A cirurgia sem sangue teve início no século XX com o cirurgião plástico de renome mundial Adolf Lorenz e, no início da década de 1960, o cirurgião cardíaco americano Denton Cooley realizou com sucesso uma cirurgia endocárdica sem sangue num grande número de Testemunhas de Jeová e publicou um relatório de 500 cirurgias cardíacas sem sangue nesses doentes. A cirurgia cardíaca sem sangue é uma abordagem perioperatória à cirurgia cardíaca que envolve a cirurgia cardíaca e os seus profissionais aliados para evitar transfusões de sangue alogénico durante a cirurgia cardíaca e para melhorar o prognóstico do doente. Ao longo dos anos, muitos cirurgiões cardíacos têm utilizado técnicas de manuseamento e proteção do sangue para realizar a cirurgia endocárdica direta e evitar a transfusão de sangue alogénico. Os resultados da maioria dos centros têm demonstrado que a cirurgia cardíaca sem sangue reduz efetivamente a complexidade cirúrgica, diminui o tempo de recuperação do doente após a cirurgia e melhora o prognóstico do doente. Neste artigo, revemos as técnicas relacionadas com a cirurgia sem sangue e a investigação sobre a sua aplicação na cirurgia cardíaca. I. A teoria da cirurgia incruenta e os seus métodos 1.1 A teoria da cirurgia incruenta A cirurgia incruenta é uma abordagem perioperatória profunda e sistemática, que tem como objetivo evitar a transfusão de sangue homólogo e melhorar o prognóstico do doente. Inicialmente, era uma abordagem defendida por alguns doentes tratados cirurgicamente que recusavam transfusões de sangue por motivos religiosos. Atualmente, esta prática tem sido interpretada como uma abordagem de equipa segura e eficaz, pois reduz a perda de sangue e é a melhor terapia alternativa à transfusão de sangue alogénico, proporcionando o melhor tratamento possível a todos os doentes. A cirurgia completa sem sangue é uma abordagem ajustável, perioperatória multidisciplinar e multimodal. Estudos realizados nos últimos anos demonstraram que a aplicação dos princípios da cirurgia incruenta melhora o prognóstico do doente, reduz as complicações e a mortalidade, encurta o tempo de internamento, reduz significativamente os custos hospitalares globais e reduz o stress sanguíneo. 1.2 Cirurgia sem sangue como uma abordagem perioperatória completa A cirurgia sem sangue requer a aplicação combinada de uma variedade de estratégias alternativas no período perioperatório com o objetivo de limitar a perda de sangue e evitar transfusões. Existem quatro objectivos principais da cirurgia sem sangue: (1) maximização das reservas de eritrócitos pré-operatórias do doente; (2) maximização da hemopoiese; (3) minimização da perda de sangue; e (4) maximização da libertação de oxigénio. Os objectivos acima referidos são alcançados em três fases: (1) avaliação e planeamento pré-operatórios; (2) estratégias cirúrgicas, anestésicas, técnicas e farmacológicas durante a cirurgia; e (3) hemoprotecção pós-operatória para maximizar a recuperação dos componentes sanguíneos e fornecer um apoio razoável. A preparação pré-operatória é um fator chave para o sucesso da cirurgia sem sangue. Esta fase requer um plano de tratamento individualizado com base no procedimento a efetuar e no estado do doente. Deve estimar a perda de sangue perioperatória para um determinado procedimento, calcular a tolerância específica do doente à perda de sangue e identificar a reserva fisiológica do doente, bem como os factores de risco. Esclarecer a presença de anemia e as suas causas. A Epo s (eritropoietina humana recombinante) é eficaz no aumento da massa de glóbulos vermelhos no pré-operatório. Estima-se que os procedimentos cirúrgicos com elevadas perdas de sangue exijam um tratamento com epo s, mesmo na ausência de anemia, de modo a aumentar a tolerância do doente. Isto permite que o doente obtenha glóbulos vermelhos suficientes no pré-operatório para tolerar a hemodiluição intra-operatória, bem como no pós-operatório para que a hemoglobina do doente regresse mais rapidamente aos níveis normais. Se for implementada a terapia com epoxi, deve ser dada atenção à suplementação com iões de ferro. Sem a suplementação com iões de ferro, a terapêutica com epóxido é ineficaz, mesmo quando o doente tem reservas normais de iões de ferro. O ferro oral pode não ser suficiente para sincronizar com o efeito estimulador da eritropoiese dos epóxidos, devendo ser administrado por via intravenosa para atingir um nível de hemoglobina alvo (ou o nível estável mais elevado disponível) de 14-16 g/dL. O volume de glóbulos vermelhos (VRC: hemoglobina x kg de peso corporal) superior a 1200 proporciona um reservatório seguro para estes doentes, enquanto que um VRC inferior a 800 sugere que o doente tem um reservatório normal. Um RCV inferior a 800 sugere uma maior probabilidade de necessidade de transfusão. Durante a fase intra-operatória, em primeiro lugar, o cirurgião deve dissecar e separar ao longo das interfaces tecidulares para conseguir uma hemostase relativa. A hemorragia intra-operatória também pode ser reduzida através da utilização de instrumentos e técnicas relevantes, tais como bisturis ultra-sónicos que podem separar tecidos moles sem interfaces anatómicas, o que reduz a quantidade de hemorragia em comparação com outros métodos, e pinças vasculares que podem controlar a hemorragia de vasos sanguíneos de tamanho médio durante a separação de tecidos moles. Em segundo lugar, são aplicadas técnicas intra-operatórias de recuperação de sangue, mas a recuperação de células sanguíneas só é utilizada para recuperar o sangue derramado. Além disso, os anestesistas desempenham um papel muito importante na cirurgia sem sangue, como a profundidade adequada da anestesia, o relaxamento muscular, a prevenção da hipertensão e da hipercapnia, a escolha dos anestésicos e da técnica, bem como a redução das pressões intra-abdominais e da veia cava inferior, que ajudam a reduzir a hemorragia. As operações especiais incluem a hipotensão controlada, o volume elevado e a hemodiluição isovolumétrica aguda. A hemodiluição isovolumétrica aguda permite que o doente tolere perdas muito grandes de volume sanguíneo sem necessidade de apoio de sangue alogénico e produtos afins. Na fase pós-operatória, existem várias opções de tratamento para reduzir a perda de sangue, maximizar a hemopoiese, maximizar a libertação de oxigénio e reduzir o consumo de oxigénio. Reduzir a perda de sangue: por exemplo, evitar a hipertensão, manter a normovolemia, estar atento às interacções medicamentosas, algumas das quais podem aumentar a hemorragia e a anemia induzida por medicamentos. Monitorizar de perto para distinguir entre perda de sangue pós-operatória normal e hemorragia ativa, e intervir rapidamente para parar a hemorragia ativa. Prestar atenção ao volume e à frequência das amostras de sangue utilizadas para análises laboratoriais no período pós-operatório. Estudos demonstraram que os doentes internados em UCI utilizam até 70 ml de amostras de sangue por dia para monitorização, o que pode resultar na transfusão de doentes. Um planeamento sofisticado das análises sanguíneas, a aplicação de técnicas de microamostragem e a monitorização não invasiva podem reduzir significativamente as perdas de sangue médicas. A gestão agressiva das perdas de sangue inclui também a recuperação e reinfusão adequadas do sangue drenado e a aplicação de medicamentos hemostáticos; maximização hematopoiética: a maximização da hemoglobina pré-operatória significa que a maioria dos doentes necessitará de um suporte hematopoiético pós-operatório mínimo. No entanto, uma perda significativa de sangue secundária pode levar a uma anemia grave e, embora a combinação de epinefrina e iões de ferro intravenosos possa restaurar os níveis de hemoglobina de forma relativamente rápida, um apoio nutricional adequado, aplicado isoladamente com iões de ferro intravenosos, é por vezes eficaz; Maximização do fornecimento de oxigénio: Manter o volume intravascular para evitar a sobrecarga circulatória. A manutenção de uma hemodinâmica ideal, o apoio de fármacos inotrópicos positivos, etc., podem contribuir para maximizar o fornecimento de oxigénio; Minimizar o consumo de oxigénio: a aplicação de analgésicos e sedativos adequados, de agentes bloqueadores neuromusculares, etc., pode reduzir significativamente o consumo de oxigénio do organismo. Em segundo lugar, a aplicação da cirurgia sem sangue no domínio da cirurgia cardíaca Nas últimas décadas, a cirurgia sem sangue tem sido amplamente utilizada no domínio da cirurgia cardíaca, e há duas razões principais para isso: em primeiro lugar, há alguns doentes de cirurgia cardíaca que se recusam a ser transfundidos com sangue alogénico por razões religiosas. Em segundo lugar, um número crescente de microorganismos patogénicos está a ser transmitido através de transfusões de sangue. Existem provas de um aumento das taxas de infecções pós-operatórias devido à desregulação da função imunitária celular no sangue armazenado. Existem também outros efeitos nos resultados clínicos devido a problemas relacionados com o armazenamento, que incluem a oxigenação deficiente dos tecidos, a redução do fluxo sanguíneo microcirculatório, a lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão e as perturbações da coagulação. Estudos recentes demonstraram que a transfusão de sangue pode estar associada a um aumento das complicações, da mortalidade, da duração do internamento hospitalar e dos custos. Como resultado, técnicas cirúrgicas sem sangue têm sido cada vez mais utilizadas em cirurgia cardíaca. 1, Cirurgia sem sangue em cirurgia cardíaca de adultos No início dos anos 60, Denton Cooley, um cirurgião cardíaco americano, realizou com sucesso uma cirurgia intracardíaca direta sem sangue num grande número de Testemunhas de Jeová. Os resultados mostraram que a cirurgia cardíaca poderia ser realizada com segurança sem transfusão de sangue [1]. De 2000 a 2010, a cirurgia cardíaca sem sangue foi realizada em 40 pacientes de cirurgia cardíaca no Allegheny General Hospital, na Pensilvânia, EUA, com idade média de 70 ± 9,5 anos, 21 homens e 19 mulheres, incluindo 18 pacientes de alto risco. As cirurgias incluíram: revascularização do miocárdio em 19, substituição/reparação de válvula em 7, substituição de válvula e revascularização do miocárdio em 7, substituição de válvula em 4, revascularização do miocárdio em 2, e substituição de válvula e substituição da aorta ascendente em 1. Os resultados do estudo mostraram que as estratégias de manuseamento e proteção do sangue utilizando uma abordagem de equipa perioperatória com participação multidisciplinar, as Testemunhas de Jeová podem tolerar com segurança a cirurgia cardíaca sem sangue de rotina e complexa com menos complicações e mortalidade. O Hospital da Pensilvânia, Centro Médico da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, EUA, desenvolveu uma composição multidisciplinar de procedimentos de medicina sem sangue. A sua equipa de medicina sem sangue, composta por um coordenador de doentes, um enfermeiro e um hematologista, avalia as Testemunhas de Jeová que chegam ao hospital e faz preparativos especiais relacionados com o seu tratamento durante todo o período de cuidados. De maio de 2000 a abril de 2010, o Professor Dr. Bridges do Departamento de Cirurgia Cardiovascular e a sua equipa avaliaram 94 Testemunhas de Jeová no Hospital da Pensilvânia. O Professor Dr. Bridges do Departamento de Cirurgia Cardiovascular e a sua equipa realizaram cirurgia cardíaca sem sangue em 94 Testemunhas de Jeová no Hospital da Pensilvânia. Destes, 2 pacientes tinham informação incompleta para obter recibos, 1 paciente recebeu uma transfusão de sangue, e os dados dos restantes 91 pacientes foram recolhidos da base de dados de cirurgia cardíaca do hospital. Os dados deste grupo mostraram que a taxa de mortalidade operatória foi de 2,2% para a cirurgia de revascularização do miocárdio isolada e de 5,6% para a substituição da válvula aórtica isolada, e que as outras complicações incluíram: reoperação (8,8% no total, dos quais 2,2% de origem cardíaca), sépsis (2,2%), infecções do esterno (1,1%), ataques isquémicos transitórios (1,1%), insuficiência renal com necessidade de diálise (1,1%) e ventilação retardada (18,1%). A incidência de complicações graves não diferiu significativamente entre os grupos de cirurgia electiva e de emergência. Os resultados do estudo indicam que a cirurgia cardíaca sem sangue em pacientes pertencentes às Testemunhas de Jeová pode ser realizada com bons resultados tanto em situações cirúrgicas eletivas quanto de emergência. As taxas de mortalidade tanto para a cirurgia de revascularização do miocárdio isolada quanto para a substituição da válvula aórtica isolada estavam dentro do intervalo de confiança de 95% da taxa de mortalidade prevista pela STS (The Society of Thoracic Surgeons). Os doentes submetidos a cirurgia cardíaca sem sangue foram avaliados no pré-operatório pela equipa de medicina sem sangue e pelos padrões da equipa de cirurgia cardíaca. Todos os pacientes foram tratados no pré-operatório com sulfato ferroso oral e epoetina subcutânea (40.000-60.000 unidades por semana, por via subcutânea). Se as condições o permitissem, a cirurgia foi efectuada com uma concentração de hemoglobina de pelo menos 130 g/dL. Todos os doentes a tomar clopidogrel oral e outros antiagregantes plaquetários devem ser suspensos durante um mínimo de 5 dias no pré-operatório, e o tempo ideal para descontinuar os fármacos acima referidos é geralmente de 7-10 dias para reduzir a hemorragia perioperatória. A aplicação de um analisador de função plaquetária ajuda a determinar o momento ideal para a intervenção cirúrgica. O restabelecimento pré-operatório do rácio padrão internacionalizado para níveis normais em doentes medicados com varfarina oral pode ser alterado para heparina de baixo peso molecular ou heparina normal por via subcutânea, sendo a heparina normalmente descontinuada 48 horas antes da cirurgia. As precauções intra-operatórias especiais em cirurgia cardíaca incluem: (1) Depois de o doente estar anestesiado, são colhidas 1-3 unidades de sangue do doente com base no seu RCV (RCV>900, 1 unidade; RCV>1100, 2 unidades; RCV>1400, 3 unidades). O volume colhido é geralmente substituído por albumina a 5% (hemodiluição isovolumétrica aguda). (2) Na cirurgia cardíaca não-corporal, aplica-se heparina 100 mg/kg para manter um tempo de coagulação ativado (TCA) superior a 300 segundos. Para cirurgia cardíaca extracorpórea convencional, foi aplicada heparina 300 mg/kg para manter um TCA superior a 450 segundos; (3) O pré-condicionamento extracorpóreo foi aplicado para reduzir o grau de hemodiluição por meio de priming autólogo retrógrado (RAP). Um hemoconcentrador e 50 g de manitol foram aplicados para maximizar o volume específico dos eritrócitos. Os agentes antifibrinolíticos administrados ao doente incluíram ácido aminocapróico numa dose de carga de 150 mg/kg seguida de uma infusão de 1g por hora durante 6 horas. O sulfato de ciclidínio neutralizou a heparina na dose de 1 mg por 100 unidades; (4) Hipotermia moderada de 34◦ C foi usada em todos os pacientes submetidos à cirurgia de circulação extracorpórea, e os pacientes foram reaquecidos a 36◦ C antes da retirada da circulação extracorpórea; (5) Os glóbulos vermelhos foram recuperados aplicando-se a técnica Cell Saver através da tubulação de extensão da bolsa de armazenamento de sangue; (6) O fechamento tardio da toracotomia pode ser implementado em reoperações e em pacientes com coagulopatias. Gestão pós-operatória: A gestão pós-operatória deve ter em conta o rápido reconhecimento de potenciais problemas. Os testes laboratoriais pós-operatórios devem ser efectuados em tubos de laboratório pediátricos para minimizar a recolha de amostras de sangue. Gerir cuidadosamente a administração de cristalóides para evitar a hemodiluição. Considerar a administração de vasopressina (0,3 uk/kg) em doentes que estejam a receber terapêutica com aspirina ou em caso de insuficiência renal. Quando houver hemorragia, pode ser aplicada precipitação fria e fator de coagulação VII. Evitar o fator de coagulação VII em doentes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Qualquer doente hemodinamicamente instável com um dreno torácico que drene mais de 150 ml durante 2 horas consecutivas, vasopressores e aumento das necessidades de volume deve ter o mediastino reaberto para excluir hemorragia e/ou tamponamento pericárdico. 2. cirurgia sem sangue em cirurgia cardíaca pediátrica A doação de sangue autólogo pré-autólogo e os métodos de transfusão de sangue autólogo perioperatório reduziram significativamente as transfusões de sangue alogénico em cirurgia cardíaca, mas devido ao menor volume de sangue em bebés e crianças pequenas, a implementação bem sucedida da cirurgia endocárdica direta sem sangue pediátrica é mais difícil. A redução da pré-carga é um fator importante na realização de cirurgia cardíaca pediátrica sem sangue, o que pode ser conseguido através do estreitamento do circuito de circulação extracorporal. O estreitamento da ansa de circulação extracorporal envolve não só o encurtamento do comprimento e a redução do diâmetro interno das linhas de sucção arterial, venosa e endocárdica, mas também a remoção de quaisquer componentes desnecessários. O retorno venoso assistido por vácuo também ajuda a reduzir a pré-carga. O retorno venoso assistido por vácuo reduz a altura da posição do oxigenador pulmonar de membrana, reduzindo assim significativamente o comprimento das linhas arterial, venosa e de sucção [21]. Van Son et al. utilizaram uma série de estratégias perioperatórias para reduzir a perda sangüínea e manter o hematócrito adequado em cirurgia cardíaca pediátrica: (1) aplicação de pré-condicionamento com eritropoietina sintética quando o hematócrito é menor que 38%; (2) evitar cateterismo cardíaco sempre que possível; (3) aplicação de técnicas de eletrocoagulação de baixa energia para tecido da parede torácica, pericardiectomia e dissecção macrovascular; (4) infusão mínima de fluidos pré-extracorpóreos; ( (5) Redução da pré-carga da circulação extracorporal através da redução do volume das linhas de circulação extracorporal; (6) Aplicação de um fluxo moderado de circulação extracorporal e de técnicas razoáveis de aspiração intracardíaca para reduzir o hematócrito; (7) Aplicação modificada de ultrafiltração para remover o excesso de água pós-operatória; (8) Evitar a hipotermia profunda sempre que possível para reduzir o tempo de reaquecimento da circulação extracorporal; (9) Reversão retardada da heparina após a circulação extracorporal até se ter a certeza de que não existem ponto hemorrágico ativo. Assim, a sucção intracardíaca contínua é permitida para maximizar a recuperação do sangue do paciente; (10) retorno suave do perfusato residual de todo o sistema circulatório extracorporal para o corpo; (11) administração oral pós-operatória de iões férricos em pacientes eritrocitopénicos para aumentar o volume específico dos eritrócitos. Miyaji et al [23] utilizaram um pequeno sistema de circulação extracorporal de pré-carga para realizar cirurgia intracardíaca de visão direta sem sangue em 68 crianças de baixo peso corporal (pesando 4-7 Kg) com doença cardíaca congénita, e os resultados do estudo mostraram que a cirurgia de doença cardíaca congénita complexa pode ser realizada com segurança em crianças com peso superior a 4 Kg utilizando uma pequena circulação extracorporal de pré-carga. Os resultados sugerem que os factores limitantes da cirurgia cardíaca sem sangue não são o nível pré-operatório de depressão eritrocitária e a complexidade dos procedimentos cirúrgicos cardíacos, mas sim a duração da circulação extracorporal e o peso da criança. 3, a situação atual na China Em 2010, o Departamento de Cirurgia Cardíaca do Hospital Pediátrico da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang assumiu a liderança no país na realização de “cirurgia cardíaca pediátrica sem hemorragia”, o que reduziu significativamente a incidência de insuficiência renal pós-operatória e pneumonia nos pacientes, e reduziu o uso de ventiladores pós-operatórios e o tempo de monitorização [24]. Nos últimos anos, o Beijing Fu Wai Cardiovascular Hospital, o Wuhan Asian Heart Hospital e outros hospitais também realizaram com sucesso a cirurgia cardíaca sem sangue, com bons resultados cirúrgicos, mas ainda não há um grande número de casos relatados na literatura. III.CONCLUSÃO Em resumo, com o desenvolvimento contínuo de novos instrumentos cirúrgicos e técnicas de cirurgia cardíaca, bem como o desenvolvimento bem sucedido de medicamentos terapêuticos para promover a eritropoiese, os métodos de manuseamento e proteção do sangue tornaram-se bastante eficazes. A cirurgia sem sangue e a cirurgia cardíaca sem sangue estão a ganhar rapidamente terreno nos principais hospitais e centros médicos de todo o mundo, uma vez que a cirurgia cardíaca sem sangue apresenta uma série de vantagens em relação à cirurgia cardíaca tradicional que requer transfusões de sangue: evita doenças infecciosas, como a hepatite e a SIDA, que podem resultar de transfusões de sangue. A cirurgia cardíaca sem sangue reduz o risco de infecções pós-operatórias, encurta o tempo de hospitalização e reduz os custos médicos. Em particular, estudos recentes demonstraram que a transfusão de sangue aumenta o risco de complicações pós-operatórias e diminui as taxas de sobrevivência. No entanto, a cirurgia cardíaca sem sangue é um projeto sistemático, sendo necessária uma equipa médica multidisciplinar sem sangue e uma abordagem sistemática à gestão de todos os aspectos do período perioperatório para que a cirurgia cardíaca sem sangue seja bem sucedida.