A ablação local é um tipo de tratamento que utiliza métodos físicos ou químicos para matar directamente o tecido tumoral, visando o tumor com a orientação da tecnologia de imagem médica. Estes incluem a ablação por radiofrequência (RFA), ablação por microondas (MWA), crioablação, ablação por ultra-sons de alta potência (HIFU) e injecção de etanol anidro (PEI), que são minimamente invasivos, seguros, simples e fáceis de executar várias vezes. As técnicas guiadas por imaginação incluem US, CT e MRI, enquanto as vias de tratamento são percutâneas, trans-laparoscópicas e cirurgia aberta. 1) Indicações e contra-indicações. (1) Indicações: Normalmente adequado para tumor único com diâmetro máximo ≤5cm; ou número de tumor ≤3 e diâmetro máximo ≤3cm, sem invasão vascular, ducto biliar e órgãos adjacentes e metástases distantes. A função hepática é classificada como Child-Pugh A ou B, ou é tratada com cuidados médicos do fígado para alcançar este padrão. Ocasionalmente, a ablação local pode ser usada como parte de um tratamento paliativo abrangente para tumores únicos de >5cm de diâmetro que não podem ser ressecados cirurgicamente, ou para tumores múltiplos >3cm de diâmetro máximo, mas isto precisa de ser rigorosamente controlado. (2) Contra-indicações: ① Carcinoma hepatocelular enorme ou difuso; ② Trombose combinada do tronco do portal para o carcinoma do ramo secundário ou trombose do carcinoma da veia hepática, invasão de órgãos adjacentes ou metástase distante; ③ Tumor localizado na superfície visceral do fígado, mais de 1/3 do qual é exposto externamente; ④ Classificação da função hepática de Child-Pugh grau C, que não pode ser melhorada através de terapia de protecção do fígado; ⑤ Sangramento esofagogástrico fúndico varizo fúndico roto no prazo de 1 mês antes do tratamento; ⑥ Incorrecível (6) Desordens de coagulação incorrectáveis e anomalias sanguíneas óbvias, com tendência evidente para hemorragias; (7) Ascite maciça intratável, fluido maligno; (8) Infecção activa combinada, especialmente inflamação do sistema biliar, etc.; (9) Falha de órgãos vitais tais como fígado, rim, coração, pulmão e cérebro; (10) Pacientes com perda de consciência ou incapazes de cooperar com o tratamento. Ao mesmo tempo, os tumores na primeira região hilar devem ser uma contra-indicação relativa; tumores próximos da vesícula biliar, estômago e intestinos, diafragma ou protuberância do peritoneu são contra-indicação relativa à via percutânea; lesões intra-hepáticas com metástases extra-hepáticas não devem ser consideradas como contra-indicação absoluta, e por vezes a terapia de ablação local ainda pode ser considerada para controlar o desenvolvimento de lesões locais. 2. selecção e aplicação de instrumentos de ablação comuns. (1) Ablação por radiofrequência (RFA): É uma modalidade de tratamento representativa para o tratamento minimamente invasivo do cancro do fígado e é também o método de ablação térmica mais amplamente utilizado. Em pacientes com carcinoma hepatocelular pequeno, o resultado a longo prazo da RFA é semelhante ao do transplante e hepatectomia do fígado, e é superior ao da TAE/TACE apenas. Em comparação com as injecções de etanol anidro, a RFA oferece vantagens significativas em termos de altas taxas de cura, menos tratamentos necessários e maiores taxas de sobrevivência a longo prazo para tumores de 3-5 cm. A essência do tratamento RFA é a inactivação precisa do tumor como um todo e a minimização dos danos normais do tecido hepático, o que pressupõe a identificação da extensão da infiltração do tumor e dos focos de satélite. Portanto, há uma forte ênfase na imagem precisa antes do tratamento, e a ultra-sonografia é o método de escolha para orientar o tratamento de RFA. Nos últimos anos, a ultra-sonografia (CEUS) tem desempenhado um papel importante; a CEUS ajuda a confirmar o tamanho e forma reais do tumor, a definir a extensão da infiltração do tumor, a detectar carcinoma hepatocelular microscópico e focos de satélite, e a fornecer uma base de referência fiável para o desenvolvimento de protocolos de ablação para inactivar o tumor. Os tumores em áreas periféricas tais como a superfície cardiodiafragmática, área gastrointestinal, vesícula biliar e hilo não são suficientemente seguros e são propensos a complicações; e os tumores são propensos a recorrência devido à perda de calor (i.e. “efeito dissipador de calor”) devido à invasão de grandes vasos sanguíneos adjacentes ou ao fornecimento de sangue rico em tumores. Para tumores >5cm, a RFA é difícil de alcançar resultados radicais; é fácil de perder pequenos focos de satélite, resultando numa alta taxa de recorrência; a RFA é difícil de controlar metástases e a ablação RF tem os problemas de causar metástases de agulha, danos induzidos por punção nos órgãos circundantes e induzir a ruptura do cancro do fígado, etc. Além disso, não é adequada para o cancro do fígado localizado em áreas cegas de imagem. (2) Ablação por microondas (MWA): um método de ablação térmica comummente utilizado na China, que não tem diferença significativa na eficácia local, taxa de complicações e sobrevivência a longo prazo em comparação com a RFA. A técnica MWA é agora também capaz de inactivar tumores numa única sessão. Para tumores com um fornecimento de sangue rico, a coagulação pode ser utilizada para bloquear os principais vasos trofoblásticos antes de inactivar o tumor, o que pode melhorar a eficácia. Pode ser criado um sistema de monitorização da temperatura para regular a amplitude efectiva do campo térmico, a fim de assegurar o efeito da coagulação. (3) Injecção ercutânea de etanol (PEI): Aplicável ao tratamento de pequeno carcinoma hepatocelular com um diâmetro de ≤3 cm e de pequeno carcinoma hepatocelular recorrente. Também pode ser utilizado como tratamento paliativo para carcinoma hepatocelular >3 cm ou focos recorrentes que não são adequados para cirurgia. Na prática clínica, existem focos de cancro próximos do hilo, vesícula biliar e tracto gastrointestinal que podem ser facilmente danificados por ablação térmica (RFA e MWA); neste caso, o PEI ou PEI combinado com ablação térmica pode ser considerado para prevenir complicações. Tanto RFA como MWA causam necrose localizada de células tumorais através do efeito térmico; MWA pode introduzir mais energia e ablação de uma área maior, embora não haja diferença significativa entre os dois em termos de eficácia local, complicações e taxas de sobrevivência. Após o tratamento de ablação, a necrose da lesão deve ser regularmente observada, e, se alguma lesão permanecer, deve ser activamente tratada para melhorar a eficácia do tratamento de ablação. 3. requisitos técnicos básicos. (Antes do tratamento, o estado geral, a doença, o comportamento biológico do tumor (previsão de viabilidade e efeito, determinação do tratamento e medidas e passos de tratamento combinados) e o exame por imagem devem ser avaliados de forma abrangente e adequada, e um plano e estratégia de tratamento completos devem ser formulados de acordo com o tamanho, alcance da infiltração e localização do tumor, a fim de garantir um alcance de segurança adequado (2) Para obter um tratamento ablativo único, conforme e completo, na medida do possível. (2) A ênfase é colocada na selecção da tecnologia de imagem apropriada para orientar a operação e monitorizar o processo de tratamento de modo a garantir a segurança, precisão e eficácia do tratamento. (3) A distância do tumor da conduta hepática comum e das condutas hepáticas direita e esquerda deve ser de pelo menos 5 mm, e a ablação por si só não é recomendada para lesões >5 cm. Para lesões múltiplas ou tumores maiores, a combinação de quimioembolização da artéria hepática pré-terapêutica (TACE ou TAE) + radiofrequência é significativamente melhor do que apenas a radiofrequência, dependendo da função hepática do paciente. (4) O âmbito da ablação deve visar incluir 5 mm de tecido paracanceroso, a fim de obter uma “margem segura” e matar completamente o tumor. Para focos de cancro infiltrantes ou metastáticos com bordas pouco claras e formas irregulares, recomenda-se alargar a área de ablação até onde os tecidos hepáticos adjacentes e as condições estruturais o permitam. Para tumores com fornecimento abundante de sangue, a coagulação pode ser considerada para bloquear o fornecimento de sangue trofoblástico principal antes de ablação do tumor para melhorar o efeito de inactivação. (5) O método padrão para avaliar a eficácia local é rever o fígado cerca de 1 mês após a ablação, e 1 mês após o tratamento com uma TC/MRI de três fases do fígado ou ultra-sonografia para avaliar a eficácia da ablação. A eficácia da ablação pode ser classificada da seguinte forma: (1) resposta completa (CR): o tumor é hipointenso (hiperecóico no ultra-som) e não se vê qualquer aumento na fase arterial após acompanhamento por TC/MRI ou ultra-sonografia; (2) resposta incompleta (ICR): o tumor é hipointenso (hiperecóico no ultra-som) após acompanhamento por TC/MRI ou ultra-sonografia; (3) resposta incompleta (ICR): o tumor é hipointenso no TC/MRI ou ultra-sonografia. (ii) ablação incompleta (ICR): aumento localizado na fase arterial da lesão tumoral após três tomografias ou seguimento por ultra-sons, sugerindo tumor residual. Para aqueles que têm tumor residual após tratamento, a terapia de reablação pode ser executada; se ainda houver tumor residual após 2 ablações, a terapia de ablação deve ser considerada como um fracasso, e a terapia de ablação deve ser abandonada e outras terapias devem ser utilizadas em seu lugar. (6) Deve haver um plano de tratamento abrangente adequado e um plano de acompanhamento científico e razoável. Após o tratamento, deve ser realizado um acompanhamento regular para detectar possíveis lesões locais recorrentes e novas lesões intra-hepáticas de forma atempada, de modo a controlar eficazmente a progressão do tumor com as vantagens da ablação percutânea simples e minimamente invasiva que pode ser realizada repetidamente. 4. ablação versus cirurgia para carcinoma hepatocelular ≤5cm. Actualmente, há um debate clínico sobre se a cirurgia ou a ablação percutânea deve ser preferida para o carcinoma hepatocelular ≤5cm. Os resultados de vários estudos clínicos comparativos prospectivos controlados e retrospectivos randomizados mostraram que a terapia ablativa local (principalmente RFA e MWA) pode alcançar resultados de sobrevivência a longo prazo semelhantes aos da ressecção cirúrgica para pequenos carcinomas hepatocelulares; contudo, as vantagens da ressecção cirúrgica em relação à ressecção cirúrgica são a experiência acumulada, a elevada prevalência e as baixas taxas de recorrência, e a capacidade de remover lesões múltiplas, focos microscópicos e trombos na mesma região anatómica; enquanto que a ablação percutânea local tem uma baixa taxa de complicações, rápida recuperação e curta estadia hospitalar. Dois estudos controlados aleatorizados não mostraram nenhuma diferença significativa na sobrevivência entre a ablação e a ressecção cirúrgica, mas a cirurgia tem uma vantagem em termos de sobrevivência sem tumores (DFS) e taxas de recidiva. Na prática clínica, o tratamento inicial adequado deve ser seleccionado depois de uma cuidadosa consideração da condição física e função hepática do paciente, do tamanho, número e localização do tumor, das capacidades técnicas da unidade e dos desejos do paciente. É geralmente aceite que se o paciente puder tolerar a ressecção hepática anatómica, deve ser preferida a ressecção cirúrgica, que pode simultaneamente remover micro-metástases do segmento ou lóbulo hepático correspondente e prevenir eficazmente a recidiva pós-operatória. Portanto, o tratamento cirúrgico continua a ser o tratamento de escolha para o carcinoma hepatocelular ≤5 cm. Para o carcinoma hepatocelular ≤5 cm que cumpre as indicações tanto para o tratamento cirúrgico local como para a ablação, o tratamento cirúrgico deve ser realizado quando disponível, enquanto que a ablação local pode ser uma opção de tratamento alternativa à ressecção cirúrgica. A ablação local pode ser considerada para aqueles com 2-3 focos de cancro em diferentes áreas e função hepática deficiente que impede a ressecção, incluindo aqueles com função hepática Child-Pugh grau B ou até ao grau B após terapia de preservação hepática. Para o carcinoma hepatocelular na parte profunda ou central do fígado ≤3 cm, a ablação local pode alcançar a eficácia da ressecção cirúrgica e obter ablação radical sob tratamento minimamente invasivo, que pode ser preferível. Para o carcinoma hepatocelular de 3-5 cm, o efeito do tratamento pode ser melhorado através da selecção de instrumentos e agulhas apropriados, dominando técnicas de ablação razoáveis e acumulando certa experiência de tratamento. É geralmente aceite que a maioria dos pacientes requer uma terapia adjuvante abrangente após a ablação local. Há uma falta de dados de investigação comparando a terapia de ablação local com transplante hepático e hepatectomia anatómica. Para carcinomas hepatocelulares maiores (>5cm), não há provas suficientes que sustentem se a ablação multiponto ou por fases ou ablação aberta ou laparoscópica pode ser realizada, e não é recomendado.