Directrizes para o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda
Conceito Básico
u A embolia pulmonar (EP) é uma síndrome clínica e fisiopatológica em que embolias endógenas ou exógenas obstruem a artéria pulmonar causando obstrução da circulação pulmonar, incluindo tromboembolia pulmonar, síndrome de embolia gordurosa, embolia de fluido amniótico, embolia aérea, embolia tumoral, etc. Qingqing Ma, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Provincial de Tórax de Shandong
u Infarto pulmonar (IP): refere-se à ocorrência de embolia pulmonar causando hemorragia ou necrose do tecido pulmonar
u Tromboembolismo venoso (VTE): PTE e DVT são duas fases diferentes do mesmo processo da doença, colectivamente designadas por VTE.
Tromboembolismo pulmonar (TEP): A doença é causada por obstrução da artéria pulmonar ou dos seus ramos por trombos do sistema venoso ou do coração direito, tendo a circulação pulmonar e a disfunção respiratória como principais características clínicas e fisiopatológicas.
Trombose venosa profunda (TVP): Coágulos (trombos) são formados no lúmen das veias profundas por fibrina, plaquetas, glóbulos vermelhos e outros componentes do sangue.
Factores predisponentes do tromboembolismo venoso
Factores de susceptibilidade Relacionados com o ambiente Relacionados com o ambiente Relacionados com o paciente Factores de susceptibilidade Relacionados com o ambiente Relacionados com o paciente
Forte factor de susceptibilidade (OU > 10) Factor de susceptibilidade moderado (OU 2-9)
Fractura (anca ou perna) ü Cirurgia artroscópica do joelho ü
Substituição da anca ou joelho ü Colocação da linha venosa central ü
Grande cirurgia geral ü Quimioterapia ü
Traumatismo grave ü Insuficiência cardíaca crónica ou insuficiência respiratória ü
Lesão da medula espinal ü Terapia de substituição hormonal ü
Factores predisponentes fracos (OU <2) Malignidade ü
Acamado > 3 dias ü Episódio de acidente vascular cerebral ü
Estilo de vida sedentário ü Tratamento contraceptivo oral ü
(por exemplo, viagens de longa distância de carro ou de avião) ü Gravidez/pós-parto ü
Envelhecimento ü Trombose venosa dos membros inferiores pré-existente ü
propensão da cirurgia laparoscópica para a trombose ü
(por exemplo, colecistectomia) ü
Obesidade ü
Gravidez/preparação ü
Varizes ü
Curso natural da embolia pulmonar
A EP ocorre 3-7 dias após a trombose venosa profunda; 10% dos pacientes morrem dentro de 1 hora após o início dos sintomas de EP. 5-10% dos doentes com EP apresentam choque ou hipotensão; 50% dos doentes não têm choque mas têm provas laboratoriais de disfunção ou comprometimento do ventrículo direito; 90% das mortes não são tratadas, apenas 10% das mortes tratadas, 0,5-5% dos doentes com EP tratados desenvolvem hipertensão pulmonar tromboembólica crónica, e 50% dos doentes com EP ou TVP sintomática que não são tratados com anticoagulação têm uma recorrência no prazo de três meses.
Manifestações clínicas
Dispneia inexplicável, dores no peito, hemoptise, irritabilidade, síncope, tosse, palpitações
Sinais: respiração rápida, taquicardia, sinais de TVP, febre, palidez
Indicadores-chave da estratificação do risco de embolia pulmonar aguda
Características clínicas Choque
Hipotensãoa
Insuficiência ventricular direita A ecocardiografia mostra o coração direito aumentado
Diminuição do exercício ou das manifestações de sobrecarga de pressão
TC em espiral mostrando o aumento do coração direito
Elevação da BNP ou NT-proBNP
Aumento da pressão ventricular direita na cateterização do coração direito
Marcadores de lesão miocárdica Troponina cardíaca positiva T ou I
a: Definição de hipotensão: pressão arterial sistólica <90 mmhg ou diminuição da pressão arterial >40 mmHg durante mais de 15 minutos, excepto para hipotensão devido a nova arritmia, hipovolemia ou sepsis.
Estratificação do risco de embolia pulmonar aguda
Risco de morte precoce Indicadores de estratificação do risco Tratamento recomendado
Apresentação clínica Insuficiência ventricular direita Lesão miocárdica
(choque ou hipotensão)
Alto risco + uma trombólise ou embolectomia
(>15%)
Risco não intermédio – + + +
Alto (3%-15%) – + – Hospitalização
Crítico – – +
Baixo risco
(<1%) - - - - Descarga precoce ou tratamento extra-hospitalar
Sistema de pontuação de probabilidade clínica (pontuação Wells)
Pontuação Variável
Factores predisponentes
DVT ou PE 1.5 pré-existentes
Cirurgia ou travagem recente 1.5
Tumor 1
Sintomas
Hemoptise 1
Sinais físicos
HR>100bpm 1.5
Sinais clínicos de TVP (medição da circunferência das extremidades inferiores) 3
Diagnóstico de outras doenças menos prováveis do que a PE 3
Probabilidade clínica: baixa <2,0; moderada 2,0-6,0; alta >6,0
Métodos de diagnóstico de embolia pulmonar
1. D-dímero: sensibilidade 95%, especificidade 40%. Tumor, inflamação, infecção, necrose de tecidos e coarctação da aorta podem causar D-dímero elevado, pelo que o valor preditivo positivo não é elevado. Em doentes com probabilidade clínica baixa a moderada de EP, um D-dímero negativo (<500 ng/L) pode excluir o diagnóstico sem mais imagens. Em pacientes com elevada probabilidade clínica de EP, um D-dímero normal não exclui o diagnóstico de embolia pulmonar.
2, ultra-som de compressão venosa (CUS): 90% de sensibilidade e 95% de especificidade para o diagnóstico de DVT. Recomenda-se aos doentes com suspeita de EP que tenham uma TAC em espiral monocamada negativa ou alérgicos a contraste ou insuficiência renal que se submetam a CUS de extremidade inferior para excluir ainda mais o diagnóstico de embolia pulmonar diagnóstica.
3.Pulmonary ventilation/perfusion nuclide scan (V/Q scan): tem um significado diagnóstico importante para o diagnóstico de EP ou diagnóstico de exclusão, a sua especificidade é elevada, e a EP pode ser basicamente excluída quando o resultado do teste é normal ou próximo do normal; a possibilidade de EP também é elevada quando o scan V/Q é altamente provável, mas deve ser realizado um exame mais aprofundado para clarificar o diagnóstico.
4.CT scan/(SDCT e MDCT): pode fazer o diagnóstico de embolia pulmonar acima do segmento
TC em espiral de camada única (TCSVD): a especificidade é 90%, mas a sensibilidade é de apenas 70%, portanto, se a TCSVD for negativa, o diagnóstico deve ser excluído por ultra-sons de pressão venosa nos membros inferiores
CT em espiral de várias camadas (MDCT): 96% de especificidade e 90% de sensibilidade, pode ser utilizado como diagnóstico confirmatório de primeira linha de PE, sinal directo: defeito de enchimento de baixa densidade na artéria pulmonar. Indirecto: banda em forma de cunha no campo pulmonar, atelectasia pulmonar discipulada.
5.Pulmonary arteriografia: É o “padrão de ouro” para o diagnóstico de EP, mas é invasivo e propenso a complicações fatais, por isso é raramente utilizado agora e foi substituído pelo CTPA.
6.Cardiac ultra-som: Tem pouca importância diagnóstica para a suspeita de PE sem alto risco, com uma sensibilidade de apenas 60-70%, e resultados negativos não podem excluir a PE; no entanto, pode detectar a presença de disfunção ventricular direita e facilitar a estratificação de risco, e pode também excluir algumas doenças cardiovasculares.
Para pacientes com EP de alto risco com choque ou hipotensão, a ecografia pode mostrar sinais indirectos de hipertensão pulmonar ou sobrecarga ventricular direita, e se outros testes não puderem ser realizados, o diagnóstico de EP pode ser feito com base na ecografia
Estratégia de diagnóstico 1 Processo de diagnóstico para doentes com suspeita de embolia pulmonar aguda de alto risco
Pacientes com suspeita de embolia pulmonar aguda de alto risco (com hipotensão ou choque)
Disponibilidade imediata de TCMD com reforço das artérias pulmonares
Não Sim
Ecocardiografia
Carga cardíaca direita CT melhorada
Não aumentado Positivo Negativo Aumentado Positivo
Disponibilidade de um exame CT melhorado
Estado estável
Tratar como embolia pulmonar Procurar outras causas
Procurar outras causas Falta de outros testes Considerar trombólise ou trombectomia
ou doença instável
Estratégia de diagnóstico 2 Processo de diagnóstico de suspeita de embolia pulmonar aguda não de alto risco
Pacientes com suspeita de embolia pulmonar aguda sem alto risco (sem hipotensão ou choque)
Avaliação da probabilidade clínica de embolia pulmonar (com base na experiência clínica ou nas regras de pontuação)
Probabilidade baixa ou moderada Probabilidade elevada
D-dímero MDCT melhorado
Negativo Positivo Sem embolia pulmonar Com embolia pulmonar
Nenhum tratamento Tratamento MDCT melhorado Nenhum tratamento Tratamento
ou pesquisa de outras causas
Sem embolia pulmonar Com embolia pulmonar
Nenhum tratamento Tratamento
Recomendações específicas para medidas de diagnóstico
Com base na estratificação do risco e na probabilidade clínica, são seleccionados métodos de diagnóstico apropriados e é feito o diagnóstico para diferentes resultados de teste.
Suspeita de PE de alto risco: recomenda-se a TC de emergência ou ultra-som cardíaco à beira do leito para diagnóstico (1C)
PE não de alto risco suspeito: estratégia de diagnóstico deve ser seleccionada com base na probabilidade clínica (1A)
*Recomendar investigação de emergência D-dímero no departamento de emergência utilizando métodos altamente sensíveis; minimizar a imagem e a radiografia (1A)
* Considere a realização de ultra-sons de compressão venosa nas extremidades inferiores para procurar TVP; se o resultado for positivo, podem ser evitadas mais imagens (IIb-B)
* A ecografia cardíaca não é recomendada para diagnóstico (IIIC)
* A tomografia computorizada pulmonar deve ser considerada quando existe uma discrepância entre a avaliação clínica e os resultados de imagem não invasivos (IIa-C)
* Diferentes critérios de diagnóstico dependendo da probabilidade clínica (1B)
Tratamento PE
I. Tratamento geral: cuidados intensivos, detectar alterações na respiração, ritmo cardíaco, tensão arterial, ECG e gás sanguíneo; prevenir a remodelação da embolia, repouso absoluto na cama, manter as fezes desobstruídas, evitar o esforço; utilizar medicamentos sedativos adequados para aliviar a ansiedade e os sintomas de pânico; proporcionar alívio da dor no peito.
Segundo, tratamento de apoio respiratório e circulatório
1.Respiratory apoio: administrar oxigénio através de cânula nasal ou máscara facial; para falha expiratória grave, ventilação mecânica não invasiva através de máscara facial ou ventilação mecânica através de intubação traqueal (Nota: pressão respiratória final positiva reduzirá o retorno do sangue venoso e agravará a insuficiência cardíaca direita); evitar traqueotomia para evitar hemorragia local durante a trombólise ou anticoagulação.
2. Suporte circulatório: insuficiência cardíaca direita, redução do débito cardíaco
*Se a pressão arterial for normal, pode ser dada dobutamina e dobutamina (IIa-B) com certo efeito vasodilatador pulmonar e efeito inotrópico positivo.
*Em pessoas com tensão arterial diminuída, outros vasopressores como o metotrexato ou a epinefrina (1C)
*A terapia de expansão do volume exacerba o aumento do ventrículo direito e diminui o débito cardíaco e não é recomendada; a carga de fluidos deve ser controlada. (IIIB)
III. Terapia trombolítica
Recomendações de trombólise 2008
u A trombólise é a terapia de primeira linha em doentes com embolia pulmonar de alto risco em choque cardiogénico e/ou hipotensão persistente, na ausência de contra-indicações absolutas. (1A)
u A fragmentação do cateter ou embolização cirúrgica pode ser utilizada em doentes de alto risco com contra-indicações à trombólise. (IIb-C)
A trombólise intraductal é tão eficaz como a trombólise intravenosa periférica.
u A trombólise de rotina não é recomendada para doentes sem alto risco (de risco intermédio, baixo risco). (IIb-B)
A trombólise pode ser dada em alguns doentes de risco intermédio após uma pesagem completa do risco de hemorragia benéfica.
A terapêutica trombolítica não é recomendada para doentes de baixo risco. (IIIB)
Período de tempo para a terapia trombolítica: geralmente dentro de 2 semanas após o início ou recorrência da embolia pulmonar aguda, com o maior benefício da trombólise dentro de 48 horas após o início dos sintomas, e quanto mais cedo a trombólise for iniciada, melhor será o resultado.
Medicamentos trombolíticos e regime trombolítico
1.Urokinase: 4400IU/Kg de carga intravenosa durante 10 min, seguido de 4400IU/Kg/h de manutenção durante 12-24 horas
Administração rápida: 3 milhões de UI durante 2 horas
O consenso dos peritos nacionais recomenda a utilização do tratamento com uroquinase na China: UK 20000 UI/kg/2h de gotejamento intravenoso
2. rt-PA (Ritonel): 100mg durante 2 horas ou 0,6mg/Kg durante 15 minutos (dose máxima 50mg)
O consenso dos especialistas recomendou a utilização de rt-PA: 50-100 mg de gotejamento intravenoso contínuo 2h método de doseamento para empurrar estático 10 mg, 90 mg injecção intravenosa 2 horas
A injecção local de rtPA intrapulmonar Transcatheter não mostrou qualquer vantagem sobre a trombólise intravenosa. Este modo de administração deve ser evitado, pois aumenta o risco de hemorragia no local da punção.
Contra-indicações à terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda
Contra-indicações absolutas: (1) hemorragia interna activa; (2) hemorragia intracraniana espontânea recente.
Contra-indicações relativas: (1) grande cirurgia, parto, biopsia de órgãos ou punção vascular que não pode ser interrompida por compressão dentro de 2 semanas (2) acidente vascular cerebral isquémico dentro de 2 meses; (3) hemorragia gastrointestinal dentro de 10 dias; (4) trauma grave dentro de 15 dias; (5) neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica dentro de 1 mês; (6) hipertensão grave (sistólica >180 mm Hg, diastólica >110 mm Hg) que é difícil de controlar 110 mm Hg); (7) reanimação cardiopulmonar recente; (8) contagem de plaquetas inferior a 100 × 109/L; (9) gravidez; (10) endocardite bacteriana; (11) insuficiência hepática ou renal grave; (12) retinopatia hemorrágica diabética; (13) distúrbios hemorrágicos; (14) aneurisma; (15) trombose atrial esquerda; (16) idade >75 anos.
IV. Terapia anticoagulante
u Terapia de anticoagulação inicial
Ø O objectivo da terapia inicial de anticoagulação para embolia pulmonar aguda é reduzir a morte e os eventos embólicos recorrentes.
u Terapia de anticoagulação de longo prazo
O objectivo da anticoagulação a longo prazo em doentes com embolia pulmonar aguda é prevenir eventos tromboembólicos venosos fatais e não fatais.
u A anticoagulação deve ser iniciada em doentes com suspeita de embolia pulmonar aguda, enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico. (1C)
u Terapia de anticoagulação sequencial após trombólise em doentes de alto risco. (1A)
u A anticoagulação é a medida terapêutica básica em doentes intermediários e de baixo risco. (1A)
Drogas anticoagulantes comummente usadas
u Anticoagulantes comummente utilizados
u Anticoagulantes não orais: heparina normal, heparina de baixo peso molecular, sulforafano
u Anticoagulantes orais: warfarin
Nota: Aspirina e clobigrel não são recomendados para o tratamento de trombose venosa.
Terapia geral de anticoagulação da heparina
Indicações para a utilização de heparina simples
u Pacientes com insuficiência renal (porque a heparina normal é eliminada pelo sistema reticuloendotelial e não é metabolizada pelos rins)
u Pacientes com elevado risco de hemorragia (porque o efeito anticoagulante da heparina normal pode ser rapidamente neutralizado)
u Em outros pacientes com embolia pulmonar aguda, a heparina de baixo peso molecular pode ser uma alternativa à heparina simples.
Métodos normais de tratamento da anticoagulação da heparina
O método comum de administração de heparina simples é por gotejamento intravenoso com uma dose inicial de carga de 80 U/kg (normalmente 3000-5000 U) seguida de 700-1 000 U/h ou 18 U/kg/h de manutenção. O tratamento com heparina normal requer monitorização do tempo de tromboplastina parcial activada (APTT), que deve ser pelo menos 1,5 vezes superior ao valor de controlo (geralmente 1,5 vezes a 2,0 vezes).
Terapia de anticoagulação com heparina molecular baixa
Em comparação com a heparina normal, o sulforafano tem o mesmo efeito anticoagulante que a heparina de baixo peso molecular e não requer monitorização APTT.
Regime de dosagem de heparina de baixo peso molecular e fondaparinux de sódio
Intervalo de Dose de Drogas
Enoxaparina 1,0 mg/kg a cada 12 h
(enoxaparina) ou 1,5 mg/kg uma vez por dia
Tinzaparina 175 U/kg uma vez por dia
(Tinzaparin)
Fondaparinux 5 mg (peso 50 kg) uma vez por dia
(Fondaparinux) 7,5 mg (peso corporal 50C100 kg)
10 mg (peso corporal 100 kg)
Terapia de anticoagulação anticoagulante oral
u A droga oral mais utilizada é a warfarina, que deve ser utilizada inicialmente sobrepondo-se à heparina até se atingir a INR (2,0-3,0) durante 2 dias antes de se descontinuar a heparina.
A dose inicial é normalmente de 5 mg para pacientes jovens (<60 anos de idade) ou previamente saudáveis fora do hospital, enquanto que para pacientes idosos e hospitalizados, a dose inicial é normalmente de 2,5-3 mg, com ajustamento subsequente da dose de acordo com a Relação Internacional Normalizada (RIN), e a RIN deve ser mantida entre 2,0 e 3,0 para utilizadores a longo prazo.
Duração da terapia de anticoagulação
A duração da anticoagulação para embolia pulmonar aguda deve ser individualizada e geralmente leva pelo menos 3 meses.
u Se a embolia pulmonar aguda (0,5-5% dos pacientes) evoluir para hipertensão pulmonar tromboembólica crónica, deve ser utilizada a anticoagulação a longo prazo.
A duração da anticoagulação deve ser determinada de acordo com o tipo de desencadeamento trombogénico se a embolia pulmonar aguda for tratada com sucesso, os sintomas resolvem-se em grande parte, não há carga de pressão cardíaca direita, e a embolia pulmonar desaparece em grande parte na imagem.
u A duração recomendada da anticoagulação para pacientes com embolia pulmonar causada por factores precipitantes temporários ou reversíveis (administração de estrogénio, travagem temporária, trauma e cirurgia) é de 3 meses. (1A)
u A anticoagulação é recomendada durante pelo menos 3 meses em doentes com primeira embolia pulmonar sem factores precipitantes óbvios (trombose venosa idiopática), com o risco de hemorragia e benefício avaliado após 3 meses antes de se decidir pela anticoagulação a longo prazo, e para doentes sem risco de hemorragia e para os quais a monitorização da anticoagulação é conveniente. (1A)
u A anticoagulação a longo prazo é recomendada para pacientes com embolia pulmonar recorrente sem factores predisponentes. (1A)
u A anticoagulação a longo prazo deve ser recomendada para doentes com factores de risco a longo prazo de tromboembolismo venoso, tais como doentes com cancro, síndrome dos anticorpos anticardiolipídicos, e propensos a embolia. (1C)
Indicações para implante de filtro de veia cava inferior
Embolia pulmonar combinada com contra-indicação à anticoagulação ou complicações da terapia de anticoagulação
Recidiva do embolismo pulmonar após terapia anticoagulante adequada
Prevenção de doentes de alto risco: (1) trombose venosa extensa e progressiva; (2) intervenção do cateter ou trombectomia da artéria pulmonar; (3) hipertensão pulmonar grave ou doença cardíaca pulmonar.
Uma vez que o filtro só pode prevenir a recorrência da embolia pulmonar e não pode tratar a TVP, a anticoagulação é ainda necessária para prevenir novas tromboses se não houver contra-indicação à anticoagulação após a instalação do filtro.
Processo de diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda
Pacientes suspeitos
Sinais, ECG, ecocardiograma, D-dímero, análise de gases sanguíneos, enzimas cardíacas
Anticoagulação se altamente suspeito
Melhoramento da artéria pulmonar CT ou perfusão pulmonar nuclear
Estratificação de risco (tensão arterial, carga cardíaca direita, enzimas cardíacas)
Risco elevado Risco moderado Risco baixo
Anticoagulação de trombólise Anticoagulação extra-hospitalar