O ultra-som é um teste não invasivo, simples e repetível que ajuda a determinar a localização, tamanho, número e extensão das lesões e se existem metástases nos gânglios linfáticos. É um complemento importante para a detecção e diagnóstico precoce do cancro da tiróide diferenciado, e como teste de rotina para o diagnóstico do cancro da tiróide, pode efectivamente reduzir a taxa de diagnósticos errados e falhados. A TC tem boa sensibilidade e precisão e pode visualizar a extensão e número de massas, a invasão traqueal adjacente e a presença de gânglios linfáticos aumentados na área paratraqueal, em torno da veia jugular interna e no mediastino superior. O último recurso para o diagnóstico definitivo do cancro diferenciado da tiróide continua a ser as secções congeladas no momento da cirurgia, as secções de parafina pós-operatória e o exame patológico para determinar o seu tipo patológico e fornecer uma base para a selecção do plano de tratamento correcto. Na presença de qualquer um dos seguintes: (i) um nódulo sólido solitário na glândula tiróide num macho; (ii) um nódulo que recentemente cresceu rapidamente, é duro e fixo; (iii) um gânglio linfático duro e alargado no pescoço ipsilateral; (iv) invasão do nervo laríngeo recorrente da laringe e órgãos adjacentes da traqueia. Para aqueles com elevada suspeita de malignidade, deve ser realizada uma rápida secção intra-operatória congelada para determinar a natureza do cancro, a fim de seleccionar a abordagem cirúrgica correcta. A extensão da ressecção cirúrgica de focos primários de cancro da tiróide diferenciado ainda não é uniforme. Os quatro procedimentos cirúrgicos seguintes são actualmente aceitáveis: ① excisão total do lóbulo afectado + istmo; ② excisão total do lóbulo afectado + istmo + grande excisão contralateral; ③ tiroidectomia subtotal; ④ tiroidectomia total. Outros procedimentos cirúrgicos como a tiroidectomia parcial e a tiroidectomia principal unilateral ou bilateral não são procedimentos padrão e são a principal causa de cancro residual e recidiva, devendo ser descartados. A nossa experiência é que a extensão da ressecção do foco primário do cancro diferenciado da tiróide deve ser individualizada de acordo com a fase clínica e factores de risco do doente: para doentes de baixo risco, a excisão total do lóbulo afectado + istmo ou excisão total do lóbulo afectado + istmo mais dez excisões contralaterais importantes mais terapia de supressão de tiroxina pós-operatória resultará numa taxa de complicações mais baixa e numa qualidade de vida mais elevada; para doentes de alto risco, será utilizada a excisão quase total da tiróide ou a excisão total da tiróide. Para grupos de alto risco, a tiroidectomia quase total ou tiroidectomia total mais supressão de tiroxina é eficaz, mas o risco de complicações cirúrgicas é também relativamente aumentado. Para doentes com factores de baixo risco, realiza-se lobectomia total + istmo ou lobectomia total + istmo + ressecção contralateral importante. Para doentes com factores de alto risco, é realizada uma tiroidectomia sub-total ou tiroidectomia bilateral total. Embora existam algumas complicações associadas à tiroidectomia total ou sub-total, é pouco provável que sejam graves com boa técnica e manuseamento cuidadoso. Indicações e âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos periféricos para cancro da tiróide diferenciado Desde o relatório de Crile sobre a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais em 1906, tem havido um consenso clínico para realizar a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais em doentes com metástases linfonodais claras. No entanto, há desacordo sobre se se deve realizar uma dissecção eletiva dos gânglios linfáticos cervicais em pacientes com gânglios linfáticos clínicos N0 (cN0), ou seja, não são clinicamente detectados gânglios linfáticos anormalmente grandes. Alguns não favorecem a dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos cervicais porque as taxas de sobrevivência de 10 e 15 anos não são significativamente diferentes das da dissecção curativa dos gânglios linfáticos cervicais. As áreas mais susceptíveis de estarem envolvidas no cancro da tiróide são as zonas II, III, IV, V e VI. A zona VI deve ser rotineiramente limpa porque tem a maior taxa metastática; a zona I raramente está envolvida e não é rotineiramente limpa. Na literatura, a incidência de metástases linfonodais na zona VI do cancro da tiróide é relativamente elevada, variando de 70,4% a 76,0%. Os gânglios linfáticos da zona VI são a primeira área metastática do cancro da tiróide e o descascamento de rotina é benéfico para reduzir a incidência de metástases linfáticas em outras áreas. A dissecção dos gânglios linfáticos cervicais deve ser fortemente desencorajada; não é uma desobstrução completa nem torna a reoperação extremamente difícil e aumenta as complicações pós-operatórias. A terapia endócrina deve ser administrada após cirurgia para cancro diferenciado da tiróide. Os comprimidos de tiroxina oral ou levothyroxina devem ser administrados com o objectivo de suprimir a secreção de TSH para que os níveis de TSH no sangue diminuam e o cancro microscópico residual abrande o seu crescimento ou até desapareça. O objectivo de dar quantidades suprafisiológicas de tiroxina – levothyroxina de sódio – a doentes com cancro da tiróide é inibir a secreção de TSH da glândula pituitária, reduzindo assim a recorrência e metástase do cancro da tiróide. 2006 por especialistas de 3 disciplinas: endocrinologia, cirurgia e medicina nuclear As directrizes de 2006 para a gestão do DTC, baseadas em provas médicas baseadas em evidências, recomendam que o TSH deve ser suprimido para <0,1 mU/L em doentes de alto risco (recomendação de nível B). Em doentes de baixo risco, o TSH deve ser suprimido a um nível de 0,3-2,0 mU/L (recomendação Grau C), com um ligeiro aumento em T3 e T4. O tamanho do tumor, número de lesões, metástases linfonodais cervicais e idade devem ser utilizados como base para seleccionar a abordagem cirúrgica para o cancro diferenciado da tiróide. A dissecção dos gânglios linfonodais na região central deve ser realizada rotineiramente em doentes de alto risco.