A dor após uma lesão da espinal medula é uma complicação comum. De acordo com algumas estatísticas estrangeiras, mais de 60% dos paraplégicos sofrem de vários tipos de dores causadas pela lesão da espinal medula. Um inquérito britânico revelou que 11% dos paraplégicos estavam incapacitados, não por deficiência motora devida à paralisia, mas por dor. Outros dados mostram que 23% dos doentes com lesões medulares torácicas ou lombares baixas sofrem de dores fortes, ao ponto de imaginarem que “preferiam não ter outras funções, como a função sexual, o controlo intestinal, etc., se pudessem livrar-se da dor”. No entanto, em comparação com outras complicações da lesão da espinal medula, como a “espasticidade”, a dor é indiscutivelmente mais complexa porque o mecanismo da dor não é totalmente compreendido. Se o mecanismo de uma doença não for compreendido, o diagnóstico, o diagnóstico diferencial, o tratamento, etc., serão difíceis. Atualmente, não existe um consenso internacional sobre a classificação da dor, pelo que aqui apenas farei uma breve descrição das partes que estão de acordo. “De acordo com os critérios de classificação da Sociedade Internacional para o Estudo da Dor, a dor após a lesão da medula espinal divide-se em duas grandes categorias: em primeiro lugar, a dor recetiva à lesão e, em segundo lugar, a dor neuropática. A dor recetiva à lesão divide-se em dois subtipos: 1. Dor somática: Como o nome sugere, está relacionada com o corpo e é também designada por “dor esquelético-muscular”. Em geral, este tipo de dor é frequentemente descrito pelos doentes como “dormência”, “dor”, “associada ao movimento”, “aliviada pelo repouso”, etc., etc. etc.” e assim por diante. Esta dor também é bem tratada com “opiáceos (morfina, fentanil)” e “analgésicos não esteróides (aspirina)”. Dor visceral: esta dor, frequentemente na zona do tronco, é descrita pelos doentes como “cãibras no estômago” e outras dores “difíceis de dizer onde está a dor”, bem como dores de cabeça vasculares. A dor neuropática caracteriza-se por uma dor “aguda”, “radiante”, “choque elétrico”, “ardor”. Pode ser acompanhada de hipersensibilidade sensorial, hipersensibilidade à dor, etc. Existem três subtipos, consoante a localização da lesão da medula espinal: 1. supratentorial: a zona dolorosa, acima do plano da lesão. 2. 2. tipo de lesão interna: zona dolorosa, no local do plano da lesão. 3. tipo de lesão inferior: área dolorosa, abaixo do nível da lesão. Alguns estudiosos acreditam que os factores psicológicos são uma causa da dor, especialmente de vários tipos de dor crónica. No entanto, não existem provas quantitativas fortes nem modelos experimentais animais relevantes no que respeita à dor induzida psicologicamente. Tratamento farmacológico da dor: 1. medicação antidepressiva: outrora considerada o fármaco de eleição para o tratamento da dor após lesão da medula espinal, especialmente para a “dor neuropática”. Por exemplo: a trazodona (triazolopiridina), atualmente em fase de ensaio de fase I, é pouco eficaz em certos tipos de dor, como a “dor difusa em queimadura” e a “dor de dormência”. Não é muito eficaz em certos tipos de dor, como a “dor em queimadura difusa” e a “dor entorpecente”. Para a “dor em queimadura difusa”, alguns académicos sugeriram que o melitraceno 150 mg e o flupentixol 3 mg tomados por via oral são eficazes. No entanto, esta observação tem de ser mais bem determinada. 2. fármacos anti-epilépticos: alguns estudiosos descobriram que os fármacos anti-epilépticos são eficazes para as lesões dolorosas da medula espinal, como o valproato (valproato de sódio), a carbamazepina (carbamazepina), etc. No entanto, a eficácia destes fármacos ainda não foi comprovada, uma vez que, de acordo com os dados actuais, nenhum deles proporciona um alívio completo da dor, mas apenas uma certa melhoria. 3) Bloqueadores dos canais de sódio: Por exemplo, a lidocaína não está disponível na forma oral, mas apenas na forma injetável. Muitos estudiosos estudaram diferentes métodos de injeção, como as injecções “intravenosas” e “subaracnóideas”. As injecções deste medicamento podem proporcionar um alívio significativo da “dor espontânea”, da “dor induzida pelo tato” e da “dor intratável”. O efeito do tratamento é superior a 50% em comparação com os doentes de controlo que utilizam um placebo. 4) Opiáceos: Incluem o “fentanil”, a “codeína”, a “morfina”, etc. Pensa-se geralmente que este grupo de medicamentos é menos eficaz para a dor neuropática do que para a dor músculo-esquelética. No entanto, há algumas observações de que os opiáceos, como o “fentanil”, são mais eficazes quando administrados por uma via de administração específica, como a “intratecal”, em combinação com outros medicamentos (por exemplo, “colistina”). Foi demonstrado que os opiáceos, como o fentanil, são igualmente eficazes na dor neuropática quando administrados por uma via específica, como a injeção intratecal, em combinação com outros medicamentos (por exemplo, colistina). Também se verificou que as injecções intratecais de uma combinação de morfina e codeína proporcionam um alívio significativo da dor, mas um só fármaco não é eficaz. Para além das injecções intratecais, as injecções epidurais também se revelaram eficazes. 5) Clonidina: Este fármaco, outrora um “fármaco hipotensor central”, foi progressivamente eliminado como fármaco hipotensor. No tratamento da dor na coluna vertebral, é geralmente administrado por injeção, como “injeção intratecal”, “injeção epidural”, etc. Ao mesmo tempo, este medicamento é frequentemente misturado com outros medicamentos, por exemplo, misturado com injeção de opiáceos, que provou aliviar a dor. 6) Bloqueadores dos canais de potássio: por exemplo, a 4-aminopiridina (4-AP), um medicamento que é menos eficaz quando tomado por via oral do que quando injetado. Alguns investigadores descobriram que as injecções de 4-AP podem aliviar a dor e os espasmos dos membros inferiores. No entanto, os resultados destes estudos, frequentemente efectuados em pequenas amostras de doentes, não foram rigorosamente quantificados e analisados. 7) Estimulantes dos receptores NMDA: São medicamentos que actuam nos “receptores de glutamato” dos nervos centrais, que actuam nos mecanismos nociceptivos centrais, como a cetamina, que é um medicamento clínico comum utilizado em crianças pequenas para anestesia intravenosa. A cetamina demonstrou ser eficaz no tratamento da “dor neuropática”, mas são necessários mais estudos. 8. agonistas GABA: baclofeno, que demonstrou em muitos estudos com animais inibir a “dor neuropática”, bem como a “dor músculo-esquelética”. De um modo geral, o método mais popular de tratamento deste medicamento é a injeção intratecal, o que significa que o medicamento é injetado diretamente na cavidade da medula espinal do doente, o que é benéfico não só para a dor, mas também para aliviar espasmos graves após uma lesão da medula espinal. No entanto, há alguns académicos que consideram que este tratamento não tem qualquer efeito significativo na espasticidade ou na dor. Não há provas fiáveis de que este tratamento seja eficaz, mas alguns doentes com dores musculares esqueléticas e alguns doentes com dores neuropáticas “intra-lesionais” referiram que pode aliviar os sintomas. 2) Estimulação da medula espinal: Esta terapia demonstrou ser mais eficaz para “lesões incompletas”, mas a sua eficácia diminui com o tempo. Nalguns doentes com transecção completa, existe dor intensa abaixo do nível da lesão, e a estimulação da medula espinal não demonstrou ser eficaz para a dor das áreas de perda sensorial. 3) Estimulação cerebral profunda: Este tratamento, que era popular nos anos 1970-1980, desapareceu nos anos 1990-2000. A chave é o facto de ser difícil de realizar, de ser difícil de passar no controlo médico da FDA e de haver sempre algo mais a ganhar do que a perder para qualquer pessoa ao realizar uma cirurgia dentro do cérebro para tratar a dor. Tradicionalmente, este procedimento só é utilizado em doentes para os quais outros tratamentos falharam e cuja dor afectou gravemente a sua qualidade de vida, fazendo com que o doente esteja determinado a submeter-se a uma cirurgia ao cérebro para finalmente suprimir a dor. 4. cordotomia lateral, cordotomia lateral bilateral da medula espinhal: O cordão lateral da medula espinhal, que é a via através da qual os impulsos de transmissão nociceptiva têm de passar na fase da medula espinhal, é teoricamente considerado como uma forma de acabar com a dor através da separação desta estrutura anatómica. Existem algumas provas clínicas de que este tratamento é eficaz devido à “dor intensa tipo beliscão”, mas não para outros tipos de dor. Alguns cirurgiões acreditam que, se tal procedimento for realizado, deve ser escolhida uma “cordotomia lateral bilateral”, caso contrário, se um lado for cortado, é provável que as estruturas preservadas do outro lado apresentem hiperatividade, o que pode intensificar o sofrimento do doente. No entanto, as desvantagens deste tratamento são óbvias, uma vez que equivale a acrescentar mais um corte à medula espinal já transeccionada do doente. Após a cirurgia, é provável que algumas das funções residuais do doente, como o controlo intestinal e a função sexual, fiquem ainda mais degradadas ou mesmo completamente perdidas. Além disso, este tratamento não é teoricamente infalível e muitos doentes com transecção completa sentem dores fortes abaixo do nível da lesão. Como é que se corta num caso destes? 5. rizotomia posterior: O calcanhar posterior da medula espinal é o primeiro ponto de entrada sensorial aferente, a partir do qual as sensações de dor e temperatura das pessoas são transmitidas ao calcanhar, subindo depois 1-2 estádios da medula espinal do mesmo lado, para o lado oposto, formando o “cordão lateral” que mencionámos acima, e subindo depois até ao cérebro. O primeiro relatório académico sobre este procedimento foi publicado em 1976. Desde então, muitos cirurgiões experimentaram este procedimento em pacientes com lesões da espinal medula. Estudos comparativos demonstraram que este procedimento é muito eficaz para a “dor ao nível da lesão”, “dor abaixo do nível da lesão” e para a dor no lado do corpo. O procedimento pode ser realizado por electrodesiccação, coagulação laminar superficial do corno posterior ou excisão microcirúrgica. A extensão da excisão é geralmente de dois estágios acima do local da lesão. Atualmente, o procedimento cirúrgico mais avançado é a “rizotomia dorsal guiada por um dispositivo de registo intramedular espontâneo”, uma nova técnica que obteve um alívio de 50-100% em 21 de 25 indivíduos.