A espondilite anquilosante (AS) afecta principalmente os homens jovens e é frequentemente referida como o “cancro que nunca morre”, uma vez que pode levar à incapacidade física e ter um impacto grave na vida e no trabalho, na ausência de tratamento regular. No entanto, o diagnóstico precoce, o tratamento precoce e a longo prazo e o acompanhamento regular podem conduzir a um estado “livre de doenças”. Através de mais de 20 anos de prática clínica no tratamento de numerosos casos de espondilite anquilosante, o autor desenvolveu uma série de experiências de tratamento, que se resumem a seguir.
Experiência 1
O exercício deve ser utilizado ao longo de todo o curso do tratamento
Para pacientes com espondilite anquilosante, o exercício não é de facto menos importante do que a medicação. Tal como com a artrite reumatóide e outras doenças, quanto mais pessoas com espondilite anquilosante fizerem exercício, melhor será o controlo da sua condição. Isto porque o exercício alivia os sintomas, previne a incapacidade espinal e articular, aumenta a força muscular, aumenta a capacidade pulmonar e melhora a qualidade de vida. Estudos demonstraram que o exercício durante um período de seis meses pode também melhorar significativamente a auto-confiança e a flexibilidade articular e melhorar a função articular. O facto de os ginastas que sofrem de espondilite anquilosante raramente desenvolverem anquilose espinal e incapacidade está ligado ao seu exercício e movimento a longo prazo. Alguns pacientes, uma vez descoberta a doença, tiram tempo do trabalho e estão acamados, o que é um erro fundamental.
A intensidade do exercício e os programas variam em função da condição
É importante salientar que o exercício em espondilite anquilosante deve ser feito com cuidado e sem interrupção, e que o programa e intensidade do exercício varia com a duração da doença e a área afectada. Se a doença for de longa duração, com palpitações, achatamento da coluna vertebral e expansão limitada do tórax, os exercícios para as costas e a expansão do tórax devem ser realçados, e devido à fraca mobilidade da coluna vertebral e à tendência para se combinar com a osteoporose, os exercícios de impacto devem ser evitados. Os doentes com menor duração da doença e melhor mobilidade articular e espinal podem fazer alguns exercícios de lazer, tais como ginástica de rádio, natação e Tai Chi. No entanto, é importante notar que a natação não deve ser feita em água fria, mas sim em água quente, tal como num spa. Existem spas especiais no estrangeiro para os doentes utilizarem.
A continuidade do exercício é essencial A continuidade do exercício é mais importante do que o nível de intensidade do exercício.
h/semana) é mais desejável do que nenhum exercício e exercício de alta intensidade (>10h/semana). Pelo menos 30 min. por sessão pelo menos 5 vezes por semana.
Posturas sentadas, em pé e deitadas são importantes para as pessoas com espondilite anquilosante
Em primeiro lugar, é importante manter o corpo em pé, evitar flexões e flexões prolongadas, e evitar o uso prolongado de uma posição.
Em segundo lugar, tentar dormir numa cama dura, numa posição supina ou inclinada, e evitar deitar-se de lado, especialmente numa posição lateral com as pernas flexionadas. Embora a posição flexionada possa reduzir a dor, pode facilmente conduzir a uma deformação do corcunda. Se a coluna cervical estiver envolvida, deitar-se com uma almofada baixa ou retirar a almofada para evitar a retroflexão cervical. Se for utilizada uma almofada, esta deve ser tão baixa quanto possível para manter um arco anterior normal sem aumentar a protrusão posterior das vértebras torácicas superiores.
Mais uma vez, levante-se de cabeça, peito para cima e abdómen para dentro e, se necessário, fique de costas contra a parede para manter uma boa postura. Quando sentado, as costas devem ser direitas e duras contra a cadeira, a parte superior do corpo deve ser mantida direita, as ancas e os joelhos devem ser flexionados a 90 graus, evitar sentar-se em bancos e sofás baixos, e evitar dobrar-se demasiado tempo, o que pode causar deformações da coluna vertebral.
Lição 2
A medicação deve variar de acordo com o tipo de doença
Classificação e características dos medicamentos
Para o tratamento da espondilite anquilosante, estão disponíveis as seguintes classes de medicamentos
Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides
são medicamentos de primeira linha, tais como celecoxib, diclofenaco de sódio, meloxicam e indometacina, que aliviam a dor e a rigidez matinal, melhoram a função e a mobilidade, e podem retardar a progressão da imagiologia nos doentes. É necessária uma utilização contínua para aqueles com doenças activas e sintomáticas, com atenção ao risco de toxicidade gastrointestinal, cardiovascular e renal.
Drogas paliativas antirreumáticas
Estes incluem lorazepam, metotrexato, talidomida e leflunomida. Podem parar a progressão da doença e melhorar o prognóstico.
Agentes biológicos
Os mais frequentemente utilizados são agentes anti-TNF-alfa, que têm um bom efeito anti-inflamatório e podem controlar rapidamente a actividade da doença e parar a sua progressão. De acordo com a força e natureza da sua acção, os inibidores de TNF estão divididos em duas categorias: proteínas de fusão (as produzidas domesticamente Ixepro e Qiangke, e a enzima importada) e anticorpos monoclonais (incluindo os clássicos e Xumel).
Glucocorticoides
As hormonas orais sistémicas são principalmente utilizadas para a irite aguda e o envolvimento pulmonar; as injecções intra-articulares de hormonas são adequadas para a artrite grave refratária onde apenas um ou dois AINE são ineficazes, a fim de aliviar a inflamação local e reduzir a dor local o mais rapidamente possível; o uso de hormonas sistémicas não é indicado no caso de envolvimento a meio do eixo.
Analgésicos
O paracetamol ou analgesia opiácea pode ser considerado para aqueles que falharam os medicamentos acima mencionados, estão contra-indicados ou são mal tolerados.
Estratégias de selecção e aplicação
A espondilite anquilosante pode ser caracterizada por envolvimento periférico das articulações, envolvimento medial ou ambos. No caso de envolvimento de articulações periféricas com envolvimento das grandes articulações dos membros inferiores, os principais medicamentos utilizados são anti-inflamatórios não esteróides, lorazepam, leflunomida, metotrexato, elamod (edesina) e inibidores de TNF. Os principais medicamentos utilizados no tipo espondilite-predominante do envolvimento do eixo médio são AINEs, agentes anti-TNF, talidomida e bifosfonatos. Destes, os inibidores NSAID e TNF são eficazes para ambos os tipos.
Ao tomar AINE, estes podem ser continuados se não houver efeitos adversos, tais como danos gastrointestinais, cardiovasculares e renais. Em casos de sintomas mais graves, com telangiectasia intratável do tendão, envolvimento combinado da anca ou irite, a preferência é para os inibidores de TNF. Quanto mais cedo o inibidor de TNF for utilizado, mais eficaz é e mais provável é que reduza o risco de recidiva. A aplicação a longo prazo pode inibir a formação de novos ossos na coluna vertebral. O rastreio da hepatite B e da tuberculose é necessário antes da utilização, e a aplicação regular inicialmente, seguida de intervalos de utilização progressivamente mais longos para manter a consolidação. Durante os primeiros dias de cada utilização, é necessário repouso para evitar constipações e infecções induzidas pelo esforço, e em caso de constipação, as injecções têm de ser retidas.
Experiência 3
A salazosulfapiridina é mais comummente utilizada e deve ser dada atenção aos detalhes da sua administração
Sulfassalazina é o medicamento de segunda linha mais utilizado para o tratamento da espondilite anquilosante. É indicado principalmente para pacientes com espondilite anquilosante com artrite periférica para melhorar os sintomas articulares periféricos e, em segundo lugar, para combater a irite, uma complicação da espondilite anquilosante; é também eficaz em co-infecções do intestino (presente em mais de 60% dos pacientes com espondilite anquilosante), inibindo microorganismos no intestino e melhorando a condição. Os detalhes da sua utilização são os seguintes.
○A O histórico de alergia a sulfonamidas é necessário antes da sua utilização e não deve ser aplicado em caso de alergia.
○In para prevenir reacções adversas aos medicamentos, recomenda-se aumentar gradualmente a dose a partir de pequenas doses, começando com 0,5g por dose, 2 vezes/d, e depois aumentando gradualmente para 1g por dose, 2 vezes/d, dependendo da condição e da resposta aos medicamentos, e geralmente não se recomenda aumentar para 3
g/d.
○Drink mais água e pode ser tomado com bicarbonato de sódio: acetosulfanilamida, um metabolito de salazosulfapiridina, tem baixa solubilidade na urina ácida e precipita facilmente cristais, causando irritação mecânica nos rins, lumbago e hematúria, e até mesmo fecho urinário, etc., enquanto que a sua solubilidade aumenta num ambiente alcalino. Portanto, durante doses prolongadas ou elevadas de salazosulfapiridina, é importante beber mais água e aumentar o volume de urina (o volume de urina não deve ser inferior a 1,5
L) para reduzir a concentração do fármaco na urina.
○Do não tomar com drogas ácidas: Algumas drogas ácidas como a combinação de vitamina C e pepsina não devem ser combinadas com salazosulfapiridina para prevenir a acidificação da urina, o que pode reduzir a solubilidade do metabolito acetil sulfonamida na urina e precipitar cristais, resultando em cristalúria e danos nos rins.
○For aqueles que são alérgicos à salazosulfapiridina, mudam para mesalazina; se as reacções gastrointestinais forem mais significativas, mudam para supositórios anais.
o Salazosulfapiridina pode ser utilizada em mulheres grávidas durante a gravidez, mas a dose não deve ser >2
g/d, deve ser acompanhado por um suplemento de ácido fólico (para reduzir o risco de lábio leporino fendido), e pode ser utilizado durante a lactação por mães que dão à luz recém-nascidos a termo (sem deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase). Para os homens, parar de tomar a droga durante 3 meses antes da concepção (a salazosulfapiridina pode causar espermopenia nos homens, mas é geralmente reversível e pode ser recuperada após alguns meses de descontinuação).
Lição 4
A combinação de lorazepam e talidomida é mais eficaz
A combinação de lorazepam e talidomida é recomendada para o tratamento da espondilite anquilosante, uma vez que não só é eficaz como também tem poucos efeitos adversos e não é dispendiosa. Para evitar possíveis efeitos adversos da talidomida (ex. sonolência), esta deve ser tomada antes de dormir e gradualmente aumentada de uma pequena dose, ex. 25-50 mg por noite
mg para começar, a dose tolerada para a população nacional está frequentemente dentro dos 100
A dose tolerada na China está frequentemente dentro dos 100 mg por dia. Para prevenir possível entorpecimento dos membros, a vitamina B6 pode ser utilizada em combinação e deve ser descontinuada assim que ocorra entorpecimento dos membros. Em casos de obstipação devido à talidomida, pode ser utilizada uma combinação de glicosídeos peónicos totais. A talidomida está absolutamente contra-indicada nas mulheres durante a gravidez.
Lição 5
O prognóstico é pobre em casos de envolvimento da anca e deve ser tratado de forma agressiva
Uma vez ocorrido o envolvimento da anca, o prognóstico é frequentemente pobre e requer um tratamento agressivo, requerendo frequentemente uma combinação de múltiplos medicamentos, semelhantes ao regime de tratamento para a artrite reumatóide, tais como salazosulfapiridina + metotrexato, salazosulfapiridina + talidomida, metotrexato + inibidores de TNF, etc. Em particular, os inibidores de TNF combinados com o metotrexato podem melhorar significativamente a actividade da doença da anca e inibir a progressão da imagem. A dose terapêutica de metotrexato não excede 0,3
mg/kg e um comprimido de ácido fólico de 10mg deve ser adicionado após 2 dias de metotrexato para reduzir os efeitos adversos do metotrexato.
Lição 6
A densidade óssea deve ser verificada em pacientes avançados e os bisfosfonatos devem ser escolhidos se houver redução da massa óssea ou osteoporose
Como os doentes com espondilite anquilosante avançada têm mobilidade espinal limitada e saem menos, resultando em menos luz solar, têm frequentemente uma combinação de massa óssea reduzida ou osteoporose e devem ser testados para a densidade mineral óssea e marcadores do metabolismo ósseo. Em caso de osteoporose ou redução da massa óssea, devem ser utilizados cálcio, vitamina D e bisfosfonatos. Além de inibir os osteoclastos para tratar a osteoporose, os bisfosfonatos também podem aliviar a dor da espondilite anquilosante, matando assim duas aves com uma cajadada.
Lição 7
Tratamento de pacientes com complicações de irite para evitar mais danos ao olho
Algumas pessoas com espondilite anquilosante complicada pela irite precisam de minimizar o uso dos olhos, usar menos frequentemente computadores e conduzir longas distâncias com menos frequência. Para prevenir aderências pupilares, podem ser usados colírios hormonais tópicos e dilatadores pupilares e, se necessário, podem ser dadas injecções de hormonas subconjuntival ou de parabolizantes. Prednisona deve ser administrada oralmente 1
mg/(kg?d), reduzido após 7 dias e descontinuado após 3-4 semanas, e pode ser combinado com salazosulfapiridina (que reduz a frequência de episódios oftálmicos e aderências pós-íris) e/ou inibidores TNFα (os anticorpos monoclonais são mais eficazes do que os análogos de proteína de fusão). O metotrexato ou leflunomida pode ser utilizado sozinho ou em combinação para aqueles com hormonas ineficazes ou dependentes de hormonas ou envolvimento uveal posterior. Para o envolvimento uveal posterior onde o acima referido não funciona, a imunoglobulina intravenosa pode ser administrada.
Lição 8
A cirurgia pode ser considerada para pacientes com doenças avançadas que afectem gravemente a sua qualidade de vida
Em geral, alguns pacientes com espondilite anquilosante avançada que desenvolvem uma deformidade de corcunda de mais de 60 graus na coluna vertebral ou são incapazes de andar devido a danos graves na articulação da anca podem procurar cirurgia ortopédica, incluindo ortopedia espinal e substituição da anca.
A artroplastia total da anca é indicada para danos estruturais na articulação da anca com dor refractária ou perda de função; a osteotomia da coluna vertebral é indicada para deformidade grave da coluna vertebral e restrição do movimento; e as fracturas vertebrais agudas requerem tratamento cirúrgico, conforme apropriado.