Em 2009, o Grupo de Trabalho Internacional para a Avaliação de SpA (ASAS) publicou critérios para a classificação de SpA medial que diferem dos critérios anteriores. De acordo com estes critérios, o diagnóstico de SpA deve primeiro satisfazer os critérios de idade no início <45 anos e duração das dores nas costas ≥3 meses. Para aqueles que satisfazem os critérios, deve ser dada mais atenção ao cumprimento dos 4 pontos seguintes.
(i) as dores nas costas têm características inflamatórias.
②Human antígeno leucócito (HLA)-B27 positividade
(iii) níveis elevados de proteína C-reactiva.
(iv) tratamento eficaz com anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). O diagnóstico de SpA pode ser confirmado se os critérios acima forem cumpridos. Para aqueles que não cumprem todos os critérios, a imagem da articulação sacroilíaca deve ser realizada para determinar se existem alterações inflamatórias. Para o diagnóstico de SpA, apenas a articulação sacroilíaca é o teste de imagem mais valioso, enquanto que a coluna vertebral e outras partes do corpo não são recomendadas neste momento. A imagem é o mais específico mas menos sensível dos indicadores de diagnóstico para SpA e não é recomendado como um teste de rastreio. A determinação correcta da artrite sacroilíaca com base em resultados de imagem é um método que deve estar disponível para os reumatologistas.
Princípios de selecção de imagens
Sacroiliitis é importante no diagnóstico tanto da S.p.A. medial como da periférica. Os métodos actualmente disponíveis para examinar a articulação sacroilíaca incluem radiografias, ressonância magnética (RM) e TAC, sendo as radiografias o método preferido. A TC e a RM não devem ser realizadas na ausência de resultados radiográficos. Se o diagnóstico não puder ser confirmado com base nas radiografias, é importante considerar se o diagnóstico de SpA tem um impacto significativo na escolha do medicamento, caso contrário, outras investigações para confirmar o diagnóstico de SpA apenas aumentarão a carga financeira para o doente; se um diagnóstico definitivo de SpA afectar a escolha do medicamento de tratamento e não puder ser confirmado nas radiografias, recomenda-se a RM como segundo teste nos critérios de classificação ASAS 2009. A TC só é recomendada quando existem contra-indicações à RM. Isto porque a TC tem duas desvantagens importantes: o risco acrescido de cancro devido à exposição à radiação e o facto de não existir um padrão normalizado de revisão da TC da articulação sacroilíaca e de haver frequentemente variações significativas no julgamento dos mesmos resultados da TC entre diferentes revisores.
Exame radiológico da articulação sacroilíaca
Raios-x
O exame radiográfico da articulação sacroilíaca requer apenas um raio-X da pélvis, incluindo a articulação da anca. As radiografias anteroposteriores são um método importante para determinar a extensão da patologia da articulação sacroilíaca em SpA. O reumatologista deve avaliar as articulações sacroilíacas separadamente de ambos os lados.
Cada articulação sacroilíaca é pontuada numa escala de 0 a 4 de acordo com a seguinte classificação
Grau 0: normal (Figura 1).
Grau 1: lesão suspeita, mas não completamente segura se é normal (Fig. 2, articulação sacroilíaca esquerda).
Grau 2: lesão definida com ligeira erosão ou esclerose localizada e nenhum alargamento significativo do espaço articular (Fig. 2, articulação sacroilíaca direita).
Grau 3: Lesão definida, inflamação moderada ou grave da articulação sacroilíaca com erosão, esclerose, alargamento (ou estreitamento) de uma das alterações e anquilose parcial (Fig. 3).
Grau 4: alterações severas da articulação com anquilose completa da articulação sacroilíaca (Fig. 4).
Para a determinação da artrite sacroilíaca SpA, uma radiografia pélvica é considerada positiva se forem satisfeitas as seguintes condições: (i) uma pontuação total da articulação sacroilíaca bilateral de ≥4; (ii) uma pontuação da articulação sacroilíaca de ≥3 em ambos os lados.
Exame CT
Não há critérios de CT para o diagnóstico de S.p.A. e pode não haver critérios semelhantes no futuro, uma vez que a CT em S.p.A. faz normalmente mais mal do que bem. Há alguns estudos que utilizaram métodos de pontuação semelhantes aos utilizados nas radiografias, mas não há estudos multicêntricos para verificar a fiabilidade dos sistemas de pontuação de TC. Por vezes, os exames de TAC podem revelar anomalias significativas da articulação sacroilíaca (Figura 5).
Ressonância magnética da articulação sacroilíaca
Condições de implementação
Muitas SpAs precoces têm radiografias negativas e apenas a ressonância magnética pode mostrar resultados positivos. Como a ressonância magnética é dispendiosa, só é utilizada quando a escolha do medicamento muda se o diagnóstico de SpA for claro. Por exemplo, se uma RM positiva for considerada para tratamento com um agente biológico, então a RM pode ser realizada.
Os investigadores clínicos repetem frequentemente o exame para testar o efeito do tratamento nos resultados da ressonância magnética. Na prática clínica, contudo, a ressonância magnética é utilizada apenas para fins de diagnóstico e não para monitorizar a resposta ao tratamento.
Métodos de exame
Para o local de exame MRI e a sequência escolhida, pode ser feita referência ao seguinte.
① Não há um entendimento uniforme dos exames de RM da coluna vertebral, e os exames de RM para o diagnóstico de SpA são recomendados apenas para a área da articulação sacroilíaca
(ii) Como o sacro não está em posição vertical, a ressonância magnética deve ser realizada em posição coronal oblíqua;
(iii) A espessura da camada de varrimento por ressonância magnética é de 4 mm;
④T1 devem ser mostradas sequências, mas a melhoria não é necessária, pois apenas aumenta a carga financeira para o paciente e não aumenta a precisão do diagnóstico;
As sequências MRI mais importantes são a sequência T2 com supressão de gordura (ou T2FS) e a curta sequência de recuperação de inversão T1 (STIR), uma das quais é suficiente.
Por vezes é difícil para o revisor distinguir entre as sequências T1 e STIR referindo-se ao disco L5/S1, com discos que mostram branco como sequências STIR e preto como sequências T1 (Figura 6). Todos os resultados da ressonância magnética sacroilíaca devem ser analisados por um reumatologista para além do médico imagiologista para um diagnóstico final.
Características diagnósticas da ressonância magnética da artrite sacroilíaca
De acordo com o consenso emitido pelo Grupo de Trabalho de Avaliação de Eficácia de Ensaios Clínicos da ASAS/Rheumatoid Artrite Reumatóide 2009 (OMERACT) MRI, os critérios para o diagnóstico de S.p.A. na MRI incluem apenas sinais de edema de medula óssea. Os sinais de edema de medula óssea aparecem como sinal elevado (branco) nas sequências T2 ou STIR com supressão de gordura e devem estar presentes em áreas subcondral ou periarticulares. Se apenas uma área de edema de medula óssea estiver presente a um nível, uma lesão semelhante deve ser encontrada a outro nível, ou se duas ou mais áreas apresentarem sinal edematoso, é necessário um nível para o diagnóstico. sinovite, capsulite e telangiectasia tendinosa na RM não são sugestivos para o diagnóstico de S.p.A. As figuras 6 a 8 mostram apresentações negativas e positivas da ressonância magnética, respectivamente.
Resumo
Para o diagnóstico de SpA, a base primária são os indicadores clínicos, particularmente se existem características inflamatórias nas dores nas costas e se há inflamação dos dedos (dedos dos pés) nas articulações periféricas. Antes da realização da imagiologia, devem ser testadas as proteínas HLA-B27 e C-reativas, e o doente deve ser observado para uma melhoria significativa após a administração de AINSID.
As radiografias são preferíveis para a imagiologia da articulação sacroilíaca. Os raios-X devem ser lidos sem pressupostos subjectivos, utilizando o sistema de pontuação publicado pela ASAS acima, e nenhuma outra imagem é necessária se a artrite sacroilíaca de SpA estiver claramente presente. Em doentes com radiografias negativas precoces, a RM deve ser realizada se um diagnóstico de SpA afectar a escolha do tratamento.