O hipotiroidismo (hipotiroidismo) é uma condição patológica em que os tecidos não têm uma acção hormonal da tiróide suficiente ou suficiente. O hipotiroidismo é mais comum nas mulheres do que nos homens, e a sua prevalência aumenta com a idade. A incidência de hipotiroidismo em recém-nascidos é de aproximadamente 1 em 7.000, diminuindo na adolescência e aumentando na idade adulta, e é mais frequentemente causada por tiroidite linfocítica crónica.
Etiologia e patologia
Clinicamente, é mais prático classificar o hipotiroidismo de acordo com a idade de início, que pode ser dividida nos três tipos seguintes.
(1) A hipofunção começa no feto ou no recém-nascido pouco depois do nascimento, chamado cretinismo (também conhecido como cretinismo);
(2) A hipofunção começa na infância pré-desenvolvida e chama-se hipotiroidismo juvenil, ou em casos graves, edema de mucina juvenil;
(3) Se a hipofunção começa na idade adulta, chama-se hipotiroidismo, e em casos graves, edema mucinoso.
(a) Existem dois tipos de cretinismo (cretinismo): endémico e esporádico.
O cretinismo endémico é observado em áreas onde o bócio endémico é endémico, devido à deficiência de iodo materno e ao fornecimento insuficiente de iodo ao feto, resultando no subdesenvolvimento da glândula tiróide e numa síntese hormonal inadequada. Este tipo de hipotiroidismo é extremamente prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto em rápido crescimento, especialmente do cérebro, resultando em danos neurológicos irreversíveis manifestados como esta condição. Alguns fetos são propensos ao cretinismo na presença de deficiência de iodo ou de hormonas da tiróide, cuja patogénese pode estar geneticamente relacionada e ainda está por estudar.
2. o cretinismo esporádico é visto em todo o lado e a sua causa é desconhecida. A mãe não tinha deficiência de iodo, nem bócio e outras anomalias, e presume-se que as causas o sejam.
(1) Glândula tiróide subdesenvolvida ou ausente: há três possibilidades.
(1) Um defeito no crescimento e desenvolvimento da própria glândula tiróide na criança afectada;
(2) A presença de anticorpos anti-tiróides no soro da mãe devido a alguma doença auto-imune da tiróide durante a gravidez, que pode entrar no feto através da placenta e destruir parte ou toda a glândula tiróide do feto;
(3) A mãe tomou medicamentos anti-tiróides ou outras substâncias causadoras de bócio durante a gravidez que impedem o desenvolvimento da tiróide fetal e a síntese hormonal.
(2) Perturbações de síntese hormonal da tiróide: muitas vezes com uma história familiar, existem cinco tipos principais de perturbações de síntese hormonal.
(1) Recolha deficiente de iodo na glândula tiróide: isto afecta a concentração de iodo, e o defeito pode ser devido a uma deficiência da “bomba de iodo” envolvida na entrada de iodo nas células.
(2) Deficiência do processo orgânico do iodo: deficiência de peroxidase: este tipo de tiróide tem uma elevada capacidade de absorção de iodo, mas o iodeto não pode ser oxidado em iodo activo, resultando na incapacidade de iodizar a tirosina. (ii) Sintase iodada defeituosa: a tirosina iodada não forma mono e di-iodotirosina.
(iii) Acoplamento iodado defeituoso da tirosina: a glândula tiróide já está a produzir mono e di-iodotirosina e o acoplamento é prejudicado, resultando numa redução da síntese de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3).
(4) Desodinização iodada com defeito: devido a uma deficiência da enzima deiodinase, a mono e di-iodotirosina livre não pode ser desodinizada e está presente em grandes quantidades no sangue e não pode ser reutilizada pela glândula, e é excretada em grandes quantidades na urina, causando indirectamente uma perda excessiva de iodo.
(5) Anormalidades na síntese e decomposição da tiroglobulina: A iodinação dos resíduos de tirosina e a formação de T4 e T3 a partir de resíduos de tirosina iodada têm lugar na molécula de tiroglobulina intacta. Anormalidades na tiroglobulina podem levar a uma redução na síntese de T3 e T4. Também pode produzir globulinas que são insolúveis em butanol, afectando a biodisponibilidade de T4 e T3. A decomposição anormal da tiroglobulina pode aumentar o nível de iodoproteínas inactivas no sangue circundante.
(ii) A etiologia do hipotiroidismo juvenil é a mesma que a dos pacientes adultos.
(c) As causas do hipotiroidismo adulto podem ser divididas em três categorias principais: deficiência da hormona tiroidiana (tiroprivica), deficiência da hormona tirotrofóbica (tirotroprivica), e hipotiroidismo do tecido terminal.
1. existem duas causas primárias e secundárias de deficiência da hormona tiroidiana devido a lesões da própria glândula tiroidiana.
(1) Primária: a causa é desconhecida, pelo que também é conhecida como “idiopática” e pode estar relacionada com lesões auto-imunes da tiróide, sendo a atrofia da tiróide mais frequente neste grupo, representando 5% da incidência de hipotiroidismo. Ocasionalmente, é visto como um resultado da doença de Graves ou como uma manifestação de síndrome de hipoendócrina múltipla (síndrome de Schmidt).
(2) Secundário: Há causas mais definidas, como se segue.
(i) Destruição da tiróide: remoção cirúrgica da glândula tiróide, ou após iodo radioactivo ou radioterapia.
(2) Tiroidite: a tiroidite linfocítica crónica relacionada com a auto-imunidade é mais frequente nas fases posteriores, enquanto as causadas pela tiroidite subaguda são raras.
(iii) Hipofunção com bócio ou nódulo: a tiroidite linfocítica crónica é comum, ocasionalmente com tiroidite fibrosa invasiva (Reidel), que pode ser acompanhada por bócio endémico nodular e bócio disseminado devido à deficiência de iodo.
(iv) Lesões intra-glandulares extensas: mais frequentemente observadas no cancro avançado da tiróide e nos tumores metastáticos, menos frequentemente na tuberculose da tiróide, amiloidose, linfoma da tiróide, etc.
(5) Medicamentos: overdose de medicamentos anti-tiróide; ingestão excessiva de iodeto (orgânico ou inorgânico); utilização de medicamentos que impedem a entrada de iodeto na tiróide, tais como perclorato de potássio, tiocianato, rezosina, p-aminosalicilato (PAS), pautazone, iodaminas, brocas de nitrato, carbonato de lítio, etc. Os doentes com hipertiroidismo são frequentemente mais sensíveis aos efeitos inibidores do iodeto na síntese e libertação de hormonas da tiróide após cirurgia ou 131 tratamento com iodo. Os doentes com hipertiroidismo são frequentemente mais sensíveis aos efeitos inibidores da síntese e libertação da hormona tiróide após cirurgia ou 131 tratamento com iodo, pelo que é provável que ocorra hipotiroidismo se forem novamente tomados medicamentos contendo iodo.
2. devido à deficiência da hormona tirotrófica (tirotrofobia), existem dois tipos de deficiência da hormona tirotrófica: a hipófise e a hipotalâmica.
(1) Secreção insuficiente da hormona tirotrófica (TSH) devido ao hipopituitarismo. Isto também é conhecido como hipotiroidismo pituitário (ou hipotiroidismo secundário). Há várias causas, ver ‘Hipopituitarismo Anterior (glandular)’ para detalhes. Para evitar confusão com a já mencionada perturbação “secundária” da tiróide, é mais precisamente referida como hipotiroidismo pituitário.
(2) É causada por perturbações hipotalâmicas que contribuem para uma secreção insuficiente da hormona libertadora de hormonas da tiróide (TRH). Isto também é conhecido como hipotalâmico (ou trifásico) hipotiroidismo. O termo hipotalâmico é apropriado porque é secundário à glândula pituitária.
3. o hipotiroidismo terminal (periférico) é uma condição em que as hormonas da tiróide nos tecidos periféricos não estão disponíveis. Há duas causas.
(1) A presença de anticorpos de ligação à hormona tiroidiana no sangue, resultando na incapacidade das hormonas tiroidianas em exercer os seus efeitos biológicos normais;
(2) Uma diminuição do efeito da hormona tiroidiana nos tecidos periféricos devido a uma diminuição do número de receptores da hormona tiroidiana nos tecidos periféricos e a uma diminuição da sensibilidade dos receptores à hormona tiroidiana.
Manifestações clínicas
(a) O cretinismo tem uma vasta gama de causas, e as manifestações clínicas são comuns a todos os tipos, muitas vezes sem apresentação específica à nascença e com sintomas que aparecem dentro de poucas semanas após o nascimento. As manifestações comuns são: pele pálida, espessada, enrugada e escamosa. Os lábios são grossos, a língua é grande e frequentemente estende-se, a boca é frequentemente aberta e salivada, a aparência é feia, o rosto é pálido ou ceroso, o nariz é curto e virado para cima, a ponte do nariz é abaulada, a testa é enrugada, a estatura é curta, os membros são grossos e curtos, as mãos são frequentemente em forma de pá, as hérnias umbilicais são comuns, o ritmo cardíaco é lento, a temperatura corporal é baixa, o crescimento é inferior ao das pessoas da mesma idade, e quando atingem a idade adulta são frequentemente anãs.
Manifestações específicas de várias formas de cretinismo.
1. o grau de hipotiroidismo congénito determina quão cedo ou tarde os sintomas aparecem e quão graves são. Nos casos em que a glândula está completamente ausente, os sintomas acima referidos podem aparecer 1 a 3 meses após o nascimento e os sintomas são mais graves, sem bócio. Se ainda existir uma glândula residual ou ectópica, a maioria dos sintomas aparecerá dentro de 6 meses a 2 anos de idade e poderá ser acompanhada por um bócio compensatório.
2. perturbações congénitas da síntese de hormonas da tiróide variam de acordo com o grau de várias deficiências enzimáticas. Os sintomas não são normalmente aparentes no período neonatal, mas gradualmente o bócio compensatório desenvolve-se e é muitas vezes aumentado significativamente. O hipotiroidismo típico pode aparecer mais tarde e pode ser referido como cretinismo de bócio, que pode ser autossómico recessivo. Para além dos sintomas de bócio e hipotiroidismo, a surdez neurológica congénita está frequentemente associada a perturbações orgânicas do iodo, chamada síndrome de Pendred. Estes dois tipos são mais frequentemente vistos no cretinismo esporádico, onde a mãe não é deficiente em iodo e a glândula tiróide está a funcionar normalmente, e onde o feto é incapaz de sintetizar as hormonas da tiróide em si, mas é compensado pela mãe. O feto é incapaz de sintetizar a hormona tiróide mas pode compensá-la a partir da mãe. Por conseguinte, não causa danos graves ao sistema nervoso, mas mais de três meses após o nascimento, a hormona tiróide dada pela mãe foi esgotada e a falta de hormona tiróide no corpo está a um nível muito baixo devido ao subdesenvolvimento ou à falta da própria glândula tiróide ou devido à síntese hormonal deficiente.
3. a deficiência congénita de iodo é vista principalmente no cretinismo endémico. Com uma síntese insuficiente das hormonas da tiróide tanto no feto como na mãe, a produção de enzimas essenciais para o desenvolvimento do sistema nervoso fetal (como o difosfato de nucleosídeo de uracilo (UDP)) é dificultada ou a sua actividade é reduzida, resultando em danos graves e irreversíveis para o sistema nervoso fetal e deficiência mental permanente e deficiência auditiva e da fala após o nascimento, mas após o nascimento a tiróide do doente No caso de melhoria do fornecimento de iodo, a glândula tiróide pode melhorar a síntese hormonal da tiróide, pelo que os sintomas do hipotiroidismo não são óbvios, este tipo é também conhecido como cretinismo “neurológico”.
4. a mãe toma preparados goitrogénicos ou alimentos durante a gravidez (por exemplo couve, soja, ácido para-aminosalicílico, tioureas, rezosina, pau taisong e iodo), e as substâncias ou medicamentos goitrogénicos nestes alimentos podem passar através da placenta e afectar a função da glândula tiróide, causando bócio transitório ou mesmo hipotiroidismo após o nascimento. Se grandes quantidades de iodo forem tomadas oralmente durante a gravidez e durante um longo período de tempo, o iodo pode passar pela placenta e causar bócio no recém-nascido, e em grandes casos pode causar asfixia e morte no recém-nascido, pelo que grandes doses de iodo não devem ser utilizadas em mulheres grávidas. Durante a lactação, o iodo também pode entrar no bebé através do leite e causar bócio com hipotiroidismo.
(As manifestações clínicas do edema mucinoso juvenil variam de acordo com a idade de início da doença. Em crianças mais velhas e com início de adolescência, a maioria delas assemelha-se ao edema da mucosa do adulto, mas com diferentes graus de retardamento do crescimento e atraso da puberdade.
(iii) Hipotiroidismo e edema mucinoso em adultos
Tipagem clínica do hipotiroidismo (incluindo hipotiroidismo central-hipotalâmico e hipotiroidismo pituitário e hipotiroidismo da tiróide).
(1) Hipotiroidismo clínico: teoricamente depende das hormonas da tiróide, mas na prática a gravidade e gravidade das manifestações clínicas dependem da urgência do aparecimento da doença, da velocidade e grau de deficiência hormonal, e está também relacionado com a variabilidade das respostas individuais à redução das hormonas da tiróide, pelo que a deficiência grave de hormonas da tiróide pode, por vezes, ter sintomas clínicos ligeiros. Portanto, os critérios de diagnóstico do hipotiroidismo clínico devem incluir vários graus de manifestações clínicas e uma diminuição do soro T3 e T4, particularmente uma diminuição do soro T4 e FT4 como um indicador laboratorial objectivo do hipotiroidismo clínico. O hipotiroidismo clínico pode ser dividido em formas pesadas e leves, a primeira com sintomas óbvios e envolvimento extensivo do sistema, frequentemente com edema mucoso, e a segunda com sintomas mais suaves ou atípicos.
(2) Hipotiroidismo subclínico: sem manifestações clínicas óbvias: soro normal T3, normal ou reduzido T4, o diagnóstico precisa de ser confirmado com base na medição TSH ou/e teste TRH.
O edema mucinoso em adultos é mais comum entre os 40 e 60 anos de idade, com uma razão macho/fêmea de 1:4.5. O início da doença é insidioso e o curso da doença desenvolve-se lentamente, e pode levar até 10 anos até que os sintomas de edema mucinoso se tornem aparentes. Nos casos em que a causa é desconhecida, as lesões estão na sua maioria completas; nos casos secundários, estão incompletas, e alguns doentes ainda podem recuperar (por exemplo, aqueles que tiveram uma overdose de hipertiroidismo). O início da doença não é muito insidioso se for devido a cirurgia ou radioterapia. Os sintomas precoces começam na semana 4 e os sintomas típicos são comuns após a semana 8. Os primeiros sintomas de edema mucinoso são redução do suor, frieza, movimentos lentos, depressão, fadiga, sonolência, atraso mental, falta de apetite, aumento de peso e obstipação. As manifestações seguintes estão presentes quando os sintomas típicos estão presentes.
(1) Síndrome de baixa taxa metabólica basal: fadiga, lentidão de movimentos, sonolência, perda de memória acentuada e fraca concentração, sensação de frio anormal, ausência de transpiração e temperatura corporal inferior à normal devido à má circulação sanguínea periférica e à produção reduzida de energia.
(2) Face de edema mucinoso: expressões faciais podem ser descritas como “indiferente”, “estúpido”, “parecido com uma máscara”, “baço”, ou mesmo “idiota”. As bochechas e pálpebras estão inchadas, e o edema da mucosa pituitária é por vezes gordo e redondo, como se o rosto fosse lua cheia. O rosto é pálido, anémico ou amarelado ou de cor marfim envelhecido. Por vezes pode haver cianose da pele facial. As pálpebras são muitas vezes caídas ou a fissura é reduzida devido à redução do tónus simpático no músculo Müller. Alguns doentes têm proptose ligeira, que pode estar associada a edema mucinoso no tecido retrobulbar da órbita, mas não é uma ameaça à visão. O nariz e os lábios são espessos, a língua é grande e inarticulada, a fala é lenta e de passo baixo, o cabelo é seco, fino e frágil, as pestanas e sobrancelhas perdem-se (especialmente nas pontas das sobrancelhas) e a barba masculina cresce lentamente.
(3) Pele pálida ou devido a anemia ligeira e deficiência da hormona tiróide, o caroteno subcutâneo à vitamina A e a vitamina A à função retinóide é reduzido, resultando num aumento do conteúdo de caroteno plasmático, combinado com anemia de tez pálida, de modo que a pele aparece frequentemente de um amarelo ceroso especial, e áspera e menos brilhante, seca e espessa, fria, escamosa e queratinizada, especialmente nas mãos, braços, coxas para óbvio, e pode ter pele hiperqueratósica A pele pode ser hiperqueratósica. Há edema mucinoso não depressivo e, por vezes, edema depressivo nos membros inferiores. A gordura subcutânea é espessada pela acumulação de água, resultando em ganho de peso em 2/3 dos pacientes. Os pregos são de crescimento lento, espessos e quebradiços, muitas vezes com fendas na superfície. Os pêlos axilares e púbicos são perdidos.
(4) Psiconeurológico: lentidão mental, sonolência, perda de compreensão e memória. Os sentidos da visão, audição, tacto e olfacto são entorpecidos, acompanhados de tinido e tonturas. Por vezes pode ser neurótico ou delírios, alucinações, depressão ou paranóia. Em casos graves podem existir perturbações mentais, tais como rigidez, demência e letargia. Os pacientes que não foram tratados durante muito tempo ou que acabaram de receber tratamento são propensos à psicose, e acredita-se geralmente que os sintomas psiquiátricos estão relacionados com a redução do metabolismo do oxigénio e da glicose pelas células cerebrais. Ocasionalmente, existe uma síndrome cerebelar com ataxia e outras manifestações. Também pode haver dormência nas mãos e pés, nocicepção anormal e alterações características nos reflexos tendinosos, que tendem a ser ágeis e activos durante a fase de contracção e atrasados durante a fase de relaxamento. O reflexo de Aquiles é diminuído e superior a 360 milissegundos facilita o diagnóstico. O reflexo do joelho é, na sua maioria, normal. O electroencefalograma pode ser anormal. A proteína no líquido cefalorraquidiano pode aumentar para 3 g/L.
(5) Músculos e ossos: flacidez muscular e fraqueza, envolvendo principalmente os músculos do ombro e costas. Pode também haver tonicidade muscular temporária, espasmo, dor ou movimentos tipo roda dentada, dor na dorsal abdominal e músculos gastrocnémicos devido a espasmo, e muitas vezes dor nas articulações. Nalguns casos, a hipertrofia muscular pode estar presente. A idade óssea é frequentemente atrasada durante o desenvolvimento.
(6) Sistema cardiovascular: pulso lento, bradicardia, sons cardíacos baixos, débito cardíaco reduzido, frequentemente metade do normal, e consumo reduzido de oxigénio do miocárdio devido à redução paralela do consumo de oxigénio dos tecidos e do débito cardíaco, pelo que raramente ocorre angina e insuficiência cardíaca. Contudo, alguns pacientes podem apresentar as manifestações electrocardiográficas do enfarte do miocárdio, que podem desaparecer após o tratamento. A insuficiência cardíaca, quando ocorre, é frequentemente ineficaz e tóxica devido à meia-vida prolongada do digitalis no corpo e às fibras prolongadas do miocárdio com edema mucinoso. O alargamento total do coração é comum e está frequentemente associado a derrame pericárdico, que pode ser normalizado após o tratamento. O aumento da tensão arterial pode ser observado em mulheres de meia-idade e idosas. O tempo de circulação é prolongado. A doença prolongada pode ser complicada por aterosclerose e doença arterial coronária, com angina de peito e arritmia.
(7) Sistema digestivo: falta de apetite, anorexia, distensão abdominal, obstipação, intestino protuberante, mesmo megacólon e obstrução intestinal paralítica. 50% dos doentes têm falta de ácido gástrico ou não têm ácido gástrico, devido à presença de anticorpos anti-gastrina. SGOT, LDH e CPK podem ser aumentados na função hepática.
(8) Sistema respiratório: Uma combinação de obesidade, edema mucoso, efusão pleural, anemia e má função circulatória pode levar à falta de ar e à redução da difusão de dióxido de carbono nos alvéolos, resultando em sintomas respiratórios e mesmo em anestesia por dióxido de carbono.
(9) Sistema endócrino: a função adrenocortical é geralmente inferior ao normal, o sangue e o cortisol da urina são reduzidos, a secreção de ACTH é normal ou reduzida, a resposta excitatória de ACTH é atrasada, mas não há manifestação clínica de hiperalgesia, por exemplo, a doença é acompanhada de hiperalgesia auto-imune primária e diabetes mellitus chamada síndrome de hipoendócrina múltipla (síndrome de Schmidt). A diminuição da função pituitária e adrenal pode ocorrer em pessoas com doenças graves e duradouras, e pode ser acelerada durante a terapia de stress ou de reposição rápida da hormona tiroidiana.
A glândula pituitária é frequentemente aumentada em pessoas com doenças de longa duração, e o hipotiroidismo primário, devido ao aumento da TSH, pode ser acompanhado por um aumento da prolactina, levando ao transbordamento dos seios, embora o mecanismo da hiperprolactinemia nesta doença não tenha sido elucidado. A actividade simpática é reduzida na deficiência da hormona tiroidiana e pode estar associada a uma redução da resposta plasmática cíclica da adenosina à epinefrina, uma taxa de secreção normal e concentração plasmática de epinefrina com um aumento correspondente da norepinefrina, e uma possível redução dos receptores beta-adrenérgicos no hipotiroidismo. As concentrações de plasma clearin e as taxas de excreção de ácido 5-hidroxiindoleacético urinário são normais. A excreção de Androstenone é reduzida. A taxa de degradação da insulina é diminuída e o paciente aumentou a sensibilidade insulínica.
(10) Sistema urinário e metabolismo hidrolisado: fluxo sanguíneo renal reduzido, excreção retardada do teste vermelho de fenol, espessamento da membrana basal glomerular pode resultar em pequenas quantidades de proteinúria, teste diurético pobre em água, efeito diurético da água não corrigido pela cortisona mas pela hormona tiroidiana. A troca de Na+ é aumentada e pode ocorrer hiponatremia, mas a troca de K+ é frequentemente normal. O soro Mg2+ pode ser aumentado, mas a taxa de troca de Mg2+ e a excreção de Mg2+ urinário é reduzida.
(11) Sistema hematológico: Inibição da hematopoiese devido a deficiência da hormona tiróide, diminuição da eritropoietina, diminuição da absorção de ferro e vitamina B12 devido a deficiência de ácido gástrico, e menstruação excessiva, resultando em anemia normocítica ou hipocrómica ligeira a moderada em 2/3 dos doentes, e anemia perniciosa (macrocítica) numa minoria (cerca de 14%). A sedimentação sanguínea pode ser aumentada. A deficiência dos factores VIII e IX leva a um enfraquecimento do mecanismo de coagulação do corpo e, portanto, a uma tendência para sangrar.
(12) Coma: A manifestação mais grave de edema mucinoso, mais frequentemente visto nos idosos que não são tratados há muito tempo. O frio e a infecção são os factores desencadeantes mais comuns, e outras causas como trauma, cirurgia, anestesia e sedação podem também contribuir para o aparecimento. O coma é frequentemente precedido por uma história de sonolência, e caracteriza-se por relaxamento dos membros, perda de reflexos, baixa temperatura corporal (abaixo dos 33°C), respiração rasa, lenta, bradicardia, sons cardíacos fracos, pressão sanguínea reduzida, choque, e frequentemente insuficiência cardíaca e renal com risco de vida.
Testes laboratoriais
(a) Base Indirecta
A hemoglobina e os glóbulos vermelhos são frequentemente reduzidos em anemia leve a moderada, e podem ocorrer os três tipos de hemoglobina: glóbulos vermelhos pequenos, glóbulos vermelhos normais e glóbulos vermelhos grandes.
2. o tempo prolongado de reflexo do tendão de Aquiles é frequentemente superior a 360mS e em casos graves pode ser de 500-600mS.
3. a taxa metabólica basal é frequentemente reduzida de -35% a -45%, por vezes até -70%.
4. o colesterol é frequentemente superior a 300mg/dl se a causa do lipídio estiver na glândula tiróide e normal ou baixa se a causa estiver na hipófise ou hipotálamo, mas em bebés com cretinismo, pode não haver hipercolesterolemia. Os triglicéridos são elevados, o LDL é elevado e o colesterol HDL é reduzido.
5. aumento dos carotenóides sanguíneos.
6. a fosfocreatina quinase (CPK) lactato desidrogenase (LDH) é aumentada, 17-cetosteróides, 17-hidroxicorticosteróides são diminuídos. O teste de tolerância à glicose mostra uma curva plana e uma resposta retardada à insulina.
7. as medições de cálcio e fósforo são normais para o soro de cálcio e fósforo, a excreção urinária de cálcio é reduzida, a excreção fecal de cálcio é normal, a excreção fecal e urinária de fósforo é normal, a AKP do sangue é reduzida em bebés e jovens adultos com esta doença.
8. ECG mostra baixa voltagem, bradicardia sinusal, ondas T baixas ou invertidas, ocasionalmente um longo intervalo P-R (bloco A-V) e aumento da duração das ondas QRS.
O exame radiográfico do esqueleto caracteriza-se por um atraso no aparecimento e crescimento do centro osteogénico (atraso da idade óssea), atraso na cicatrização da epífise e diáfise, e ossificação desigual do centro osteogénico (múltiplos focos de ossificação). 95% das crianças com cretinismo têm uma forma anormal da sela pterigóides. Em crianças com mais de 7 anos de idade, a sela é frequentemente redonda e aumentada e pode encolher após o tratamento: em crianças com menos de 7 anos de idade, a sela mostra uma maturação tardia, uma forma semicircular, uma cama posterior pontiaguda, e um nó de sela achatado. A sombra cardíaca é muitas vezes difusamente aumentada bilateralmente nas radiografias torácicas, e a fotografia de ondas e a ultra-sonografia mostram derrames pericárdicos, que podem ser completamente recuperados após o tratamento.
O EEG é difusamente anormal em alguns pacientes com cretinismo, com baixa frequência e irregularidades rítmicas, com ondas Q bilaterais paroxísticas e sem ondas, mostrando uma disfunção cerebral central.
(ii) Base directa
O teste mais útil é o soro TSH, que pode ser elevado no hipotiroidismo da tiróide, mas baixo ou mesmo indetectável no hipotiroidismo pituitário ou hipotalâmico, que pode ser acompanhado por baixa secreção de outras hormonas pituitárias anteriores. Independentemente do tipo de hipotiroidismo, o total de soro T4 e FT4 são frequentemente baixos. O soro T3 pode ser medido na gama normal em casos ligeiros, mas pode ser reduzido em casos graves, e em alguns pacientes com hipotiroidismo subclínico clinicamente assintomático ou assintomático, o soro T3 e T4 pode ser normal. Isto é o resultado de uma diminuição da secreção da tiróide de T3 e T4, o que leva a um aumento da secreção de TSH como um feedback compensatório. Em alguns pacientes, o soro T3 é normal e o T4 é reduzido. Isto pode ser devido a um aumento relativo na síntese de T3 biologicamente activo pela glândula tiróide em resposta à estimulação TSH ou deficiência de iodo, ou a uma maior conversão de T4 para T3 nos tecidos circundantes. Portanto, um T4 reduzido e um T3 normal podem ser considerados como um dos primeiros indicadores para o diagnóstico de hipotiroidismo. T4 é rotineiramente medido em recém-nascidos usando sangue do cordão umbilical como teste de rastreio para cretinismo. Além disso, em doentes com doenças graves e função tiroideia normal, e em idosos normais, o soro T3 pode ser reduzido, pelo que as concentrações T4 são mais importantes do que as concentrações T3 para fins de diagnóstico.
Como o total de T3 e T4 pode ser afectado pelo TBG, os T3 e T4 livres (FT3 e FT4) podem ser medidos para ajudar no diagnóstico.
2. iodo ligado à proteína plasmática (PBI) é frequentemente inferior ao normal em doentes hipotiróides, na sua maioria abaixo de 3 a 4 μg/dl.
3. a taxa de absorção de 131 iodo pela glândula tiróide é significativamente inferior ao normal, frequentemente com uma curva plana baixa, enquanto a excreção urinária de 131 iodo aumenta.
4. a medida da hormona estimuladora da tiróide sérica (TSH) é extremamente importante para o hipotiroidismo, e é superior a T4 e T3. o seu valor normal é 0-4μu/ml, sendo 10μu/ml o limite alto (2± 1ng/ml no nosso hospital). Se a doença for causada pela destruição da própria glândula tiróide, o TSH é significativamente elevado, frequentemente >20μu/ml. Se <10μu/ml e a concentração de sangue da hormona tiróide for reduzida, significa que a função de reserva de TSH hipofisária é reduzida e é secundária ao hipotiroidismo hipotalâmico ou pituitário, mas dependendo da gravidade do estado hipotalâmico-pituitário, o TSH pode ser normal, baixo ou significativamente reduzido.
5. Trans-T3 (rT3) é reduzido no hipotiroidismo da tiróide e hipotiroidismo central e pode ser aumentado no hipotiroidismo periférico.
6. teste de excitação da hormona estimuladora da tiróide (TSH) para ver como a tiróide responde à estimulação TSH. Se a taxa de 131 de absorção de iodo não aumentar após a TSH, sugere que a lesão teve origem na glândula tiróide e, portanto, não responde ao estímulo da TSH.
7) O teste da hormona libertadora de tirotropina (referido como teste de excitação TRH) é descrito em “Medição da função tiroideia”. Se o TSH é normal ou baixo, mas aumenta após a estimulação do TRH e mostra uma resposta tardia, isto indica que a lesão está no hipotálamo. Se o TSH for baixo a baixo normal, normal ou ligeiramente alto e o TSH sanguíneo não subir após a estimulação do TRH ou mostrar uma resposta baixa (fraca), a lesão está na glândula pituitária ou a reserva de TSH pituitária é reduzida. Se o TSH for originalmente elevado e se tornar mais pronunciado após a estimulação TSH, a lesão está na glândula tiróide.
Se a causa da doença for auto-imune, podem ser medidos no sangue os anticorpos anti-tiroglobulina e anti-microssomal.
Diagnóstico e diferenciação
O diagnóstico precoce do cretinismo é extremamente importante. A hormona sérica da tiróide e a TSH devem ser incluídas como testes de rotina para recém-nascidos. A fim de evitar ou minimizar um atraso mental permanente, o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, pelo que se deve procurar um diagnóstico precoce. O diagnóstico do cretinismo em bebés é difícil e deve basear-se na observação cuidadosa do crescimento, desenvolvimento, aparência, pele, dieta, sono, fezes e outros aspectos do estado do bebé. Devido ao aspecto específico do cretinismo, deve-se ter o cuidado de o diferenciar da demência congénita (demência que estica a língua chamada síndrome de Down).
O edema mucinoso não é difícil de diagnosticar em casos típicos, mas os casos iniciais ligeiros e atípicos são frequentemente confundidos com anemia, obesidade, edema, síndrome nefrótico, síndrome da taxa hipometabólica, distúrbios menstruais e hipopituitarismo, e precisam de ser diferenciados por medições relevantes da função tiroideia. O diagnóstico de hipotiroidismo terminal é por vezes difícil de fazer. A principal característica laboratorial é a presença de sinais clínicos de hipotiroidismo com concentrações aumentadas de soro T4. Alguns pacientes podem também ter características faciais, surdez e epífises pontilhadas. Não está associado ao bócio.
Tratamento
(a) Quanto mais cedo o tratamento do cretinismo, melhor será o resultado. Inicialmente, a triiodotironina 5μg de 8 em 8 horas e a L-tiroxina de sódio (T4) 25μg/d são administradas oralmente no período neonatal. Ao longo do tratamento T4 é gradualmente aumentado para 50μg por dia enquanto que o T3 é gradualmente reduzido até ser descontinuado. Ou tratar apenas com T4, começando por 25μg/d e aumentando semanalmente por 25μg/d para 12μg/d após 3-4 semanas, aumentando depois lentamente para manter o soro T4 a 9-12μg/dl, com um ligeiro aumento na dose se o resultado clínico for insatisfatório. Bebés e crianças dos 9 meses aos 2 anos de idade requerem 50-150 μg T4 por dia e a hormona tiróide deve ser aumentada se o seu crescimento esquelético e maturação não forem acelerados. Embora os valores TSH sejam úteis para saber se o tratamento é apropriado, é mais eficaz saber até que ponto o hipotiroidismo está a ser tratado a partir da melhoria clínica do que medir o soro T4. O tratamento deve ser continuado para toda a vida.
(b) O tratamento do edema mucinoso juvenil é o mesmo que em crianças mais velhas com cretinismo.
(iii) O edema mucinoso adulto é tratado com terapia de reposição da hormona tiroidiana, que é altamente eficaz e precisa de ser administrada para toda a vida. As preparações farmacêuticas utilizadas são hormonas tiroideias sintéticas e proteínas tiroideias obtidas a partir da glândula tiroidiana de animais.
1. os comprimidos de tiróide são normalmente utilizados, começando com pequenas doses de 15-30mg diários e terminando com uma dose final de 120-240mg. foram utilizados até 240mg e não se vê qualquer efeito considerar se o diagnóstico é correcto ou se se trata de hipotiroidismo periférico. A dose deve ser reduzida para uma dose de manutenção apropriada de aproximadamente 90-180mg por dia quando o tratamento for eficaz até os sintomas melhorarem e a taxa de pulso e a taxa metabólica basal voltarem ao normal. Se sintomas como palpitações, arritmia, taquicardia, insónia, irritabilidade e transpiração excessiva ocorrerem durante o tratamento, a dosagem deve ser reduzida ou suspensa.
2. L-tiroxina de sódio (T4) ou triiodotironina (T3) T4100μg ou T320-25μg é equivalente a 60mg de comprimidos de tiróide seca. deve ser iniciado em pequenas doses, T4 duas vezes por dia, 25μg oralmente de cada vez, depois aumentar por 50μg a cada 1 a 2 semanas, a dose final é 200-300μg, mas a dose geral de manutenção diária é cerca de 100-150μg T4 A dose diária de T3 é de 60-100 μg. T3 é mais rápida e potente que T4 e preparados de tiróide seca, mas tem uma duração de acção mais curta e como terapia de substituição os comprimidos de tiróide seca e T4 são superiores a T3. Devido à bioeficácia instável das preparações de tiróide seca, os comprimidos T4 são preferidos para tratamento.
3. uma mistura de T4 e T3 numa proporção de 4:1 numa combinação ou comprimido tem a vantagem de ter um efeito semelhante ao das hormonas endógenas da tiróide.
Para pessoas mais jovens sem problemas cardíacos, a dose inicial pode ser ligeiramente mais elevada e a dose pode ser aumentada mais rapidamente. Por exemplo, os comprimidos de tiróide seca podem ser iniciados a 60mg por dia e depois aumentados em 60mg por dia após 2 semanas para a dose de manutenção necessária.
4. extracto de tiróide, USP e tiroglobulina porcina purificada têm sido utilizados clinicamente.
A dose deve ser reduzida em doentes idosos, conforme apropriado. Em pessoas com antecedentes de doenças coronárias ou outras doenças cardíacas e sintomas psiquiátricos, a hormona tiróide deve ser iniciada mais lentamente em pequenas doses e aumentada mais lentamente. Por exemplo, os comprimidos de tiróide seca devem ser iniciados a 15mg por dia e apenas aumentados em 15mg a cada quinzena ou mais até ser atingida uma dose de manutenção adequada. Se provocar ataques de angina, arritmias ou sintomas psiquiátricos, a dose deve ser reduzida rapidamente.
O tratamento deve ser individualizado uma vez que a gama normal de concentrações de soro T3 e T4 é ampla e a gravidade do hipotiroidismo varia, tal como a necessidade e sensibilidade às hormonas da tiróide.
Em doentes com hipoplasia pituitária anterior grave, a terapia hormonal da tiróide deve ser iniciada após a terapia de reposição de corticosteróides, a fim de prevenir a insuficiência adrenocortical.
Doses mais elevadas de T3 podem ser experimentadas em casos mais difíceis de hipotiroidismo periférico.
Os doentes com anemia devem receber ferro, ácido fólico, vitamina B12 ou preparados hepáticos. Os níveis de ácido gástrico devem ser monitorizados e suplementados se forem baixos em ferroterapia.
Os sintomas cardíacos não requerem digitalis a menos que haja insuficiência cardíaca congestiva, e os sinais cardíacos e as alterações do ECG podem desaparecer gradualmente com as preparações da tiróide.
Os doentes com edema mucinoso são sensíveis à insulina, sedativos e anestésicos, que podem induzir coma, e devem ser utilizados com precaução.
Tratamento de edema mucinoso em coma.
1. as preparações de tiróide são demasiado lentas para funcionar como pastilhas de tiróide e T4 são demasiado lentas para funcionar, pelo que a triiodotironina de acção rápida (T3) deve ser utilizada. No início, é melhor utilizar uma preparação intravenosa (D,L-triiodotironina), 40 a 120 μg pela primeira vez, e 5 a 15 μg de T3 a cada 6 horas por sedação até o doente estar acordado e passar à administração oral. Se esta formulação não estiver disponível, os comprimidos de triiodotironina podem ser finamente moídos e administrados por via intranasal com água a 20-30μg a cada 4-6 horas; na ausência de preparações de acção rápida, pode ser utilizado T4, com uma dose inicial de 200-500μg por via intravenosa, seguida de 25μg por via intravenosa a cada 6 horas ou 100μg por via oral diariamente. A primeira dose de T4200μg e T350μg por via intravenosa e posteriormente T4100μg e T325μg por via intravenosa diariamente também pode ser administrada em comprimidos de tiróide seca, 40-60mg a cada 4-6 horas, a dose pode ser ligeiramente mais elevada para recém-nascidos e diminuir posteriormente dependendo da melhoria da condição.
2. administrar oxigénio e manter as vias respiratórias abertas. Se necessário, pode ser utilizada traqueotomia ou intubação para assegurar uma troca gasosa adequada.
3.Keep quente, manter quente aumentando a roupa de cama e a temperatura ambiente, etc. A temperatura ambiente deve ser aumentada gradualmente para evitar um aumento súbito do consumo de oxigénio em detrimento do paciente.
4. adrenocorticosteróides, hidrocortisona 50-100mg cada 4-6 horas, diminuindo ou retirando após o despertar.
5.Actively controlar a infecção.
6.Blood medicamentos para aumentar a pressão. Se a tensão arterial não subir após o tratamento acima referido, pode ser usada uma pequena quantidade de medicamentos anti-hipertensivos, mas a combinação de medicamentos anti-hipertensivos com a hormona tiroidiana é propensa a perturbações do ritmo cardíaco.
7. dar solução de glucose e complexo de vitamina B, mas a quantidade de líquido não deve ser demasiada para evitar a indução de insuficiência cardíaca.
Se a condição melhorar após cerca de 24 horas com o tratamento acima referido, pode recuperar gradualmente após uma semana. Se a condição não puder ser invertida após 24 horas, a maioria não pode ser salva.
Prognóstico e prevenção
Extremamente importante, no cretinismo endémico a deficiência de iodo embrionário em mulheres grávidas é a chave para a patogénese. Por esta razão, as mulheres grávidas em áreas onde o bócio endémico é endémico devem ser fornecidas com iodeto adequado e os últimos 3-4 meses de gravidez podem ser tratados com mais 20-30 mg de iodeto de potássio diariamente. em casos de doença de Graves na gravidez tratados com tioureas, devem ser evitadas doses excessivas e deve ser adicionada uma pequena dose de preparação da tiróide seca. A terapia com iodo radioactivo 131 está contra-indicada para o hipertiroidismo na gravidez. A administração oral de traçadores de diagnóstico deve ser evitada, mas os testes in vitro são possíveis.
Nas zonas endémicas do país, devido à vigorosa prevenção e tratamento com sal iodado e óleo iodado, o cretinismo é agora muito raro.
Em adultos, muitos casos de hipotiroidismo são causados por remoção cirúrgica ou tratamento do hipertiroidismo com iodo radioactivo 131. É importante controlar a quantidade de função tiroideia removida e a dose de iodo radioactivo 131 para evitar factores como a remoção excessiva e a dose excessiva que levam a esta condição.