Após a gravidez, verificam-se três alterações significativas no organismo relacionadas com o sistema circulatório: em primeiro lugar, um aumento do volume de sangue circulante, em segundo lugar, um aumento da carga sobre o coração e, em terceiro lugar, um aumento da capacidade de coagulação do sangue. Por conseguinte, para as mulheres grávidas que têm válvulas mecânicas artificiais implantadas no coração ou que sofrem de trombose venosa profunda, a terapêutica anticoagulante durante este período é particularmente importante. Uma anticoagulação incorrecta pode conduzir a um aborto espontâneo do feto ou à morte da mãe e do filho. Os efeitos da terapêutica anticoagulante na gravidez e no parto reflectem-se principalmente em três aspectos: 1, a patogenicidade dos anticoagulantes para o feto; 2, a hemorragia placentária causada pela terapêutica anticoagulante, incluindo pequenas hemorragias placentárias múltiplas ou hemorragias durante a gravidez e hemorragias durante o parto; 3, o efeito dos anticoagulantes no sistema de coagulação fetal. A questão da gravidez e do parto em pacientes submetidas a uma terapia anticoagulante com varfarina é complexa. Existem dois tipos de anticoagulantes disponíveis para utilização clínica, nomeadamente os antagonistas da vitamina K e a heparina. Os antagonistas da vitamina K habitualmente utilizados incluem a varfarina (benzilcetona cumarina) e a neoanticoagulação (vinblastina cumarina). A varfarina é um fármaco sintético e é a mais utilizada das cumarinas. Existem dois tipos de heparina: a heparina normal e a heparina de baixo peso molecular. A heparina normal tem uma semi-vida curta e o seu efeito anticoagulante pode ser neutralizado pela proteína de peixe e é barata. A heparina de baixo peso molecular tem uma semi-vida longa e um melhor efeito anticoagulante, mas o seu efeito não pode ser neutralizado pela proteína de fischer e é cara. As características da heparina são: 1, elevado peso molecular, tanto a heparina comum como a heparina de baixo peso molecular não atravessam a barreira placentária, pelo que não têm qualquer efeito no feto; 2, pode provocar osteoporose recuperável, alopecia ou trombocitopenia induzida pela heparina; 3, existe alguma discordância quanto à eficácia da heparina na prevenção da trombose em válvulas mecânicas, ou seja, a sua eficácia ainda não foi totalmente confirmada. A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América emitiu advertências e precauções especiais quanto ao uso de heparina de baixo peso molecular para anticoagulação em pacientes com válvulas mecânicas. Nas suas directrizes, a American Heart Association recomenda que, em mulheres grávidas com válvulas mecânicas protésicas que são tratadas com heparina em vez de varfarina, a heparina regular deve ser administrada por via intravenosa ou subcutânea e o tempo de protrombina parcialmente ativado (aPTT) da doente deve ser mantido no dobro do valor de controlo. Se for utilizada heparina de baixo peso molecular, esta deve ser injectada por via subcutânea uma vez de 12 em 12 horas, com níveis de fator Xa anticoagulante (anti-Xa em inglês) entre 0,7 U/ml e 1,2 U/ml 4 horas após a administração. A varfarina caracteriza-se por: 1. pequeno peso molecular, que pode atravessar a barreira placentária; 2. pode causar malformações fetais, principalmente displasia esquelética da linha média da região maxilofacial. Tais como lábio leporino, fenda palatina, nariz colapsado, etc., que ocorrem no prazo de 3 meses após o início da gravidez, ou seja, na fase de formação do feto. A probabilidade de malformações é de cerca de 6 por cento e está relacionada com a dose de varfarina. Se a dose for inferior a 5 mg por dia, a incidência não é elevada. Os chineses tendem a tomar uma dose inferior a esta. 3. pode provocar hemorragias internas no feto, sobretudo após o nascimento. Independentemente do tipo de medicamento anticoagulante, a sua utilização durante a gravidez pode causar hemorragia placentária. Pensa-se que a principal causa de aborto espontâneo em mulheres grávidas sob terapêutica anticoagulante é a hemorragia placentária. Clinicamente, existem três opções para a terapia anticoagulante em mulheres grávidas com válvulas mecânicas protéticas. A primeira é a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular da sexta à décima segunda semana de gravidez, seguida de uma mudança para varfarina. A segunda é a anticoagulação completa com heparina. A terceira é a anticoagulação com varfarina durante toda a gravidez. Se houver apenas um problema ou perigo para o feto e a segurança da mãe estiver garantida, a mãe pode voltar a engravidar. Se a mãe está em risco, o feto tem de correr o mesmo risco. Por conseguinte, a minha opinião pessoal é favorável à anticoagulação total com varfarina e à reposição pré-natal de heparina. O feto tem um sistema de produção de factores de coagulação imaturo no fígado, poucos factores de coagulação dependentes da vitamina K no seu sangue e um metabolismo lento da varfarina pelo fígado fetal. Simultaneamente, os efeitos de compressão e traumáticos do canal de parto e mesmo da pinça sobre a cabeça do feto durante o trabalho de parto podem resultar em pequenos focos de hemorragia intracraniana de encurtamento do feto. Uma dose terapêutica de varfarina na mãe pode então causar uma sobredosagem de varfarina no feto, resultando em hemorragia intracraniana fetal pós-natal. Por conseguinte, a anticoagulação com heparina deve ser substituída pela varfarina uma a duas semanas antes do parto, de modo a que os efeitos da varfarina sejam eliminados tanto na mãe como no feto. A cesariana deve ser geralmente escolhida para reduzir o traumatismo da cabeça do feto. A utilização de fórceps é proibida. A anestesia epidural deve ser evitada em favor da anestesia geral para prevenir um possível hematoma intralesional causado pela anestesia lombar, que pode levar à paraplegia. A anticoagulação com varfarina deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia. A varfarina não passa essencialmente para o leite materno, pelo que a amamentação é segura após o parto. A gravidez e o parto em mulheres com próteses de válvulas cardíacas mecânicas são uma grande preocupação para o bem-estar da mãe e do bebé. Se a gravidez e o parto estiverem planeados, tente evitar este problema utilizando uma válvula bioprotésica na altura da cirurgia de substituição da válvula. A gravidez não acelera o processo de destruição da válvula bioprotésica. Os doentes com fibrilhação auricular continuam a necessitar de anticoagulação com varfarina, mesmo com uma válvula biológica. Se for necessário utilizar uma válvula mecânica, deve ser escolhida uma válvula mecânica bileaflet hemodinamicamente eficaz. As pacientes que já possuem uma válvula mecânica devem sempre consultar um profissional médico antes de engravidar para entender o processo, estar ciente dos riscos e procurar a opção mais adequada à situação específica da paciente. Se optar por tomar varfarina, é melhor limitar a dose a menos de 5 mg por dia e adicionar aspirina, se necessário. Este assunto comporta de facto alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto. Por favor, leve-a a sério. A varfarina não tem qualquer efeito sobre a fertilidade masculina.