As metástases espinais são o tipo mais comum de metástases ósseas, com aproximadamente 40% dos doentes com cancro a morrer com metástases espinais, mais comummente na coluna torácica (70%), seguido da coluna lombar (20%) e depois da coluna cervical (10%). Devido ao rico fornecimento de sangue ao osso esponjoso no corpo vertebral, as metástases espinais são mais comuns na coluna torácica (70%), seguidas da coluna lombar (20%) e depois da coluna cervical (10%). Devido ao lento fluxo sanguíneo, 85% das metástases espinais estão localizadas no corpo vertebral e ocorrem primeiro na metade posterior do corpo vertebral (1), pelo que as metástases espinais causam frequentemente comorbilidades tais como fracturas vertebrais, instabilidade espinal, compressão da medula espinal e das raízes nervosas. Os doentes com metástases espinais sofrem de uma diminuição da estabilidade espinal e da robustez devido à destruição tumoral do corpo vertebral, causando microfracturas e resultando em inflamação traumática. Ao mesmo tempo, a infiltração tumoral e o crescimento distendido irritam as terminações nervosas periféricas e são frequentemente acompanhados por dores fortes, difíceis de aliviar com analgésicos. (2). Muitos dos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, radioterapia e quimioterapia para o foco primário, e estão em condições relativamente pobres em geral. É-lhes difícil resistir a mais golpes cirúrgicos tais como laminectomia, enxerto ósseo e fixação interna, o que levará a um período de recuperação pós-operatória prolongado e tornará as complicações significativamente mais elevadas, levando a uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada; o tratamento conservador não é eficaz, e o repouso prolongado no leito devido à dor pode produzir atelectasias pulmonares e pneumonia e trombose venosa profunda, etc. Complicações. O advento da vertebroplastia percutânea oferece uma nova abordagem para o tratamento das metástases espinais. A vertebroplastia percutânea (PVP) é agora um tratamento eficaz para tumores vertebrais benignos e malignos e fracturas osteoporóticas de compressão vertebral, e a utilização da sua contraparte, a citoplastia percutânea (PKP), que pode ser realizada sob anestesia local, está a aumentar rapidamente. Ambos podem ser realizados sob anestesia local, injectando cimento ósseo no corpo vertebral para aumentar a força, restaurar alguma da altura vertebral, aliviar a dor e prevenir fracturas vertebrais e as complicações resultantes; também podem ser combinados com fixação interna posterior da coluna vertebral e radioterapia, cujo objectivo mais importante é proporcionar alívio rápido da dor e alívio sintomático. Indicações e contra-indicações: As indicações para cirurgia incluem: (1) lesões osteolíticas; (2) margens posteriores intactas do corpo vertebral; (3) causando dor intensa; (4) ausência de compressão definitiva da medula espinal e compressão das raízes nervosas; (5) PVP profiláctica. As contra-indicações incluem: parede posterior incompleta; presença de compressão da medula espinal e das raízes nervosas; colapso completo do corpo vertebral; infecção local ou sistémica descontrolada; aqueles com anomalias de coagulação significativas; alergia ao osso alergia a componentes de cimento ou contraste. A escolha do tratamento para as metástases vertebrais depende do tipo histológico do tumor primário, do estado neurológico anterior ao tratamento, do número de vértebras envolvidas, do nível do corpo vertebral, da localização da lesão dentro do corpo vertebral, e do estado geral e gravidade da dor do paciente (3). No entanto, há muito tempo que existem muitas controvérsias relativamente à gestão cirúrgica das metástases espinais, e existem dois sistemas de pontuação comummente utilizados para avaliar o prognóstico dos pacientes com metástases espinais e para determinar a abordagem cirúrgica. Num estudo retrospectivo de 67 pacientes com metástases espinais, Tomita et al. Os rácios de risco para cada um dos três importantes factores prognósticos do local do tumor primário, metástases viscerais e metástases ósseas foram calculados e utilizados como a pontuação do rácio de risco. Os rácios de risco foram utilizados como pontuação para tornar o sistema de pontuação mais sólido do ponto de vista estatístico. Com base nas diferentes pontuações e na esperança de vida dos pacientes, foram formulados os correspondentes objectivos de tratamento e estratégias de tratamento: (1) Aqueles com pontuações Tomita de 2 a 3. A esperança de vida é longa. O tratamento cirúrgico visa o controlo local a longo prazo das metástases espinais, com ressecção extensa ou marginal do corpo vertebral tumoral; (2) para aqueles com uma pontuação Tomita de 4 a 5. Para o controlo local do tumor a médio prazo, a ressecção do tumor marginal ou intracapsular é viável; (3) para aqueles com pontuações de 6 a 7, a paliação a curto prazo é o objectivo, e a cirurgia de descompressão e estabilização paliativa é viável; (4) para aqueles com pontuações de 8 a 10, os cuidados de apoio hospitalar são a base e a cirurgia não é apropriada (4). Tokuhashi et al. mencionaram que os pacientes com metástases espinais receberam uma pontuação abrangente baseada em seis itens, incluindo estado geral, número de metástases extra-espinhais, número de vértebras envolvidas, metástases viscerais, local do tumor primário e função neurológica, com O-2 pontos para cada item e uma pontuação total de 12. Quanto maior for a pontuação, melhor será o prognóstico. Se a pontuação Tokuhashi for maior ou igual a 9, recomenda-se a cirurgia; se a pontuação for inferior a 5, a cirurgia não é recomendada e o tratamento paliativo como a radioterapia, alívio da dor e apoio sintomático pode ser considerado. Alguns anos mais tarde, com base no sistema de pontuação original. A pontuação para o local do tumor primário foi ainda mais refinada e aumentou de 2 para 5, enquanto os outros 5 métodos de pontuação permaneceram inalterados e a pontuação total foi aumentada de l2 para l5. No sistema de pontuação modificado de Tokuhashi. As pontuações totais de 0-8, 9-l1 e l2-l5 previram uma esperança de vida do paciente inferior a 6 meses, 6-12 meses e mais de 12 meses, respectivamente. Mais tarde Tokuhashi et al. realizaram um estudo prospectivo de 118 pacientes com metástases espinais utilizando um sistema de pontuação modificado, e a sua esperança de vida correspondeu ao tempo de sobrevivência real em 86,4% (5). Embora a pontuação Tokuhashi forneça uma descrição relativamente objectiva e quantitativa da avaliação prognóstica e das indicações cirúrgicas para as metástases espinais. No entanto, a escolha de procedimentos cirúrgicos específicos não foi estudada em profundidade. Portanto, naqueles com uma pontuação Tomita de 6-7 ou uma pontuação baixa Tokuhashi, o reforço da estabilidade da coluna vertebral doente e o alívio da dor são os objectivos principais no tratamento das metástases osteolíticas na coluna vertebral. A vertebroplastia translaminar percutânea, um procedimento minimamente invasivo, é uma excelente opção para este fim. A vertebroplastia também pode ser utilizada para metástases vertebrais, mas a pressão do balão deve ser controlada para ser significativamente menor do que a utilizada no tratamento de fracturas por compressão vertebral devido à osteoporose. Isto porque a pressão excessiva pode comprimir o tecido tumoral e acelerar a propagação do tumor. Xu Yuegan et al. aplicaram uma pressão de 100 PSI (1PSI = 6, 8948KPa) (6). Escolha da abordagem de perfuração e posição da coluna cervical: vértebras C1 e 2 através da parede posterior da orofaringe; a abordagem ântero-lateral é escolhida para a coluna cervical mediana e inferior (7). Coluna torácica: acesso por perfuração através da cabeça da costela – arco intervertebral ou raiz do arco, etc. O acesso à coluna lombar é feito através do pedículo ou arco paravertebral. A agulha de punção é idealmente colocada no 3/4 anterior do corpo vertebral ou no centro da lesão numa posição lateral sob fluoroscopia. Podem ser utilizadas perfurações bilaterais ou unilaterais do arco. Tem sido sugerido que a punção unilateral da raiz do arco restaura a mesma força, altura e rigidez ao corpo vertebral da punção bilateral, e que a punção unilateral é menos arriscada, mais curta no tempo operatório, mais curta na exposição à radiação e menos dispendiosa (8). Posição: supino para a coluna cervical e propenso para a espinha toracolombar. Material de enchimento O material de enchimento ideal para vertebroplastia deve ter as seguintes características (9): (1) boa capacidade de visualização; (2) fácil modulação e fácil injecção; (3) temperatura de polimerização adequada; (4) tempo de operação de 6-10 min e tempo de solidificação de cerca de 15 min; (5) boas propriedades biomecânicas; (6) não toxicidade; (7) excelente osteocondutividade e osteoindutividade; (8 ) taxa de reabsorção adequada; (9) boa biocompatibilidade e bioactividade; (10) preço razoável; além disso, o material de enchimento deve ser adequado como transportador para alguns medicamentos e materiais bioactivos e ter um efeito de libertação lenta. Contudo, para as metástases vertebrais, o cimento ósseo polimetilmetacrilato (PMMA) é actualmente a escolha preferida, o que tem muitas vantagens, incluindo facilidade de preparação, baixo custo e boas propriedades biomecânicas. Embora não seja biodegradável in vivo, não tem potencial de integração no osso circundante e não tem fixação óssea directa, esta propriedade não é essencial para as metástases vertebrais, que podem beneficiar da sua elevada temperatura de polimerização e potenciais efeitos tóxicos monoméricos. No tratamento de metástases, a literatura tem mostrado bons resultados analgésicos com PMMA (10)(11). O mecanismo de alívio da dor após a aplicação de PMMA permanece pouco claro; o mecanismo de alívio da dor com PMMA pode ser (1) fortalecimento e endurecimento do corpo vertebral; (2) o calor polimérico gerado pelo PMMA e a sua própria toxicidade química podem causar necrose tumoral e destruição das terminações nervosas sensoriais no corpo vertebral; (3) o cimento ósseo isola o tecido tumoral dos vasos de alimentação, causando necrose isquémica, (12); (4) o cimento ósseo isola o tecido tumoral dos vasos de alimentação, causando necrose isquémica, (5). O efeito necrótico osteotérmico do PMMA é ainda uma hipótese, e até agora não há provas claras que sustentem isto (13)(14). San et al. (15) encontraram uma área de 3-11 mm de largura de necrose celular tumoral na área preenchida de PMMA e à volta desta, num estudo de autópsia de um paciente com metástase vertebral, sugerindo que o PMMA tem um efeito inactivador nas células tumorais. Num estudo de vertebroplastia em babuínos, foram observados alguns fragmentos ósseos necróticos nas vértebras injectadas, mas não ficou claro se esta necrose era devida a PMMA (13). A PVP é geralmente realizada sob vigilância por imagem, pelo que o material de enchimento deve ser radiopaco para que se possam rastrear vestígios do material de enchimento, detectando e evitando danos neurológicos ou outros danos do tecido causados por fugas do material de enchimento. Devido ao fraco desenvolvimento inerente do PMMA, o sulfato de bário é muitas vezes adicionado como co-desenvolvedor. Os cimentos ósseos utilizados para artroplastia padrão (que contêm eles próprios 10% de sulfato de bário em massa) são inadequados para a vertebroplastia, pelo que foi adicionado mais sulfato de bário ao cimento ósseo, e à medida que a percentagem de sulfato de bário no pó aumenta, a visualização radiográfica do cimento ósseo melhora significativamente, mas as propriedades mecânicas do cimento ósseo são reduzidas. Chen Long et al. demonstraram que a adição de 20% de sulfato de bário ao cimento ósseo proporcionou uma capacidade de visualização satisfatória, ao mesmo tempo que fortaleceu efectivamente as vértebras doentes e aliviou os sintomas do doente. (16) O volume de injecção Sun K et al. (17) investigou os mecanismos biomecânicos de fortalecimento do corpo vertebral por vertebroplastia e descobriu que o cimento ósseo injectado a 20% do volume intracortical do corpo vertebral era eficaz na prevenção de fracturas por compressão com factores de alto risco, e que o cimento ósseo injectado a 5%-15% tinha uma capacidade significativa para prevenir fracturas. segmento toracolombar e cada vértebra da coluna torácica requeria pelo menos 4, 4 ml, 3, 1 ml e 2, 5 ml de cimento ósseo para restaurar a força do corpo vertebral. Para a dor causada por tumores metastáticos Afshin Gangi (19) concluiu que 1,5 ml de injecção de cimento ósseo era suficiente para alcançar um alívio satisfatório da dor. Isto sugere que o grau de alívio da dor não está positivamente correlacionado com a quantidade de cimento ósseo utilizado. Akio Hiwafashi et al. (20) estudaram a correlação entre a restauração da altura do corpo vertebral e o alívio da dor e descobriram que não havia correlação entre o grau de restauração da altura do corpo vertebral e o alívio clínico da dor. Molloy, S. et al. injectaram 2-8 ml de cimento ósseo em 120 corpos vertebrais (T6-L5) e descobriram que a quantidade injectada estava apenas fracamente correlacionada com a recuperação da resistência à compressão e rigidez vertebrais (r2 0,121 e 0,127, respectivamente), com a recuperação da resistência à compressão e rigidez requerendo uma média de 16,2% e 29,8% do volume vertebral injectado (21). Contudo, Liebschner et al. (22) relataram que a recuperação da rigidez vertebral após a vertebroplastia dependia da quantidade de cimento injectado, com 14% do volume de cimento injectado a cumprir os requisitos de recuperação da rigidez, e 30% do volume injectado a resultar num aumento significativo da rigidez e num aumento do risco de fractura no corpo vertebral adjacente. Cotton et al. concluíram que o volume médio de cimento ósseo injectado foi de 2-15 ml, com uma média de 2,5 ml na coluna cervical, 5,5 ml na coluna torácica e 7,0 ml na coluna lombar (23). Na experiência de Zheng Zhaomin et al. (24), a injecção de cimento ósseo na coluna torácica dentro de 3 ml e na coluna lombar dentro de 5 ml é suficiente para alcançar resultados satisfatórios com o mínimo de fugas, o que é seguro e eficaz na prática clínica. A eficácia do PMMA injectado no corpo vertebral pode fortalecer significativamente o corpo vertebral, reconstruir e estabilizar a coluna vertebral, aliviar a compressão da medula espinal e das raízes nervosas, e prevenir a deterioração da função neurológica. Além disso, a sua produção local de calor e possível produção de monómeros tem efeitos anti-tumorais, reduzindo a carga tumoral local e, assim, reduzindo a destruição do osso pelo tumor e impedindo a expansão posterior das metástases. Estudos no país e no estrangeiro mostraram que a taxa de alívio da dor de PVP aplicada a tumores malignos da coluna vertebral é de 88,7%-98,5% a curto prazo (25) (26) (27); Wang et al. acompanharam 17 pacientes com metástases ósseas durante 3-17 meses, e a taxa estável de não progressão das lesões atingiu 82,4% (29). Complicações 1. vazamento de cimento ósseo: relativamente comum, reportado como sendo 20-67%, positivamente correlacionado com a quantidade de cimento ósseo injectado; devido à destruição do osso vertebral em pacientes com tumores, a proporção de vazamento de cimento ósseo é maior durante a PVP, principalmente para o tecido mole paravertebral, espaço intervertebral, forame epidural, forame intervertebral e veias vertebrais, mas a maioria deles não apresenta sintomas clínicos, 4% pode apresentar sintomas de lesões neurogénicas, e nem todo o vazamento de cimento ósseo causa consequências graves (28). Nem todas as fugas de cimento têm consequências graves (28), mas em apenas 0,15% dos doentes a fuga de cimento para o foramina epidural ou intervertebral, comprimindo as raízes nervosas ou medula espinal, resultando em défices neurológicos e exigindo descompressão cirúrgica. 2, raízes nervosas ou lesão térmica do tecido circundante, resultando num aumento transitório da dor, pode ser aliviado por tratamento sintomático com fármacos. 3.Pulmonary embolismo: raro, visto principalmente em lesões com fornecimento de sangue rico, drenagem rápida, injecção prematura de cimento ósseo ou agulha de punção localizada na veia vertebral, na sua maioria sem sintomas clínicos. 4, infecção: rara. Em resumo, a vertebroplastia pode rápida e eficazmente aliviar a dor dos pacientes com metástases vertebrais, reconstruir e estabilizar o corpo vertebral, fortalecer melhor o corpo vertebral e retardar o desenvolvimento de metástases ósseas, com operação simples, tempo de operação curto, pouco trauma e relativamente poucas complicações, e pode ser utilizada em combinação com cirurgia vertebral posterior e radioterapia e quimioterapia, o que pode melhorar significativamente a qualidade de sobrevivência dos pacientes e tem sido afirmado pela medicina baseada em evidências clínicas. Devido aos bons resultados clínicos do cimento ósseo, a cementoplastia foi agora desenvolvida para o estender às metástases na pelve, região sacrococcígea e extremidades. Com os avanços na tecnologia assistida por imagem, instrumentos cirúrgicos melhorados e o desenvolvimento e aplicação de novos cimentos ósseos, esta técnica será ainda mais aperfeiçoada e desenvolvida.