A substituição artificial de articulações refere-se à utilização de metal, polímero polietileno, cerâmica e outros materiais para fabricar próteses artificiais de articulações de acordo com a forma, a estrutura e a função das articulações humanas, que são implantadas cirurgicamente no corpo para substituir a função da articulação doente e para aliviar a dor e restaurar a função da articulação. A substituição artificial de articulações é uma das cirurgias ortopédicas mais bem sucedidas do século XX, permitindo que inúmeros doentes com doenças ósseas e articulares em fase terminal retomem uma vida normal. Operação do Século). Embora não existam estatísticas exactas, estimativas conservadoras sugerem que mais de 1,5 milhões de pessoas em todo o mundo são submetidas a substituições artificiais de articulações todos os anos. Com o envelhecimento da população, o aumento da esperança média de vida e a melhoria da qualidade de vida, a procura de substituição artificial das articulações continua a crescer. Esta procura é ainda mais acentuada na China. Atualmente, as próteses do joelho e da anca são dois dos tipos mais comuns de substituição artificial de articulações, com uma taxa de sucesso superior a 90% ao longo de 10 anos e mais de 80% dos doentes a poderem utilizar os seus implantes durante mais de 20 anos, ou mesmo para o resto das suas vidas. Além disso, estão também a ser desenvolvidas substituições de articulações como as do ombro, cotovelo e tornozelo, com bons resultados a médio e longo prazo. Com os avanços nos biomateriais e nas técnicas cirúrgicas, surgiram as substituições de pequenas articulações, como as do punho, interfalângicas e metatarsofalângicas, que oferecem esperança aos doentes que sofrem de doenças graves das pequenas articulações. História Antes do aparecimento das articulações artificiais, os médicos nunca tinham deixado de explorar o tratamento das doenças articulares. A ressecção, a artrodese, a osteotomia, a artroplastia e a amputação foram amplamente utilizadas no tratamento de doenças articulares, e algumas ainda hoje são utilizadas em doentes específicos. No entanto, a maioria destes procedimentos foi efectuada à custa da função articular e da qualidade de vida do doente, com o objetivo de resolver a dor articular e tratar a doença articular. No final do século XIX, após uma série de experiências com animais, o Dr. Themistocles Gluck, em Berlim, na Alemanha, provou que o corpo humano podia aceitar implantes estranhos e fabricou pela primeira vez próteses de joelho em marfim (Ivory) em alguns doentes com tuberculose articular. A prótese é depois fixada à articulação do joelho com uma mistura de resina e gesso (gesso de Paris). É claro que esta articulação não teria sido um sucesso em termos modernos, mas foi certamente um começo brilhante na história da substituição artificial de articulações. A próxima data memorável foi 1938, quando o Dr. Philp Wiles, de Londres, Inglaterra, implantou próteses acetabulares e femorais feitas de aço inoxidável nos seis casos de doença de Still que tratou, com o acetábulo aparafusado e o fémur fixado com uma haste e parafusos de placa secundários. Embora o Dr. Wiles não tenha continuado o seu trabalho devido à Segunda Guerra Mundial e a outras razões, este foi o protótipo completo das próteses artificiais da anca. Ao longo das décadas seguintes, os médicos americanos Smith Pertersen, Moore, F. R. Thompson, Haboush e os irmãos Judet, em França, fizeram descobertas úteis no domínio da substituição artificial das articulações. No entanto, só em 1962, quando o Dr. John Charnley, no Reino Unido, propôs a teoria da substituição artificial da anca de baixo atrito, é que foi introduzida uma nova era de artroplastia artificial, especialmente a substituição artificial da anca. A utilização de polimetilmetacrilato (ou seja, cimento ósseo) para a fixação da prótese foi a base da substituição da articulação protésica de baixo atrito. Estas três inovações lançaram as bases para a artroplastia de baixo atrito, que tem menor probabilidade de se soltar e apresenta excelentes resultados a longo prazo, e a artroplastia do tipo Charnley continua a ser o padrão de ouro para outras substituições da anca. O Dr. Charnley continuou a melhorar a conceção da sua prótese e a sua técnica cirúrgica, tornando previsíveis os resultados da substituição da anca e, em breve, milhares de doentes ficaram curados dos seus problemas de anca com o tratamento do Dr. Charnley e médicos de todo o mundo vieram ao hospital de Charnley para aprender a técnica e divulgá-la. A Rainha de Inglaterra condecorou o Dr. Charnley com o título de cavaleiro em reconhecimento do seu contributo para a medicina. Como resultado, Sir John Charnley é também conhecido como o “Pai da Articulação Artificial”. Após o sucesso do metal, do polietileno e do cimento ósseo nas próteses artificiais da anca, académicos de todo o mundo começaram a conceber mais tipos de próteses artificiais de articulações, alargando-as ao joelho, ombro, cotovelo e pequenas articulações da mão e do pé. Na década de 1970, o Dr. John N Insall, nos Estados Unidos, tornou-se noutro gigante das articulações artificiais. O seu trabalho sobre a Prótese Condilar Total tornou-se um clássico e um marco na conceção de próteses do joelho. Inspirado na teoria e no desenho da Prótese Condilar Total, foram desenvolvidas muitas próteses artificiais de joelho com sucesso, tornando a substituição do joelho num procedimento de rotina que trouxe uma vida saudável a milhões de pacientes. Devido à diferença na incidência da osteoartropatia degenerativa no joelho e na anca, a procura de próteses do joelho é muito maior do que a da anca. Nos centros de substituição de articulações artificiais das grandes cidades, como Pequim e Xangai, a percentagem de doentes submetidos a substituições do joelho ultrapassou os 70%. No século XXI, com a melhoria dos biomateriais médicos, das técnicas cirúrgicas e da intervenção da tecnologia de engenharia médica, a substituição artificial das articulações está a tornar-se mais precisa e minimamente invasiva, a taxa de sucesso da cirurgia melhorou consideravelmente e a taxa de sobrevivência a longo prazo da prótese está a melhorar. Indicações A substituição artificial da articulação é utilizada para tratar doenças articulares em fase terminal. (1) Osteoartrite grave; (2) Artrite reumatoide, artrite traumática, espondilite anquilosante, deformidades congénitas do desenvolvimento que resultam em artrite ou dor e disfunção articular, doença de Paget e tumores do osso e da articulação; (3) Os doentes com estas condições também devem cumprir os seguintes critérios para serem elegíveis para artroplastia: ① Alterações de imagem da destruição do osso e da cartilagem da superfície articular. (2) dor persistente moderada a grave; (3) incapacidade de melhorar a função e a dor após pelo menos seis meses de tratamento conservador. O tratamento conservador deve incluir, no mínimo, anti-inflamatórios não esteróides e outros tipos de medicação para a dor, fisioterapia, auxiliares de mobilidade (bengalas, muletas, etc.) e mudanças conscientes no estilo de vida e nos hábitos de trabalho para reduzir a carga sobre a articulação; (4) O doente é capaz de cooperar ativamente com o médico e tem uma boa adesão ao tratamento; (4) A idade já não é um fator decisivo na substituição artificial da articulação. Inicialmente, devido a limitações na conceção e nas propriedades de desgaste das primeiras próteses articulares artificiais e à imaturidade da técnica cirúrgica, pensava-se que a substituição artificial das articulações era apenas adequada para pessoas com mais de 65 anos de idade. No entanto, à medida que foram sendo disponibilizados novos materiais resistentes ao desgaste para utilização em articulações artificiais, as técnicas cirúrgicas, em especial as técnicas de revisão, melhoraram a conceção de várias próteses de revisão e as exigências de qualidade de vida das pessoas continuaram a melhorar, cada vez mais pessoas idosas e mais jovens começaram a receber substituições de articulações artificiais para doenças articulares graves. (1) (Seleção de doentes) Os doentes devem ser seleccionados de acordo com as indicações adequadas. Apesar do sucesso da substituição artificial das articulações, continua a ser difícil satisfazer as necessidades dos doentes jovens com elevados níveis de atividade e utilização a longo prazo; para alguns doentes idosos, que têm perturbações graves de outros órgãos ou que têm dificuldade em cooperar com o cirurgião para uma reabilitação funcional precoce, a substituição das articulações também não é adequada. Também não são adequados para a substituição da articulação. A segurança do doente é sempre a primeira consideração na substituição da articulação protésica. O doente deve estar em boas condições gerais e mentais para cumprir os requisitos do procedimento e deve ter expectativas razoáveis em relação à artroplastia. (A artroplastia exige um elevado nível de competência cirúrgica. Em primeiro lugar, para além da remoção da lesão articular, é necessário um conhecimento profundo dos princípios cinemáticos da articulação, de modo a colocar a prótese na posição exacta que proporcionará uma boa estabilidade e restaurará o movimento normal da articulação. Em segundo lugar, é utilizado um grande número de ferramentas e instrumentos na artroplastia protésica. O cirurgião tem de dominar os princípios de conceção das ferramentas e instrumentos e estar familiarizado com a sua utilização, o que exige muito estudo teórico e prática clínica. Outra caraterística da China é o facto de a maioria dos doentes que procuram uma substituição da articulação terem uma doença articular avançada com deformidades articulares graves e defeitos ósseos. Este facto exige uma base teórica sólida e uma vasta experiência clínica para que o cirurgião possa lidar de forma flexível com as complexidades que surgem durante a cirurgia. Estudos realizados no estrangeiro demonstraram que os doentes tratados por cirurgiões com menos de 30 operações por ano têm maior probabilidade de desenvolver complicações. (3) (Seleção da prótese) Seleção da prótese Muitos doentes pensam simplesmente que quanto mais cara e mais recente for a prótese articular artificial, melhor. Em primeiro lugar, as próteses articulares artificiais têm de funcionar durante muito tempo no corpo e as novas próteses são frequentemente testadas apenas em simulações no laboratório. Embora os dados experimentais mostrem que podem ser utilizadas durante muito tempo, o ambiente humano é extremamente complexo e é duvidoso que as próteses articulares possam funcionar durante longos períodos de tempo no corpo humano, o que levará tempo. Em segundo lugar, existem muitos tipos diferentes de próteses articulares artificiais, concebidas com dados anatómicos de diferentes grupos étnicos e originalmente destinadas a doentes com diferentes tipos de doença, pelo que uma prótese nova e dispendiosa pode não ser a melhor para si. Além disso, a familiaridade do cirurgião com a prótese também determinará em grande parte o resultado clínico: uma prótese nova, que pode ter acabado de entrar em uso clínico, pode não estar familiarizada com as características da prótese devido à falta de experiência prática do cirurgião e pode, pelo contrário, prolongar a operação e aumentar as complicações pós-operatórias. Por conseguinte, é mais correto compreender que “não existe a melhor prótese, apenas a mais adequada para si”. (4) (Gestão peri-operatória) Gestão peri-operatória O sucesso de uma artroplastia é o resultado de um esforço de equipa. O cirurgião desempenha um papel fundamental, mas os anestesistas, os médicos, os enfermeiros e o pessoal de reabilitação são igualmente importantes e essenciais. A substituição artificial das articulações está tão bem estabelecida no mundo ocidental que foi formada uma equipa estável no centro médico para a substituição artificial das articulações e é utilizado um procedimento normalizado para os doentes que necessitam de substituição artificial das articulações. Este facto melhorou consideravelmente a segurança e a taxa de sucesso do procedimento, bem como reduziu o tempo de internamento e o custo dos cuidados para os doentes. A gestão perioperatória envolve a avaliação do estado geral do doente antes da cirurgia, a avaliação e a administração da anestesia, a coordenação competente do cirurgião e da enfermeira responsável pela instrumentação durante a cirurgia, o alívio da dor pós-operatória, a anti-infeção e a reabilitação. Todos estes quatro elementos são essenciais para o êxito da artroplastia. Os principais objectivos da substituição artificial de articulações são: aliviar a dor articular, corrigir a deformidade articular, restaurar a função articular e melhorar a qualidade de vida do doente. A pergunta “Quantos anos durará a articulação artificial?” é uma grande preocupação para todos os doentes que vão ser submetidos a uma substituição artificial da articulação. Esta pergunta é também conhecida como a esperança de vida da articulação artificial. Como substituto de um órgão, as articulações artificiais estão sujeitas a desgaste e a falhas, mas as próteses de articulações artificiais modernas alcançaram boas taxas de sobrevivência a longo prazo. O Instituto Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido estabeleceu uma norma para as substituições de articulações artificiais de, pelo menos, 90% de taxa de sucesso ao longo de dez anos, conhecida como a norma NICE. Na prática clínica, já existem muitos dados que demonstram que, através de uma boa técnica cirúrgica, da seleção de uma prótese de articulação artificial adequada e com a total cooperação do doente, a taxa de excelência de 20 anos de substituição de articulações artificiais, especialmente do joelho e da anca, pode atingir mais de 90%. Este facto é comprovado pelos registos de articulações artificiais em vários países. Com as melhorias introduzidas na conceção e nos materiais das próteses de articulações artificiais, nas técnicas cirúrgicas e nas medidas de reabilitação, há razões para acreditar que as substituições de articulações artificiais alcançarão resultados ainda melhores. Os doentes podem regressar à sua vida profissional normal e às suas actividades sociais após uma artroplastia. Os doentes podem praticar vários desportos, como corrida, natação, badminton, golfe, ciclismo, equitação, dança e Tai Chi, exceto actividades de combate extenuantes que não são consideradas ou recomendadas pelos médicos. Complicações comuns As complicações comuns da substituição artificial da articulação podem ser divididas em várias áreas, algumas das quais estão relacionadas com a doença e a condição física do doente, outras com a técnica cirúrgica do cirurgião e outras ainda com a própria prótese artificial da articulação. Muitas vezes, as complicações e falhas que ocorrem no trabalho clínico são o resultado de uma combinação de factores. As complicações mais comuns incluem: (1) afrouxamento da prótese; (2) falha mecânica da prótese, como luxação, desgaste, falha do mecanismo de bloqueio, fratura da prótese, etc. (3) Trombose Venosa Profunda e Trombose Pulmonar; (4) infeção à volta da prótese após a artroplastia. (5) Lesões nervosas pós-operatórias, lesões vasculares, fracturas periprotésicas; (6) Instabilidade e rigidez articular pós-operatória; (7) Dor pós-operatória após artroplastia. A artroplastia é uma tecnologia relativamente nova em comparação com outras áreas da medicina, pelo que está a desenvolver-se rapidamente. A substituição artificial das articulações caracteriza-se por uma grande dependência de materiais de elevado desempenho, pela conceção de próteses biónicas e por instrumentos cirúrgicos precisos e fáceis de utilizar, pelo que os avanços na investigação e as novas descobertas em disciplinas relacionadas conduziram diretamente a avanços na substituição artificial das articulações. Nas últimas duas décadas, registaram-se muitos novos avanços no domínio da substituição artificial de articulações. Novos materiais estão a ser amplamente utilizados em próteses de articulações artificiais, reduzindo o desgaste e prolongando a vida útil da prótese, ao mesmo tempo que proporcionam uma melhor compatibilidade biológica. Novos materiais, como a cerâmica, o polietileno de ligação cruzada mais elevada, a nova liga de titânio e o tântalo, estão a assumir um papel cada vez mais importante no fabrico de próteses de articulações artificiais. A conceção de próteses articulares artificiais está a tornar-se cada vez mais sofisticada e está mesmo a avançar para próteses individualizadas. As próteses articulares artificiais incluem próteses de substituição inicial e próteses para cirurgia de revisão. A cirurgia de revisão é muitas vezes complexa e requer próteses mais exigentes com muitos componentes auxiliares e, em muitos casos, as próteses pré-fabricadas não satisfazem os requisitos reais. Atualmente, estão disponíveis próteses personalizadas, utilizando a tecnologia de impressão 3D de metal (por exemplo, Electronic Beam Melting) para criar, de forma rápida e precisa, uma prótese específica para o doente, com base na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética pré-operatória do doente. Enquanto no passado eram necessários meses para obter uma prótese personalizada do estrangeiro, o que atrasava o tratamento do doente e era muito dispendioso, as próteses personalizadas podem agora ser produzidas na China, poupando tempo e custos médicos. A artroplastia tornou-se mais precisa. Novas tecnologias, como a navegação por computador, a cirurgia robótica e a navegação pré-operatória, estão a ser aplicadas às substituições de articulações artificiais. Surgiram vários centros médicos na China, onde o número de substituições de articulações por ano ultrapassa as 1.000. Para além da utilização de técnicas cirúrgicas convencionais, estas novas tecnologias foram introduzidas na prática clínica e estão a ser utilizadas com maior facilidade, sob a garantia de uma cirurgia de rotina qualificada, o que resulta em melhores resultados de substituição de articulações.