[Objectivo Avaliar o efeito clínico da incisão precoce e fixação interna com parafusos Herbert no tratamento da luxação perilunar do osso navicular. Métodos Oito casos foram tratados com incisão precoce e fixação interna do parafuso Herbert para luxação periprostética fresca do osso navicular. Os resultados da pontuação do pulso Cooney foram excelentes em 3 casos, bons em 2 casos, moderados em 2 casos e pobres em 1 caso, com uma pontuação média de 76. A pontuação do DASH foi de 27. O osso navicular sarou completamente na radiografia e o eixo do pulso recuperou bem. Conclusão Redução incisional precoce A fixação interna do parafuso Herbert pode conseguir um reposicionamento anatómico do osso navicular, restauração do eixo da articulação do punho, e uma melhor recuperação funcional após a cirurgia, e é um método melhor para tratar a luxação perilunar fresca através do osso navicular.
[Fractura; fixação da fractura, interna; luxação; osso navicular
No passado, a maioria dos deslocamentos perilunares frescos eram tratados por redução fechada e fixação externa com suportes de gesso tubular, mas havia desvantagens tais como longo tempo de fixação externa e alta percentagem de não cicatrização do osso navicular, que afectavam seriamente a recuperação funcional da articulação do punho [1]. Os resultados são relatados abaixo.
Dados e métodos
I. Informação geral: Todos os 8 casos neste grupo eram do sexo masculino; a idade média era de 30 anos (24-41 anos). Havia um caso do lado esquerdo e sete casos do lado direito, sendo o lado direito a mão dominante em oito casos. O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 7 dias (3-15 dias), com 3 casos dentro de 1 semana, 3 casos entre 1-2 semanas e 2 casos entre 2-3 semanas. 1 dos 8 casos tinha uma combinação de lesão do nervo mediano, 1 fractura do estiróide radial, 1 fractura do estiróide ulnar e 1 fractura pélvica. A causa da lesão foi extensão dorsal do pulso em 7 casos e golpe directo com um objecto pesado em 1 caso. A fractura do osso navicular foi fixada com um parafuso de Herbert e em três casos foi realizado um enxerto ósseo ilíaco intra-operatório.
Após o plexo braquial ou anestesia geral ter feito efeito, foi feita uma incisão em forma de “s” ao longo do lado dorsal do pulso na direcção do tendão extensor do polegar, e a bainha do terceiro tendão extensor foi aberta camada a camada. É feita uma incisão em “V” entre o ligamento deltóide radial dorsal e o ligamento intercarpal, de acordo com o método do Bispo para criar uma aba em cápsula com o aspecto radial do pulso. A cápsula cárpica dorsal é levantada para revelar os ossos navicular, lunar e deltóide. Para a abordagem palmar, é feita uma incisão longitudinal de 4M ao longo do lado radial do tendão flexor do carpo palmar até à tuberosidade navicular, que é depois desviada 45º para o lado radial para revelar a tuberosidade navicular. A articulação entre o osso navicular e o trocânter maior é aberta para revelar o ligamento entre os ossos naviculares radiais, a extensão da lesão é observada e a articulação é fechada directamente com suturas absorvíveis 4-0.
Limpar a articulação do sangue acumulado, verificar se há deslocamento da fractura navicular e lesão do ligamento intercalar e do ligamento lunotriquetral, reposicionar sob visão directa e perfurar um pino de Kirschner paralelo ao osso lunar a partir do capitulo para fixar a posição do capitulo e do osso lunar, ou perfurar outro pino de Kirschner percutaneamente do rádio ao osso lunar para manter a estabilidade da posição entre o osso radial e o osso lunar. Depois de reposicionados os ossos lunares e triangulares, dois pinos de Kirschner são perfurados transdermalmente paralelamente do osso triangular em direcção ao osso lunar para estabilizar a posição entre o osso triangular e o osso lunar e evitar a sua separação; se o ligamento interósseo lunar navicular estiver ferido, o osso navicular é fixado com pinos de Kirschner e fundido com suturas absorvíveis 4-0.
Se a fractura navicular for reposicionada anatomicamente sob visão directa, um enxerto ósseo ilíaco é inserido no caso de uma fractura navicular cominutiva, e um pino guia de 0,8-1,0 mm de diâmetro é inserido ao longo do longo eixo do osso navicular. A posição do pino é verificada sob fluoroscopia. O pino guia deve ser posicionado centralmente no osso navicular com a sua ponta imediatamente abaixo da córtex óssea proximal. O comprimento do parafuso é determinado medindo o comprimento do pino guia inserido no osso navicular (comprimento do parafuso = comprimento do pino 2L), perfurando, rosqueando e aparafusando o parafuso. O pino Kirschner é retirado e a posição do parafuso, navicular, lunar e triangular é examinada fluoroscopicamente em múltiplas posições.
Um estilóide radial foi ressecado e uma fractura do estilóide ulnar foi fixada internamente com um pino de Kirschner de reposicionamento incisional.
Após a operação, o antebraço foi fixado numa cinta de gesso e a articulação do pulso foi colocada numa posição de 15° de extensão dorsal. 3 semanas depois, a cinta de gesso foi removida, e os pinos de Kirschner que fixavam o rádio e o osso lunar foram removidos para exercício funcional. 8 semanas depois, os restantes pinos de Kirschner foram removidos.
III. métodos de acompanhamento: A avaliação funcional objectiva da mão incluiu a mobilidade do pulso, força de preensão manual e grau de dor no pulso após o esforço. a mobilidade do pulso incluiu a flexão e extensão do pulso, e o movimento de desvio radial ulnar. A força de aderência de ambas as mãos foi medida com um dispositivo de força de aderência Jamar. A dor foi medida utilizando escalas analógicas visuais (VAS). A função total do pulso foi avaliada utilizando a escala Cooney.
No seguimento, foram feitas radiografias do pulso frontal e lateral para observar a cicatrização navicular e para medir os ângulos lunares radiais e naviculares, bem como o espaçamento lunotriquetral.
A escala de classificação funcional dos membros superiores foi também utilizada neste estudo para a auto-avaliação do grau de limitação da função do pulso pré-operatória e pós-operatória, com um valor DASH de 0 indicando uma função completamente normal e 100 indicando nenhuma função.
IV. Tratamento estatístico: Os dados deste grupo foram processados estatisticamente e expressos como X±s.
Resultados
Oito pacientes foram submetidos a exame de seguimento a uma média de 14 meses (7-35 meses) após a cirurgia. Dois pacientes desenvolveram infecção pós-operatória na pele da penetração da agulha de queratoplastia, que foi curada com a aplicação de antibióticos. um caso teve uma recuperação total da sensação dos dedos na síndrome do túnel do nervo cárpico mediano pré-operatório.
Os valores da dor no pulso foram de 15,4±5,7 após o peso e 9,5±2,2 em repouso. a flexão do pulso e a mobilidade da extensão foi de 76º±14º, 60% da mobilidade contralateral; o desvio radial ulnar foi de 50º±12º, 70% do contralateral. A força de aderência do lado afectado foi de 27±8K, o que corresponde a 70% do lado contralateral.
A pontuação Cooney foi excelente em 3 casos, boa em 2 casos, moderada em 2 casos e fraca em 1 caso com uma pontuação média de 76±11. O valor do DASH foi de 27±10.
O exame radiográfico revelou que todas as 8 fracturas naviculares sararam sem artrite traumática e sem osteonecrose lunar. O ângulo lunar navicular era (54±9)º, o ângulo lunar radial era (9±3)º e o espaçamento triangular lunar era (1,9±0,5)mm.
Discussão
O deslocamento fresco peri-lunar do osso navicular é uma lesão de alta energia que afecta gravemente a recuperação da função do pulso e pode levar a uma artrite traumática do pulso, movimento reduzido do pulso, ruptura do tendão extensor e síndrome do túnel cárpico crónico. O pré-requisito para a restauração da função do pulso é a cura anatómica do osso navicular e a normalização do eixo do punho. No passado, o tratamento da luxação peri-protética através do osso navicular utilizava principalmente a fixação externa com uma cinta de gesso de substituição fechada, mas a fixação externa com uma cinta de gesso era difícil de conseguir um reposicionamento anatómico do osso navicular, e também era difícil restaurar completamente o eixo da articulação do punho, e a taxa de não cicatrização do osso navicular era elevada. A fixação interna do osso navicular com um parafuso de compressão permite o reposicionamento anatómico do osso navicular sob visão directa, bem como o reposicionamento anatómico do osso lunar, do osso triangular e da posição entre o crânio e o osso lunar, criando as condições para a recuperação funcional pós-operatória.
Há várias abordagens à luxação peri-lunar através do osso navicular, incluindo a abordagem palmar, a abordagem dorsal e a abordagem palmar-dorsal combinada. A abordagem dorsal tem a vantagem óbvia de expor os ossos navicular, lunar e triangular, bem como os importantes ligamentos intercalares e triangulares, enquanto que a abordagem palmar apenas expõe os ligamentos palmares mas não os ligamentos intercalares e triangulares.
No passado, a maioria dos deslocamentos através do deslocamento perilunar concentrava-se no reposicionamento e cura do osso navicular. Nos últimos anos, estudos aprofundados sobre a anatomia e biomecânica da articulação do punho revelaram que o ligamento intercalar, o ligamento lunotriquetral e o ligamento navicular radial desempenham um papel importante na manutenção da estabilidade e na restauração da função da articulação do punho. O reposicionamento anatómico do osso navicular é tão importante como a restauração de um eixo normal do pulso no tratamento das deslocações trans-lunares. Os ligamentos intrínsecos do pulso são pequenos e a sutura directa é por vezes difícil. Alguns estudiosos têm relatado que as âncoras ósseas são usadas para reparar lesões nos ligamentos intrínsecos da articulação do pulso com bom acompanhamento clínico. Utilizámos a fixação interna dos ossos deltóide e lunar com um pino Creutzfeldt-Jakob durante 8 semanas após o reposicionamento anatómico, e descobrimos que o eixo da articulação do pulso pode ser restaurado ao normal no acompanhamento clínico. Além disso, também descobrimos intra-operatoriamente que o deslocamento perilunar não estava apenas associado à lesão do ligamento do triângulo lunar, mas também à lesão de outros ligamentos intrínsecos do punho. Herzberg e Forissier relataram dois casos de deslocamento transversal perilunar com lesão concomitante do ligamento interlunar e um alargamento do espaçamento navicular e lunar no momento do seguimento.
Hildebrand [8] relatou uma manifestação significativa de artrite cárpica após uma deslocação perilunar, com 9 em 18 casos mostrando artrite cárpica. No entanto, não foi encontrada qualquer formação de osteoartrite no seguimento deste estudo, que pode estar relacionada com o curto período de observação pós-operatória neste grupo.
A duração da fixação externa pós-operatória para luxação perilunar estava intimamente relacionada com a recuperação funcional pós-operatória, e foi relatada uma diferença significativa na recuperação funcional da articulação do pulso entre 4 semanas de fixação externa pós-operatória e 5 semanas de fixação externa. Changqing et al. reportaram 4 semanas de fixação externa pós-operatória e Knoll et al. reportaram 6-8 semanas de fixação externa pós-operatória com um suporte de gesso. Como utilizámos parafusos de compressão para fixar o osso navicular, o que permitiu o movimento precoce, a duração da fixação externa no nosso grupo foi de 3 semanas. Após 3 semanas, os pinos de corte nos ossos radiais e lunares foram removidos e o movimento da articulação radial do punho começou, enquanto as outras articulações permaneceram fixas com pinos de corte.
Hildebrand et al. relataram 22 casos de luxações perilunares trans naviculares, 37 meses após a fixação interna com parafusos de reposicionamento incisional, com flexão do pulso e mobilidade da extensão e resistência do pulso atingindo 57% e 73% do lado contralateral, respectivamente. Herzberg e Forissier relataram 14 pacientes com luxações perilunares trans naviculares com uma pontuação de pulso Mayo de 79 pontos e mobilidade da flexão e extensão de 54 º e 59 º, respectivamente. Sotereanos et al. relataram que a actividade de flexão-extensão foi restaurada para 70% contralateralmente e a força para 77% contralateralmente. Os resultados do nosso acompanhamento não diferiram dos relatados por estes autores. Neste estudo, para além da avaliação médica da função do pulso, foi utilizada uma escala de avaliação funcional derivada do paciente para avaliar a recuperação funcional de forma completa e precisa, que mostrou que, após incisão e fixação interna com parafusos, a articulação do pulso podia recuperar melhor a função.
Em conclusão, a incisão precoce e a fixação interna com parafusos de Herbert pode conseguir o reposicionamento anatómico e a cura do osso navicular, a restauração do eixo da articulação do pulso e, assim, uma melhor restauração da função do pulso.