Em 1959, o Dr. Sones, pediatra do Centro Médico de Cleveland, realizou um cardiograma num doente com uma lesão da válvula aórtica, utilizando um cateter especialmente concebido com uma ponta curva. Em 1964, Sones efectuou o primeiro angiograma coronário através de uma dissecção da artéria braquial.
A angiografia coronária é agora um método comum e eficaz de diagnóstico da doença cardíaca aterosclerótica (doença arterial coronária). A angiografia coronária selectiva envolve a utilização de um cateter cardíaco de forma especial para perfurar percutaneamente a artéria femoral do membro inferior, retrógrada ao longo da aorta descendente até à raiz da aorta ascendente, depois sondar a artéria coronária esquerda ou direita para inserção e injectar contraste para visualizar as artérias coronárias. Isto permite visualizar claramente toda a luz da artéria coronária esquerda ou direita e os seus ramos, permitindo a presença ou ausência de lesões estenóticas, um diagnóstico claro da localização, extensão, gravidade e estado da parede do vaso, uma decisão sobre as opções de tratamento (tratamento intervencionista, cirúrgico ou médico) e também a eficácia do tratamento.
Esta é uma técnica de diagnóstico invasiva segura e fiável, que é agora amplamente utilizada na prática clínica e é considerada o “padrão de ouro” para o diagnóstico de doenças coronárias. No entanto, nos últimos anos, desde que a ecografia intracoronária (IVUS) e a tomografia interferométrica óptica (OCT) têm sido gradualmente utilizadas na prática clínica, verificou-se que alguns dos segmentos dos vasos que mostram uma íntima ou placa normal na angiografia coronária têm um espessamento intimal. No entanto, como IVUS e outros testes são mais caros e complicados de realizar, não são realizados de forma rotineira agora. A angiografia coronária continua a ser o “padrão de ouro” para o diagnóstico da doença arterial coronária. A angiografia coronária é um procedimento muito seguro. Actualmente, a angiografia coronária é o procedimento número um nos Estados Unidos, com uma taxa média de mortalidade inferior a 0,1% no registo de IACS.
I. Indicações para a angiografia coronária
O principal papel da angiografia coronária é avaliar o curso, número e malformação dos vasos coronários; avaliar a presença, gravidade e extensão das lesões coronárias; avaliar alterações funcionais nas artérias coronárias, incluindo a presença ou ausência de espasmo coronário e circulação colateral; e avaliar a função do coração esquerdo. Nesta base, as intervenções podem ser realizadas de acordo com o grau e extensão da doença arterial coronária; os resultados da cirurgia de revascularização do miocárdio e as intervenções podem ser avaliados; e o seguimento a longo prazo e a avaliação prognóstica podem ser realizados.
(i) O diagnóstico como objectivo principal
1, dor torácica inexplicada, testes não invasivos não podem confirmar o diagnóstico, suspeita clínica de doença coronária.
2, Arritmias inexplicáveis, tais como arritmias ventriculares intratáveis e bloqueio de condução; por vezes é necessária uma angiografia coronária para excluir a doença arterial coronária.
3.Unexplained insuficiência cardíaca esquerda, vista principalmente em cardiomiopatia dilatada ou cardiomiopatia isquémica, requerendo frequentemente arteriografia coronária.
4, Angina recorrente após intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
5, doença cardíaca congénita e doença valvar antes da cirurgia, idade >50 anos, facilmente combinadas com malformações das artérias coronárias ou aterosclerose, podem ser intervencionadas ao mesmo tempo que a cirurgia.
6. doença arterial coronária assintomática mas suspeita em ocupações de alto risco tais como pilotos, condutores de automóveis, agentes da polícia, atletas, bombeiros, etc., ou onde é necessário um seguro médico.
(ii) O tratamento como objectivo principal
A doença coronária clínica é claramente diagnosticada e a angiografia coronária pode ser realizada para esclarecer melhor a extensão e o grau das lesões coronárias e seleccionar as opções de tratamento.
1. angina pectoris estável ou enfarte do miocárdio antigo, onde o tratamento médico é ineficaz e afecta o trabalho e a vida.
2, angina de peito instável, tomar primeiro a medicina interna para intensificar activamente o tratamento, uma vez que a condição é estável, realizar activamente a angiografia coronária; o tratamento com medicina interna é ineficaz ou os sintomas não aliviam, geralmente necessitam de angiografia de emergência. Para pacientes de alto risco com angina instável, principalmente espontânea, com alterações óbvias do segmento ST no ECG e angina pós-infarto, a angiografia coronária também pode ser realizada directamente.
3. o principal tratamento para o enfarte agudo do miocárdio (IAM) é a terapia de reperfusão do vaso ocluído. a intervenção coronária percutânea (ICP), com a sua elevada taxa de sucesso, tem sido utilizada como o método preferido de terapia de reperfusão para IAM. Se a ICP não estiver disponível, os pacientes com contra-indicações à trombólise após IAM devem ser transferidos para um hospital onde esteja disponível, e os pacientes que não se recanalisarem com trombólise intravenosa após IAM devem procurar a ICP curativa em devido tempo.
Os pacientes com IAM não complicado devem ser considerados para angiografia coronária electiva cerca de 1 semana após o enfarte; IAM com complicações tais como choque cardiogénico e perfuração do septo ventricular devem ser tratados com reperfusão precoce com a ajuda da circulação assistida. Para pacientes com uma elevada suspeita de IAM mas que não podem confirmar o diagnóstico, especialmente aqueles com bloqueio de ramo esquerdo, embolia pulmonar, coarctação da aorta e pericardite, a angiografia coronária pode ser realizada directamente para clarificar o diagnóstico.
4, Doença arterial coronária assintomática, na qual os pacientes com testes de exercício positivo com factores de risco óbvios devem ser submetidos a uma angiografia coronária.
5, CT e outros estudos de imagem revelam ou suspeitam fortemente de estenose moderada ou maior das artérias coronárias ou a presença de placa instável.
6.Primary paragem cardíaca reanimada com sucesso, com elevada probabilidade de lesão de haste principal esquerda ou lesão de ramo descendente anterior proximal, é um grupo de alto risco e deve ser tratado com intervenção vascular precoce e requer avaliação da artéria coronária.
7. a recorrência de angina após a cirurgia de revascularização do miocárdio ou ICP requer frequentemente uma avaliação adicional da lesão da artéria coronária.
II. contra-indicações à angiografia coronária
1. alergia ao iodo.
2. combinação de insuficiência cardiopulmonar grave.
3. combinação de arritmias graves e bloqueio atrioventricular completo, etc.
4. perturbação electrolítica.
5. insuficiência hepática e renal grave.
3. como realizar uma angiografia coronária de alta qualidade
Um angiograma coronário bem sucedido requer a capacidade de mostrar a totalidade dos ramos principais das artérias coronárias, de mostrar a localização e extensão das lesões, de fornecer informação básica para a ICP, e de fornecer uma base fiável para procedimentos cirúrgicos sem complicações graves. No entanto, a imagem de alta qualidade também requer.
(i) visualização adequada dos ramos abertos da artéria coronária principal, incluindo a haste principal esquerda, a abertura e bifurcação do ramo descendente anterior, e algumas bifurcações da artéria coronária distal direita;
É essencial poder demonstrar a lesão numa posição tangencial, uma vez que esta é a única forma de dar uma imagem verdadeira e objectiva da estrutura interna da lesão, que de outra forma é muito perigosa;
(iii) uma reflexão mais precisa da patologia e fisiologia vascular;
④Adequate visualização do segmento ocluído para os vasos distantes;
⑤ Dose mínima de radiação: reduzir a radiação do paciente e do operador;
(vi) Agente mínimo de contraste: reduz as reacções tóxicas;
(vii) Tempo operativo mais curto;
(viii) Sem complicações.
A maioria dos intervencionistas opta agora por perfurar a artéria radial direita para a angiografia coronária, o que pode ser feito em menos de 10 minutos por operadores qualificados. É o “padrão de ouro” para a doença arterial coronária e é necessário antes da intervenção coronária ou da cirurgia de revascularização do miocárdio.