A coledocotomia e a cirurgia de litotripsia minimamente invasiva foi introduzida e aplicada pela primeira vez na prática clínica (1996), e centenas de pacientes beneficiaram com isso. Especialmente nos últimos anos, combinado com a tecnologia laparoscópica, o trauma cirúrgico dos pacientes com cálculos da vesícula biliar foi grandemente reduzido, e os pacientes com cálculos da vesícula biliar combinados com cálculos da via biliar podem ter alta dentro de 3 dias após a cirurgia, tal como os pacientes com cálculos simples da vesícula biliar. Em comparação com a esfincterotomia papilíaca duodenoscópica para extracção de cálculos, elimina a dor de 2 cirurgias (após extracção de cálculos EST, cirurgia LC), e não há complicações da papilotomia, tais como pancreatite e colangite de refluxo. Publicámos também mais de 10 artigos resumindo a nossa experiência em revistas relacionadas na China, na esperança de promover esta técnica e beneficiar a maioria dos doentes com cálculos biliares. A exploração biliar tradicional requer que um tubo em T seja deixado no local após a exploração para evitar fugas biliares e strictura biliar, bem como para facilitar a gestão de pedras residuais após a operação. No entanto, com o avanço das técnicas e instrumentos cirúrgicos, bem como a popularidade de conceitos minimamente invasivos, as pedras residuais de pedras de condutas biliares extra-hepáticas tornaram-se quase nulas na era coledodocoscópica, e a dor causada pelo tubo ao paciente e as suas complicações tornaram-se gradualmente o foco deste procedimento. A fim de resolver este problema, o nosso hospital tem vindo a realizar explorações biliares através do acesso microincisional à confluência do tubo biliar em 72 pacientes com indicações desde Dezembro de 1996, com a assistência da coledocoscopia fibrosa, e obteve bons resultados. 1. Dados e métodos (1) Dados clínicos gerais: 72 casos, incluindo 23 homens e 49 mulheres, com idades compreendidas entre os 26 e 82 anos, com uma mediana de idade de 54 anos. (2) Métodos Equipamento: aparelho de litotripsia convencional aberto com várias curvaturas, coledocoscópio de fibra óptica OLYMPUS P20 com cesto de litotripsia anexo, pinça de biopsia, dilatador de balão, e aparelho de electrólise líquida OLYMPUS Após ressecção convencional da vesícula biliar, o ducto cístico foi deixado cerca de 10 mm, e a parede anterior do ducto cístico foi incisada até à sua confluência. Uma sutura absorvível 4/0 é aplicada na ponta da incisão para evitar que a incisão se rasgue durante a exploração e extracção de pedra. A “abertura coledochal ampliada” é então passada para o coledocoscópio ou outros instrumentos para a exploração biliar. Após a exploração, são colocadas suturas absorvíveis 4/0 de forma intermitente ou contínua para fechar completamente a conduta biliar comum e a margem de incisão da conduta cística. A via biliar comum é ligada e suturada a cerca de 3-5 mm da via biliar comum. Um tubo de drenagem foi rotineiramente colocado no orifício do Winslow. O número de pedras variou de 1 a 5, e o diâmetro variou de 0,2 a 1,2 cm. Todos os 53 casos foram confirmados para serem completamente removidos por coledocoscopia intra-operatória, e 5 casos foram tratados com electrólise líquida; 19 casos foram explorados negativamente. O tempo médio para a extracção ou exame coledocoscópico de pedra assistida foi de 5-20 minutos, com um tempo médio de 8 minutos. O tempo médio de remoção do tubo de drenagem abdominal pós-operatório foi de 36h-9d, com uma média de 48h, e ocorreu uma pequena fuga biliar em 2 casos. A estadia hospitalar pós-operatória variou entre 7-14 dias, com uma média de 9 dias. 62 casos foram acompanhados durante 2 meses-24 meses, com uma média de 12 meses, todos eles confirmados por ultra-sons ou TAC, sem estrangulamentos biliares e sem resíduos de pedras. 3. (1) a sutura da via biliar tem o risco de fístula biliar e estrictura biliar, e a remoção do tubo T é na maior parte das vezes mais de duas semanas após a cirurgia, a perda da bílis, água, metabolismo electrolítico e função digestiva são afectados até certo ponto, e a recuperação pós-operatória é lenta. Além disso, uma série de complicações como a peritonite colestática da fístula biliar p, fístula intestinal, infecção do tracto biliar, infecção peri-tubular, deslizamento, ruptura, hiperplasia inflamatória, estreitamento, etc., podem ocorrer ao transportar e remover o tubo.1 A fim de resolver os problemas acima referidos, nos últimos anos, os colegas da cirurgia hepatobiliar conceberam vários métodos, tais como a colocação pré-operatória da sonda nasobiliar2, tubo de drenagem intra-operatório incorporado3, colocação intra-operatória do cateter através do ducto hepatobiliar4, e tubo de drenagem através do ducto da vesícula biliar 5 etc., embora melhorando parcialmente o problema das complicações com os tubos T, também têm os seus próprios inconvenientes e colocam novos problemas correspondentes. A exploração convencional do acesso com sutura de uma fase, embora possa reduzir as complicações pós-operatórias 6, ainda tem o risco de estrangulamento do canal biliar devido aos grandes danos no canal biliar comum. Tendo isto em conta, após ter dominado as técnicas de aplicação intra e pós-operatória da coledocoscopia, o nosso hospital começou a efectuar exploração biliar através da abordagem do ducto coledochal em 20 casos em 1996 para algumas suspeitas de anomalias biliares, tais como espessamento intra-operatório do ducto biliar comum por R1,2 cm, ou um historial de pancreatite biliar ou icterícia transitória sem resultados especiais em imagens pré-operatórias, incluindo ultra-sons e TAC, mas apenas 14 casos foram bem sucedidos. Embora esta abordagem tenha a vantagem de não danificar o ducto biliar comum, é extremamente difícil de entregar e examinar o coledocoscópio devido à influência do colo da vesícula biliar, da aba em espiral no ducto, do diâmetro interno fino do ducto cístico, e do ângulo agudo entre a confluência da maior parte do ducto cístico e o ducto hepático comum, e é ainda mais difícil recuperar pedras através desta abordagem, sendo por vezes necessário utilizar o método tradicional. Em alguns casos, o tracto biliar teve de ser explorado por métodos tradicionais. No nosso ensaio de 20 casos, embora o ducto coledochal tenha sido visualmente espessado em graus variáveis, 6 casos falharam, com uma taxa de fracasso de 33,3%.7 O tempo de operação da coledocoscopia foi também superior a 30 minutos. Portanto, a aplicação clínica do acesso ductal transcístico para a exploração biliar foi muito limitada. A fim de resolver as contradições acima referidas, depois de Dezembro de 1996, concebemos a nossa própria microincisão de confluência ductal para a exploração biliar, a confluência da incisão para resolver o problema do diâmetro da conduta cística e a obstrução da aba em espiral, levantando a restrição da confluência da conduta cística para o ângulo, alargando a entrada, até 3mm + 3mm ou mais, mesmo o diâmetro exterior mais grosso da aplicação clínica actual de coledocoscópio de 6mm pode ser livremente acedido, extracção de pedra convencional Mesmo o coledocoscópio mais grosso com um diâmetro exterior de 6mm pode ser livremente acedido. Uma vez que a linha de coledocococotectomia é muito curta (<3mm), tem um impacto mínimo no fornecimento de sangue e reduz o risco de estenose da via biliar comum após a sutura directa (uma fase). Em Junho de 2010, os nossos resultados de seguimento de 72 casos de exploração biliar utilizando este procedimento verificaram a ideia acima referida e encurtaram o período de hospitalização pós-operatória. (2) Pontos-chave da técnica operatória: Após a remoção convencional da vesícula biliar, o coto da conduta cística requer mais de 10 mm, libertação local e confirmação da ligação entre a parede da conduta cística e a parede da conduta biliar comum. No nosso hospital, houve dois casos de fuga da bílis pós-operatória, que se suspeitava estarem relacionados com isto. Depois, é feita uma incisão longitudinal através da parede anterior direita do ducto cístico até à confluência, e a parede anterior do ducto biliar comum é incisada transversalmente ou longitudinalmente no lado esquerdo da parede no sentido descendente, e o comprimento deve ser estritamente limitado a 3 mm ou menos. A exploração e extracção deve ser realizada com o auxílio do coledocoscópio, e a combinação da tradicional "exploração cega" e "extracção cega" deve ser evitada para estimular repetidamente a parede da via biliar comum e o abdómen jugular e as suas aberturas, e para eliminar a extracção repetida e a inserção de sondas biliares para evitar o edema pós-operatório da parede da via biliar e da abertura do abdómen jugular. A fim de reduzir a incidência da fístula biliar, a pressão do ducto biliar deve ser aumentada devido à obstrução da drenagem biliar num futuro próximo (3-5 dias). Ao examinar a extremidade inferior do ducto biliar comum, é suficiente verificar que as dobras da abertura jugular estão intactas, que a abertura tem >3 mm de diâmetro e abre e fecha naturalmente8 , e que a saída de fluido de descarga está desobstruída. Uma vez que a exploração biliar assistida por coledocoscopia permite a visualização directa da parede interna da via biliar e a abertura da jugular, não há necessidade de realizar rotineiramente uma incisão peritoneal lateral duodenal (manobra de Kocher). (3) Agarrar rigorosamente as indicações: Embora esta abordagem seja adequada para a maioria dos pacientes com pedras de ducto biliar, especialmente pedras de ducto biliar extra-hepáticas, mas como esta abordagem não coloca um tubo em T após a cirurgia, deve assegurar que não permaneçam pedras de ducto biliar, pelo que a imagem e avaliação pré-operatórias são cruciais, e o hospital deve ter as condições básicas, tais como a coledocoscopia intra-operatória para a extracção de pedras e o litotripter. Se as pedras intra-operatórias não puderem ser removidas de uma só vez, deve ser realizado o método tradicional de exploração biliar, e deve ser colocado um tubo em T para drenagem. Na opinião do autor, embora esta abordagem tenha muitas vantagens, não pode substituir completamente a abordagem tradicional. Para múltiplas pedras de ducto biliar no fígado ou recuperação repetida de pedras com dificuldade, icterícia obstrutiva, estenose nítida do ducto biliar inferior, e exploração biliar de emergência sem assistência coledocoscópica, a abordagem microincisional não é recomendada para aqueles que necessitam de deixar um tubo T para descompressão ou estabelecer uma fístula do tubo T para recuperação de pedras no pós-operatório.