,4 μg/kg de peso corporal/dia. A dose inicial de L-T4 é de 50 a 100 μg/dia, que é aumentada logo que possível de acordo com o nível de tolerância da doente. É necessário um aumento lento da dose nos doentes com doença cardíaca comórbida. Nos doentes com hipotiroidismo clínico grave, administrar o dobro da dose de substituição nos dias seguintes ao início do tratamento para normalizar o pool de T4 extra-tiroideu o mais rapidamente possível. Recomendação 2-4: Os objectivos do tratamento com TSH sérico para o hipotiroidismo clínico na gravidez são 0,1-2,5 mIU/L em T1, 0,2-3,0 mIU/L em T2 e 0,3-3,0 mIU/L em T3. Assim que o hipotiroidismo clínico for estabelecido, iniciar o tratamento para atingir estes objectivos o mais rapidamente possível. (Nível de recomendação A) Recomendação 2-5: Escolher a terapia com levotiroxina (L-T4) para hipotiroidismo clínico na gravidez. Não administrar triiodotironina (T3) ou comprimidos de tiroide seca. (Recomendação Nível A) Pergunta 9: Por que é necessário aumentar a dose suplementar de L-T4 numa gravidez complicada por hipotiroidismo? A procura de hormonas tiroideias por parte da mãe e do feto aumenta durante a gravidez. As mulheres grávidas saudáveis podem aumentar a produção e a secreção endógena de hormonas tiroideias através da autorregulação do eixo hipotálamo-hipófise-tiroideu [4]. O aumento das necessidades maternas de hormona tiroideia ocorre às 4-6 semanas de gestação [13] e depois aumenta gradualmente até atingir um estado estacionário às 20 semanas de gestação, onde se mantém até ao parto. Por conseguinte, as mulheres com hipotiroidismo que estão a ser tratadas necessitam de aumentar a sua dose de L-T4 em cerca de 30-50% após a gravidez. O hipotiroidismo clínico devido à tiroidectomia e à ablação com iodo 131 pode exigir uma dose maior [14]. Pergunta 10: Como aumentar a dose de L-T4 o mais rápido possível após o hipotiroidismo clínico ser combinado com a gravidez Um RCT em Boston, EUA, sugere que em pacientes com hipotiroidismo clínico que estão a ser tratadas com L-T4, a dose de L-T4 deve ser aumentada assim que a gravidez for detectada. A maneira mais simples de fazer isso é aumentar imediatamente a dose em mais 2 dias por semana (ou seja, um aumento de 29% em relação à pré-gravidez) [15]. Esta abordagem previne o desenvolvimento de hipotiroxinemia em T1 tão rápida e eficazmente quanto possível. Recomendações 2-7: A dose de reposição de L-T4 precisa ser aumentada em aproximadamente 30-50% após a gravidez em mulheres com hipotireoidismo clínico. Os ajustes de dose oportunos são feitos com base nos objectivos de tratamento de TSH sérico descritos acima. (Nível de recomendação A) Pergunta 11: Em que condições uma mulher com hipotiroidismo clínico pode engravidar? As mulheres com hipotiroidismo clínico que planeiam engravidar precisam de ter os seus níveis de hormona tiroideia normalizados através da terapêutica de substituição com L-T4. Os tratamentos específicos têm como objetivo o soro e, mais idealmente, o alcance. Embora não haja diferença no resultado da gravidez entre estes dois níveis de controlo, o risco de hipotiroidismo ligeiro no início da gravidez é mais reduzido no último. Um estudo confirmou que apenas 17% das mulheres grávidas necessitaram de doses maiores de L-T4 durante a gravidez quando o TSH era <1,2 mIU/L [16]. RECOMENDAÇÃO 2-6: Mulheres com hipotireoidismo clínico estabelecido que planejam uma gravidez precisam ter seu TSH sérico controlado em níveis para engravidar. (Nível de recomendação A) Pergunta 12: Com que frequência o hipotiroidismo clínico deve ser monitorizado durante a gravidez? Quando uma doente com hipotiroidismo clínico engravida, a função tiroideia, incluindo o TSH sérico, deve ser monitorizada de 4 em 4 semanas durante a primeira metade da gravidez, e a dose de L-T4 deve ser ajustada de acordo com os objectivos de controlo. Os testes da função tiroideia a cada 4 semanas podem detetar 92% dos valores anormais. Se a função tiroideia for testada de 6 em 6 semanas, apenas 73% dos valores anormais são detectados [15]. A função tiroideia sérica deve ser medida entre as 26 e as 32 semanas de gestação. Recomendação 2-8: A frequência da monitorização da função tiroideia em mulheres grávidas com hipotiroidismo clínico durante a primeira metade da gravidez (1-20 semanas) é de 4 em 4 semanas. Os marcadores séricos da função tiroideia devem ser testados uma vez entre as 26 e as 32 semanas de gestação. (Nível de Recomendação A) Pergunta 13: Como é ajustada a dose de L-T4 após o parto para o hipotiroidismo clínico na gravidez? O aumento da necessidade de hormonas tiroideias no hipotiroidismo clínico durante a gravidez deve-se à própria gravidez. Portanto, a dose de L-T4 pós-parto deve ser reduzida de acordo e o nível sérico de TSH materno deve ser verificado novamente 6 semanas após o parto. Recomendações 2-9: A dose de L-T4 pós-parto em mulheres grávidas com hipotiroidismo clínico deve ser reduzida para o nível anterior à gravidez e requer a revisão do nível sérico de TSH 6 semanas após o parto para ajustar a dose de L-T4. (Nível de recomendação A)