A varfarina é um fármaco muito importante, frequentemente aplicado após cirurgia cardíaca. A utilização correcta deste fármaco está intimamente relacionada com o facto de o tratamento da doença atingir o seu objetivo final (prolongar a esperança de vida e melhorar a qualidade de vida). De seguida, as perguntas mais comuns sobre a terapêutica anticoagulante com varfarina são respondidas uma a uma, em termos leigos, da forma mais concisa possível, com base nos meus próprios conhecimentos e experiência. O que é a varfarina? Na década de 1920, os criadores de gado da América do Norte repararam que alguns dos seus animais estavam a sofrer de uma doença hemorrágica. A doença parecia ser endémica e os animais doentes morriam de hemorragias superiores a um pequeno traumatismo ou de hemorragias internas. Descobriu-se mais tarde que a doença estava relacionada com o trevo bolorento na ração verde que os animais recebiam e, em 1929, descobriu-se que a hemorragia era causada por uma disfunção da enzima protrombina nos animais doentes. Em 1940, as pessoas vão purificar esta substância, testar a sua estrutura química e sintética, denominada cumarina (Coumarin). A estrutura molecular da cumarina é semelhante à da vitamina K. Pode competir com a vitamina K e interferir com o papel desta última na síntese dos factores de coagulação no fígado. 1948, as pessoas começaram a utilizar estes medicamentos como rodenticidas e, em 1948, foi sintetizada a varfarina (varfarina, nome químico benzilacetona cumarina, um derivado da cumarina). O medicamento foi aprovado pela Administração Federal de Alimentos e Medicamentos dos EUA para uso humano em 1954. Em 1953, o líder soviético Estaline morreu de uma doença. Com base nos sintomas de hemorragia que antecederam a sua morte, os serviços secretos americanos acreditam que Beria e Khrushchev podem ter envenenado Estaline com varfarina. A varfarina pura é um pó branco e inodoro, adequado para envenenamento, e foi também utilizada para anticoagular o Presidente dos EUA, Dwight D. Eisenhower, quando este sofreu um enfarte agudo do miocárdio em 1955. Porquê a anticoagulação com varfarina? A varfarina tem um efeito anticoagulante, pelo que é utilizada para prevenir a formação de coágulos sanguíneos no organismo. Em condições normais, o sangue flui livre e continuamente através do coração e dos vasos sanguíneos. Em todos os locais onde o sangue toca, está coberto por uma camada de células endoteliais, pelo que não existe contacto direto entre o sangue e os tecidos extravasculares, nem contacto direto entre o sangue e corpos estranhos, nem obstrução ou estagnação do fluxo sanguíneo. Quando ocorre qualquer uma destas três “ausências”, o processo de coagulação é ativado e forma-se um trombo. Após uma cirurgia cardiovascular, o contacto direto de corpos estranhos com a corrente sanguínea, o traumatismo, a exposição de tecidos que perderam a cobertura celular endotelial das câmaras vasculares ou cardíacas, a lentidão ou mesmo a estagnação do fluxo sanguíneo local devido a fibrilhação auricular ou a tumores da parede ventricular podem levar à formação de trombos no coração ou nos vasos sanguíneos. Além disso, um estado de hipercoagulabilidade do sangue devido a causas físicas ou a estímulos cirúrgicos também pode levar à trombose. Atualmente, as condições mais comuns que requerem a terapêutica com varfarina são: válvulas mecânicas implantadas no coração, fibrilhação auricular, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, implantação de um vaso artificial no sistema venoso (por exemplo, anastomose total veia cava-pulmão), implantação de um vaso artificial nas artérias periféricas, enfarte do miocárdio combinado com um aneurisma gigante da parede ventricular com possibilidade de trombose intra-ventricular e síndrome do anticorpo antifosfolípido. No Hospital Fuwai, a aplicação mais frequente de varfarina é em doentes após cirurgia valvular. Doentes com fibrilhação auricular persistente. A anticoagulação com aspirina isolada não é tão eficaz como com varfarina. A anticoagulação com varfarina deve ser utilizada se o doente for também portador de uma válvula cardíaca protésica, seja ela bioprotésica ou não. Como se pode verificar a intensidade da terapêutica com varfarina? A história da varfarina mostra que a sua terapêutica anticoagulante é uma faca de dois gumes; bem utilizada, previne eficazmente a trombose; mal utilizada, continua a formar um trombo ou desencadeia uma hemorragia fatal. A força da anticoagulação da varfarina pode ser testada, e este indicador é conhecido como Tempo de Protrombina (TP). Existem 3 formas de reportar o TP no laboratório: Tempo de protrombina em segundos; Percentagem de atividade do tempo de protrombina (PTA) em percentagem; e Razão normalizada internacional (INR). O INR é atualmente utilizado como referência na terapêutica anticoagulante para a prevenção de trombose após cirurgia cardíaca e elimina diferenças na atividade de diferentes lotes de reagentes de teste. Este teste não é complicado e é um dos testes clínicos básicos em hospitais, devendo estar disponível em qualquer hospital onde se possa efetuar uma cirurgia. Quanto à exatidão do valor do teste, não é fácil avaliar. De um modo geral, quanto mais este teste for realizado diariamente num hospital, mais normalizada deve ser a operação do técnico de laboratório, mais experiência ele tem, e menor será o erro no valor do teste. Não é necessário jejum antes da colheita de sangue para esta análise e a ingestão de alimentos não tem qualquer efeito nos resultados. Qual é o nível correto de anticoagulação para mim? Esta é uma pergunta feita por quase todos os doentes que estão a tomar varfarina. A resposta: varia de pessoa para pessoa. Existe apenas um critério para a terapêutica anticoagulante, que é minimizar o risco de hemorragia e garantir que não ocorre trombose. A probabilidade de trombose varia de doente para doente. A probabilidade de trombose é maior em doentes com válvulas cardíacas protésicas mecânicas do que em doentes com fibrilhação auricular simples sem doença valvular; a incidência de trombose é maior na posição mitral com válvulas mecânicas do que na posição aórtica. O grau de anticoagulação em caso de trombose e hemorragia também pode ser diferente em diferentes doentes. As populações asiáticas são menos propensas a trombose com níveis mais baixos de anticoagulação e mais propensas a hemorragia com níveis ligeiramente mais elevados de anticoagulação do que os brancos e os negros. Por conseguinte, o valor adequado de anticoagulação depende, antes de mais, de quem está a ser tratado com anticoagulação. A American Heart Association, nas suas directrizes para o tratamento cirúrgico da doença valvular, recomenda que o INR seja mantido entre 2,0 e 3,0 para os doentes com válvulas de disco basculante bileaflet ou Medtronic-Hall na posição aórtica, entre 2,5 e 3,5 para os doentes com outras válvulas de disco basculante ou ball-and-cage (tipos de válvulas mais antigas que há muito deixaram de ser utilizadas no país) e entre 2,5 e 3,5 para os doentes com todas as válvulas mitrais, independentemente do tipo de válvula. Todos os doentes com válvulas mecânicas em posição aórtica devem ter um INR de 2,5-3,5, independentemente do tipo de válvula. Os doentes com válvulas mecânicas em posição aórtica que tenham factores de risco elevados, como história de trombose, fibrilhação auricular, hipercoagulabilidade ou disfunção ventricular esquerda, devem também ter um INR de 2,5-3,5. Os médicos descobriram que, quando são utilizados os critérios acima referidos, os doentes têm uma elevada incidência de complicações hemorrágicas, ao passo que a incidência de trombose não aumenta quando os critérios são ligeiramente inferiores aos critérios acima referidos; a hemorragia é mais comum do que a trombose entre as complicações da terapêutica anticoagulante nos chineses. Os médicos do Japão e de Taiwan também detectaram uma incidência significativamente mais elevada de hemorragias nos seus próprios doentes (da mesma etnia que os chineses) quando a anticoagulação é efectuada de acordo com os valores recomendados pela American Heart Association. Com base nos meus conhecimentos e experiência pessoais, as minhas recomendações para a anticoagulação com varfarina em doentes relacionados com cirurgia cardíaca são as seguintes: Exceto no caso de doentes de minorias étnicas de Xinjiang (por exemplo, cazaques, uigures, etc.), que têm características nitidamente brancas, os chineses com válvulas mecânicas protésicas devem manter os seus INRs em 1,8-2,3 no caso de uma válvula aórtica simples e em 1,8-2,3 no caso de uma válvula mitral simples ou de uma válvula aórtica mais válvula mitral. A RNI deve ser mantida em 1,8-2,5; se houver válvula mecânica protética tricúspide, a RNI deve ser mantida em 2,0-2,5. Pacientes com válvula bioprotética, mas com fibrilação atrial, ou com fibrilação atrial simples sem doença valvular, a RNI deve ser mantida em 1,8-2,3. Pacientes sem fibrilação atrial com válvula bioprotética, ou com implante de anel de valvuloplastia em posição mitral ou tricúspide, e que devem ser submetidos a terapia anticoagulante com varfarina por seis meses após o procedimento, a RNI deve ser mantida em 1,8-2,3. Para os doentes submetidos a anastomose cavalo-pulmonar total, a anticoagulação com varfarina deve ser efectuada nos primeiros três meses após a cirurgia e o INR deve ser mantido entre 1,8 e 2,3. Para os doentes de minorias étnicas, brancos e negros em Xinjiang, a norma de anticoagulação deve referir-se às directrizes relevantes da American Heart Association. Atualmente, existem sítios Web estrangeiros que podem ajudar os doentes a calcular a dose de varfarina. É claro que se baseia num grande número de estatísticas da Europa e dos Estados Unidos, e os resultados calculados baseiam-se na sua força de anticoagulação, que não está adaptada a nós, chineses. No entanto, a partir desta calculadora em linha, é possível ver quais os factores que devem ser tidos em conta no cálculo da dosagem de varfarina e o peso que deve ser atribuído a cada fator. Nós próprios deveríamos ter algo semelhante para os chineses, mas ainda não temos. Estas são coisas que nós, profissionais de saúde, deveríamos estar a tentar fazer. Como é que os doentes devem administrar a sua própria terapia anticoagulante? Para os doentes que necessitam de terapêutica anticoagulante com varfarina, a varfarina oral deve ser iniciada logo que o tubo endotraqueal seja retirado da traqueia e o doente possa beber água após a cirurgia, com a primeira dose de 5-6 mg. A partir daí, até à alta hospitalar, o sangue do doente será colhido todos os dias durante o período de recuperação para verificar o INR, e o médico ajustará a dose de varfarina de acordo com os resultados do exame de cada dia, de modo a atingir a intensidade anticoagulante esperada o mais cedo possível e a levar a dose de varfarina do doente a um nível relativamente estável antes de o doente ter alta hospitalar. um nível relativamente estável. O valor do INR e a dose diária de varfarina nesta fase são registados numa folha de registo de anticoagulação. Esta folha de registo será entregue ao doente no momento da alta hospitalar e servirá como uma referência importante para a futura terapia anticoagulante. Por isso, não se esqueça de levar esta folha de registo quando tiver alta do hospital. Após a alta hospitalar, o doente terá de começar a tomar a sua própria medicação com base na dose de varfarina que tomou um ou dois dias antes da alta. Recomendamos que os doentes tomem os seus medicamentos todos os dias a uma hora fixa à noite. Isto tem duas vantagens. Em primeiro lugar, quando se vai ao hospital de manhã para verificar o INR, pode ser ao meio-dia que se obtém o resultado, e pode ser necessário consultar o médico se tiver dúvidas, e pode ser à tarde que se decide finalmente tomar a dose. Se você tomar o medicamento pela manhã ou pela manhã, a dosagem não é adequada, mas você já o tomou e só pode ajustá-lo no dia seguinte, o que é inconveniente. Em segundo lugar, se tomar o medicamento a uma hora fixa, habituar-se-á a ele a longo prazo e não falhará a dose. No hospital, o INR é controlado todos os dias. Quando o doente tem alta, o médico da enfermaria dá-lhe 3 análises. Estas 3 análises destinam-se a facilitar a revisão pós-operatória do doente. O doente pode também dirigir-se à clínica de sumários do hospital para pedir as análises. Após a alta, as análises laboratoriais são normalmente efectuadas uma vez em cada 2-3 dias. A mesma folha de registo de anticoagulação que estava em vigor na altura da alta deve ser utilizada nesta altura. O doente deve registar a dose diária de varfarina e os resultados de cada INR na ficha de anticoagulação. Se o INR estiver na faixa adequada, a dose atual é mantida, e se estiver fora da faixa, a medicação precisa ser ajustada. Normalmente, a varfarina é aumentada ou diminuída em ¼ de comprimido, e é raro ser necessário aumentar ou diminuir a dose em ½ ou 1 comprimido por dia. Uma dica muito importante para o ajuste da dose é observar as tendências do INR. Se os valores laboratoriais continuarem a subir ou a descer, a dose deve ser ajustada, mesmo que ainda esteja dentro do intervalo necessário. Se o valor de INR for superior a 3,0, a medicação deve ser descontinuada no mesmo dia e o ensaio deve ser continuado no dia seguinte. Uma regra geral para os exames laboratoriais é que, se o valor de INR for significativamente diferente do valor-alvo, é importante efetuar exames laboratoriais diários nos dias seguintes até que o valor de INR esteja dentro da potência anticoagulante necessária. É de salientar que o “intervalo normal” (normalmente 0,8-1,2) nos formulários de teste são os valores para uma população normal sem medicação anticoagulante, e não os valores normais após a medicação. A força da anticoagulação que deve ser alcançada após a toma do medicamento (já o deixei bem claro acima) é o “valor normal” para os doentes que tomam o medicamento. Depois de os doentes estrangeiros receberem alta do hospital, ficam a viver perto do hospital durante cerca de uma semana. De um modo geral, depois de três análises laboratoriais, o valor do INR estabilizou, a dose de varfarina está mais ou menos fixada, o método de anticoagulação e as análises ao sangue estão basicamente dominados e não há necessidade de consultar os médicos do bloco operatório ou da enfermaria, pelo que é seguro regressarem à sua cidade natal. Após o regresso a casa, são geralmente necessárias análises laboratoriais semanais. Se, ao fim de um mês, os valores laboratoriais se mantiverem estáveis e a dose de varfarina não tiver de ser muito alterada, as análises podem ser efectuadas de duas em duas semanas. Se o valor INR e a dose de varfarina se mantiverem estáveis após o prolongamento do intervalo entre análises, podem ser efectuadas análises mensais. Recomendamos seriamente que os doentes façam testes mensais e criticamos fortemente aqueles que fazem testes apenas de seis em seis meses ou mesmo uma vez por ano. Isso seria uma irresponsabilidade para com a vida, independentemente da pessoa a quem essa vida pertence. Atualmente, existem três tipos de varfarina comercial no mercado nacional. O mais utilizado é a varfarina doméstica, comprimidos revestidos de açúcar branco, cada um com 2,5 mg. As suas vantagens são a estabilidade da fonte, o baixo preço (80 comprimidos por caixa, 20 yuan), a desvantagem é que a divisão exacta da dificuldade, o medicamento é uma vez um pouco pobre. O segundo tipo é a varfarina, que é importada da Orion, Finlândia. Esta marca está disponível numa variedade de formas de dosagem, com os comprimidos azuis de 3 mg atualmente disponíveis no mercado chinês. As vantagens deste medicamento residem no facto de poder ser dividido com facilidade e precisão e de a uniformidade do medicamento ser boa. As desvantagens residem no facto de ter uma origem instável, não estar disponível em muitas cidades da China e ser ligeiramente mais caro (50 dólares por caixa de 100 comprimidos). O terceiro tipo é o Coumadin (Coumadin) produzido nos Estados Unidos. A vantagem deste medicamento é o facto de estar disponível em nove formas de dosagem diferentes, de 1 mg a 10 mg por comprimido, e em cores diferentes, o que facilita a diferenciação e o ajuste da dosagem. A desvantagem é o facto de ser caro e raramente disponível na China. Se um doente estiver a tomar um determinado tipo de varfarina, é melhor não o mudar facilmente. A mudança de medicação pode resultar numa alteração importante da potência anticoagulante e as complicações anticoagulantes devidas a uma mudança de medicação não são invulgares na prática clínica. Se for necessária uma alteração, o INR deve ser verificado diariamente durante uma a duas semanas após a alteração, até que o valor do teste esteja dentro do intervalo terapêutico e a dose de varfarina esteja estável. E se me esquecer de uma dose de varfarina? Não tem importância. Basta tomar a dose esquecida de varfarina no dia seguinte, juntamente com a sua dose regular para esse dia. Naturalmente, se a dose for esquecida durante vários dias, deve ser tratada como um reinício após a interrupção do medicamento e, para além de aumentar adequadamente a dose durante os primeiros dias, o mais importante é verificar novamente o INR imediatamente e todos os dias durante vários dias até que o INR esteja no intervalo correto. De facto, compre uma caixa dividida com a etiqueta de segunda a domingo, divida a dose de varfarina da semana e verifique a caixa do dia anterior para ver se há restos quando toma a sua dose todos os dias, para que não se esqueça de tomar uma dose. O que fazer se tiver uma sobredosagem de varfarina? Os sintomas de sobredosagem de varfarina são uma variedade de manifestações hemorrágicas. Os sintomas de hemorragia, tais como hemorragia de uma ferida que não pára, vómitos com sangue, fezes com alcatrão, hematomas musculares, nódoas negras sob a pele, hemiparesia ou coma, devem ser tratados imediatamente, independentemente do valor INR. A gestão da sobredosagem de varfarina é da competência do médico, bastando que o doente ou os familiares informem o médico sobre o objetivo da terapêutica com varfarina para esse doente e sobre a medicação recente. Em geral, se o INR for inferior a 4,0 e se não houver hemorragia, é suficiente suspender o medicamento e testar o INR diariamente. Além disso, a vitamina K1 intravenosa pode neutralizar o efeito anticoagulante da varfarina. É importante lembrar que quanto maior for a dose de vitamina K1 utilizada, mais vitamina K1 é armazenada no organismo do doente e mais difícil será atingir a intensidade terapêutica com outro anticoagulante, que o doente necessitará após o controlo da hemorragia. Em geral, recomenda-se que a dose de vitamina K1 não exceda 10 mg.