Pergunta 14: Como é diagnosticado o hipotiroidismo subclínico na gravidez? O hipotiroidismo subclínico (HSC) na gravidez é definido como uma mulher grávida com um nível sérico de TSH acima do limite superior do valor de referência específico da gravidez e um nível de FT4 dentro do intervalo do valor de referência específico da gravidez. Recomendação 3-1: Os critérios de diagnóstico para o hipotiroidismo subclínico na gravidez são: TSH sérico > limite superior do valor de referência específico da gravidez (97,5º) e FT4 sérico dentro do intervalo de valores de referência (2,5º ~97,5º). (Nível de recomendação A) Pergunta 15: Quais são os riscos do hipotiroidismo subclínico nos resultados da gravidez? O hipotireoidismo subclínico durante a gravidez aumenta o risco de resultados adversos na gravidez. Um estudo retrospetivo de Casey relatou que mulheres grávidas não tratadas com hipotireoidismo subclínico tinham um risco 2-3 vezes maior de resultados adversos na gravidez. Um estudo de caso-controle conduzido por Benhadi et al. analisou as causas de aborto em 2.497 mulheres holandesas grávidas e descobriu que níveis elevados de TSH aumentavam o risco de aborto [17]. Negro et al. efectuaram um estudo RCT que rastreou 4000 mulheres grávidas no início da gravidez e administrou a intervenção com L-T4 às mulheres com TPOAb positivo e TSH >2,5 mUI/L. Os resultados confirmaram que a intervenção com L-T4 reduz o risco de resultados adversos na gravidez [18]. Cleary-Goldman efectuou um estudo com 10.990 mulheres grávidas e concluiu que as gravidezes com TPOAb negativo estavam associadas a um risco mais elevado de aborto do que as gravidezes com TSH 2,5 mIU/L foi de 15,48%, o que foi significativamente maior do que no grupo de gestantes normais [20]. No entanto, Mannisto et al. analisaram os resultados dos testes da função tiroideia em 5805 mulheres grávidas às 12 semanas de gestação e não encontraram qualquer efeito na mortalidade perinatal [21]. Uma meta-análise recente mostrou que 28 de 31 estudos semelhantes sustentam que o hipotiroidismo subclínico pode aumentar o risco de resultados adversos na gravidez [128]. Pergunta 16: Quais são os riscos do hipotiroidismo subclínico no desenvolvimento neurointelectual do feto? O efeito do hipotiroidismo subclínico na gravidez sobre o desenvolvimento neurointelectual do feto não é claro. Os resultados de um estudo caso-controlo em grande escala mostraram que os filhos de mulheres grávidas não tratadas com hipotiroidismo subclínico apresentavam uma redução de 7 pontos nas pontuações de QI e um atraso no desenvolvimento motor, da linguagem e da atenção em crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 9 anos, em comparação com mulheres grávidas com funções A normais [12]. Yu et al. administraram uma intervenção prospetiva com L-T4 a 23 mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico puro (TPOAb negativo, FT4 normal) com menos de 7 semanas de gestação, e o grupo de controlo foi constituído por 53 mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico não intervencionadas e 54 mulheres grávidas normais. Os resultados mostraram que o hipotiroidismo subclínico materno, por si só, poderia levar a uma redução de 5,94 e 6,09 pontos na pontuação do desenvolvimento motor e na pontuação do desenvolvimento intelectual (PDI) das crianças nascidas com hipotiroidismo subclínico, e que a intervenção com L-T4 poderia proteger o MDI e o PDI das crianças nascidas de mães com hipotiroidismo subclínico para o nível da descendência de mulheres grávidas normais. Outro estudo retrospetivo realizado por este grupo obteve a mesma conclusão: rastreio de soros de 1268 mulheres grávidas entre as 16 e as 20 semanas, 18 casos de hipotiroidismo subclínico puro (FT4 e TPOAb normais) e 140 casos de mulheres grávidas normais, e os seus descendentes foram seguidos entre os 25 e os 30 meses pós-natais, e o IDM e o IDP foram reduzidos em 9,98 e 9,23 pontos em comparação com os do grupo de controlo normal, com diferenças estatisticamente significativas [22]. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa [22]. Analisaram ainda a relação entre o grau de elevação da TSH em mulheres grávidas e o desenvolvimento intelectual das crianças e descobriram que o MDI e o PDI dos descendentes de mulheres grávidas com TSH ≥3,93 mUI/L eram significativamente mais baixos, enquanto as pontuações acima referidas dos descendentes de mulheres grávidas com TSH <3,93 mUI/L não eram significativamente diferentes das do grupo de controlo normal, o que sugere que o grau de elevação da TSH em mulheres grávidas está correlacionado com o comprometimento do desenvolvimento intelectual dos seus descendentes. Sugeriram que o valor de corte para TSH anormal em mulheres grávidas deveria ser o limite superior do intervalo de referência específico da gravidez (3,93 mIU/L) e não 2,5 mIU/L [23]. Os resultados do estudo CATS, recentemente publicado, mostraram que em 390 mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico ou hipo-T4aemia, que iniciaram uma intervenção com L-T4 (150 μg/dia) numa média de 13 semanas, o QI aos 3 anos de idade da sua descendência foi medido e não diferiu significativamente em comparação com o grupo sem intervenção (N=404) [129]. Os resultados negativos podem estar relacionados com 3 razões: em primeiro lugar, a intervenção foi iniciada demasiado tarde, às 13 semanas de gestação; em segundo lugar, o grau de hipotiroidismo subclínico nas mulheres grávidas era ligeiro, com uma mediana de TSH de 3,8 mIU/L em média; e, em terceiro lugar, o QI foi testado de forma demasiado grosseira, e deveriam ter sido testados indicadores neurocognitivos mais detalhados. Pergunta 17: O hipotiroidismo subclínico na gravidez deve ser tratado? O hipotiroidismo subclínico com positividade para TPOAb na gravidez deve ser tratado com L-T4. Um RCT mostrou que a intervenção com L-T4 em 63 mulheres com hipotireoidismo subclínico com positividade para TPOAb na 9ª semana de gestação reduziu os resultados adversos da gravidez [24]. Outro estudo RCT mostrou que, em 36 mulheres grávidas com função tireoidiana normal (definida como TSH <4,2 mIU/L) e positividade para TPOAb, uma intervenção com L-T4 na T1 da gestação resultou em menos partos prematuros e menos abortos espontâneos. No entanto, no hipotireoidismo subclínico, os indivíduos TPOAb negativos podem ser deixados sem tratamento [130]. Os agentes terapêuticos, os objectivos terapêuticos e a frequência da monitorização do hipotiroidismo subclínico são os mesmos do hipotiroidismo clínico. A dose inicial de L-T4 pode ser selecionada de acordo com o grau de elevação da TSH. Para TSH > valor de referência superior específico da gravidez, a dose inicial de L-T4 é de 50 μg/dia; para TSH > 8,0 mUI/L, a dose inicial de L-T4 é de 75 μg/dia; para TSH > 10 mUI/L, a dose inicial de L-T4 é de 100 μg/dia. dose inicial de 100 μg/dia. Ajustar a dose de L-T4 de acordo com o objetivo terapêutico para a TSH. Recomendação 3-2: O hipotireoidismo subclínico em mulheres grávidas aumenta o risco de resultados adversos na gravidez e de comprometimento do desenvolvimento neurointelectual na prole. No entanto, devido à evidência insuficiente da medicina baseada em evidências, esta diretriz não se opõe nem recomenda a administração de terapia com L-T4 a mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico que sejam TPOAb negativas. (Grau E) Recomendação 3-3: A terapia com L-T4 é recomendada para mulheres TPOAb-positivas com hipotiroidismo subclínico. (Grau B) Recomendação 3-4: O tratamento, os objectivos e a frequência da monitorização para o hipotiroidismo subclínico na gravidez são os mesmos que para o hipotiroidismo clínico; a dose de L-T4 pode ser menor do que para o hipotiroidismo clínico. Podem ser administradas doses diferentes de L-T4, dependendo do grau de elevação da TSH. (Nível de recomendação B)