De Janeiro de 2006 a Junho de 2008, 45 pacientes com aterosclerose das extremidades inferiores foram admitidos no nosso hospital, entre os quais 16 pacientes foram submetidos a diferentes formas de cirurgia de bypass de reconstrução arterial, incluindo 1 caso de bypass artificial de vasos da aorta abdominal-artéria bifemoral, 1 caso de bypass artificial de vasos da artéria ilíaca comum-artéria femoral, 10 casos de bypass de vasos da artéria N femoral. Em 10 casos, 2 casos de bypass autólogo da artéria femoral-artéria tibial superior e 2 casos de arterialização da veia N; todos eles tiveram diferentes graus de seguimento de ultra-sons de TCV um mês após a operação, o que provou que a patência recente dos vasos artificiais era boa, mas o efeito a longo prazo devia ser ainda mais observado. Além disso, foram realizados 7 casos de tratamento intervencionista, incluindo 4 casos de stent de artéria ilíaca e 3 casos de dilatação da artéria N por balão da artéria carótida posterior. Dang Yongkang, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital da Cidade de Chifeng
Portanto, os tratamentos cirúrgicos e intervencionais têm bons efeitos terapêuticos em diferentes fases da aterosclerose e em diferentes pacientes, e é especialmente importante escolher diferentes tratamentos de acordo com as condições específicas dos pacientes.
1. Dados clínicos
1.1 Informação geral.
O grupo de 21 casos, 12 homens e 9 mulheres, idade de 53-74 anos, etc., a idade média anual de 63,5 anos. Os membros inferiores tinham todos diferentes graus de dor e sensação de frio nos membros durante os 4 anos mais longos e os 3 meses mais curtos. Entre os 21 casos deste grupo, 3 casos tiveram um envolvimento isquémico simultâneo de ambas as extremidades inferiores, e um deles recebeu uma cirurgia bilateral de bypass N femoral bilateral das extremidades inferiores. 21 casos tiveram um historial de hipertensão em 14 casos (66,7%), diabetes mellitus em 16 casos (76,2%), hiperlipidemia em 11 casos (52,4%), tabagismo em 14 casos (66,7%), claudicação intermitente, num máximo de ≤100 m em 15 casos, dores de repouso em 16 casos, úlceras de dedo do pé em 4 casos.
1.2 Exames auxiliares.
Todos os 21 casos foram submetidos a manometria da extremidade inferior com um índice médio tornozelo/braquial (ABI) de 0,35 (0-0,83). 21 casos foram submetidos a exame Doppler colorido, que mostrou alterações de estenose arterial nas extremidades inferiores, a maioria dos quais com placas maiores e fluxo arterial inacessível. 21 casos foram submetidos a TCV de 64 filas, o que podia mostrar o plano e o comprimento da oclusão significativa da estenose arterial. O DSA foi realizado em 6 pacientes para esclarecer melhor o plano e o grau de estenose arterial e de oclusão. Foram encontrados um caso (4,8%) de oclusão bilateral da artéria ilíaca, 5 casos (23,8%) de oclusão da artéria ilíaca direita, e 14 casos (66,7%) de oclusão superficial da artéria femoral.
1.3 Abordagem cirúrgica.
Todos os 16 casos neste grupo foram tratados com cirurgia de bypass utilizando vasos artificiais de Beltran, Alemanha. 1 caso foi tratado com cirurgia de bypass da aorta abdominal e uma dupla artéria femoral comum, 1 caso foi tratado com cirurgia de bypass da artéria ilíaca comum e artéria femoral, 10 casos foram tratados com cirurgia de bypass da artéria N femoral, e 4 casos foram tratados com cirurgia de bypass da artéria femoral inferior e artéria tibial posterior por veia autóloga.
1.4 Tratamento intervencionista:
Neste grupo, 7 casos e 4 casos de oclusão da artéria ilíaca foram submetidos a dilatação por balão Intec implante de stent Belan; 3 casos de dilatação por balão da artéria N posterior da tíbia Intec profunda.
1.5 Resultados.
Não houve mortes cirúrgicas neste grupo, complicações perioperatórias, um caso de insuficiência cardíaca, um caso de infecção pulmonar, um caso de infecção incisional, e um caso de obstrução intestinal paralítica. No período de seguimento pós-operatório de 1-6 meses, 15 casos tiveram exame ultra-sonográfico e 2 casos tiveram exame de TCV de 64 filas. 20 casos tiveram patência dos vasos sanguíneos (vasos sanguíneos artificiais e veias autólogas) (100%), e o período de seguimento mais longo dos doentes foi de um ano e meio com patência dos vasos sanguíneos. Os sintomas de isquemia no membro afectado foram significativamente aliviados após a cirurgia, a dor estática e aguda desapareceu, os dedos dos pés ficaram quentes e vermelhos, e a distância a pé foi significativamente aumentada. O ABI pós-operatório melhorou para 0,78 (0,52-1,0).
2. Discussão
A doença oclusiva aterosclerótica das extremidades inferiores (ASO) é uma doença oclusiva arterial crónica causada por aterosclerose, que ocorre na aorta abdominal inferior, artéria ilíaca, artéria femoral, artéria N e outras artérias médias a grandes extremidades afectadas manifestam-se como arrepios, dormência, dor, claudicação intermitente, perda de flutuações arteriais, distúrbios nutricionais, e úlceras ou gangrena no pé do pé do pé. A qualidade de vida dos pacientes é seriamente reduzida, e mesmo amputada. Com a melhoria do nível de vida, a mudança da estrutura alimentar e o aumento da esperança de vida, esta doença tornou-se uma tendência crescente e tornou-se uma doença comum e frequente na cirurgia vascular, especialmente os idosos são os mais comuns. (1)
A doença oclusiva arterial das extremidades inferiores ocorre principalmente entre os 50 e 70 anos de idade. A idade deste grupo é de 53-74 anos, com uma idade média de 63,5 anos, e a maioria das pessoas que se desenvolvem com menos de 50 anos de idade têm outras doenças graves combinadas. As principais manifestações clínicas dos doentes foram dor e frieza nos membros, e em casos graves, claudicação, dor em repouso, e mesmo úlceras persistentes. O exame ultra-sónico pode detectar a esclerose e oclusão dos vasos sanguíneos, o que é necessário para o rastreio desta doença. Em Janeiro de 2006, o nosso hospital introduziu o exame VCT americano GE 64-row, que é simples, rápido e económico para o diagnóstico de doenças vasculares e fácil de aceitar pelos doentes. Foram examinados 21 pacientes, o que tem um bom efeito no local e no grau de lesões vasculares e na selecção da incisão cirúrgica de localização, tendo substituído a ASD como primeira escolha para o diagnóstico desta doença. A DSA é o padrão ouro para o diagnóstico antes do aparecimento da ATV, uma vez que pode reflectir lesões vasculares de diferentes ângulos. A DSA foi realizada em três casos neste grupo, o que é um bom guia para o diagnóstico.
Em termos de tratamento, a cirurgia de bypass artificial dos vasos é ainda a primeira escolha para a oclusão da artéria femoral de segmento longo. 10 pacientes foram submetidos a esta cirurgia, e as taxas de patência da cirurgia de bypass de vasos artificiais foram de 77%, 63%, e 53% a 1, 3, e 5 anos (2). Um paciente foi submetido a um bypass vascular artificial da aorta abdominal e das artérias femorais duplas (filme VCT disponível para a oclusão da artéria ilíaca dupla). 5 dias após a cirurgia, a obstrução do intestino paralítico foi causada por estiramento excessivo do canal intestinal abdominal, que foi curado por uma semana de tratamento conservador. Outro caso de cirurgia comum de bypass da artéria ilíaca femoral e seis casos de cirurgia de bypass do N femoral foram bem sucedidos. A chave para uma cirurgia bem sucedida é ter pressão suficiente no canal de entrada e canal de saída relativamente desobstruído, e a maioria destes pacientes sarou bem. Após a retrombose, o fluxo sanguíneo foi restaurado e a isquemia na extremidade inferior melhorou significativamente, e não ocorreu qualquer reoclusão 2 meses após a cirurgia. Dois casos de bypass da veia safena autóloga, ambos contornados pela artéria tibial infrapoplítea posterior, tiveram boas taxas de patência pós-operatória e nenhum bloqueio do vaso autólogo aos 3 meses. Por conseguinte, acreditamos que os vasos autólogos são preferidos para o bypass da artéria infrapoplítea, e os vasos artificiais devem ser utilizados o menos possível. Em termos de tratamento intervencionista, os resultados do tratamento intervencionista para a oclusão da artéria ilíaca de segmento curto foram bons. Para os cinco pacientes com oclusão da artéria ilíaca, quatro deles tiveram implante intervencionista de stent Belan, que foi menos invasivo e mais rápido de recuperar, e foi facilmente aceite pelos pacientes. Tem as vantagens de menor invasão e recuperação mais rápida e é facilmente aceite pelos pacientes (5).
Os pacientes com claudicação grave (menos de 100 m), dor em repouso, gangrena isquémica e úlceras isquémicas não cicatrizantes a longo prazo com ou sem diabetes mellitus devem procurar tratamento cirúrgico ou intervencionista para salvar o membro afectado, explicando ao mesmo tempo à família que o objectivo do tratamento é principalmente a preservação do membro, porque a aterosclerose é uma doença sistémica e 30% dos pacientes com ASO morrem de outras doenças cardiovasculares no prazo de 5 anos (4).
A terapia medicamentosa pós-operatória não tem efeito terapêutico na estenose aterosclerótica e na oclusão per se, mas pode desempenhar um papel importante na melhoria da microcirculação ao dilatar os vasos sanguíneos para promover a formação de circulação colateral, aliviar a dor e melhorar os sintomas, evitar ou adiar a cirurgia reconstrutiva, e manter a patência a longo prazo dos vasos pós-operatórios. Os doentes necessitam de terapia antiplaquetária pós-operatória, poliovir, aspirina, que pode ser escolhida de acordo com a condição económica do doente.
Os pacientes com arterialização venosa precisam de ser anticoagulados com warfarina. Um paciente tratado com poliovir e terapia antiplaquetária desenvolveu trombose em 1 mês, e após a remoção cirúrgica do trombo, a anticoagulação foi mudada para warfarina e não houve recidiva da trombose em 5 meses.
A partir dos casos acima referidos, concluímos que a oclusão da artéria femoral de segmentos longos é preferível à cirurgia de bypass N femoral. As lesões oclusivas da artéria Iliac são melhor tratadas com endovascular stenting (ATP), que é popular entre os doentes devido às suas vantagens, tais como menos invasivas e repetíveis; a desvantagem é que é dispendioso. lesões oclusivas arteriais abaixo da dilatação profunda do balão da artéria N Intech, é uma boa escolha.
Portanto, o diagnóstico precoce da doença oclusiva aterosclerótica (ATV; ASD) o tratamento terá sobretudo uma melhor cicatrização, e a escolha da modalidade de tratamento cirúrgico ou intervencionista apropriada de acordo com a extensão do local da lesão é extremamente importante para o prognóstico do paciente.
Referências
1, Wang Zhonghao, Zhang Jian, eds. Practical Vascular Surgery and Vascular Interventional Therapy, First Edition, Beijing, People’s Military Medical Press, 2004, 254-259.
2, 4, Wang Yuqi, Surgical treatment problems of lower extreity atherosclerotic occlusive disease, Chinese Journal of General Surgery, 2003, 18, 4, 197-198.
3, Yu Hengxi, Dong Zongjun et al, Clinical analysis of 76 cases of chronic arterial ischemia of the lower extremities treated by artificial vascular bypass, Chinese Journal of General Surgery, 2003, 18, 4, 199-200.
5,Jing Zaiping, ed. Endovascular Endovascular Therapy, First Edition, Beijing, People’s Health Press, 2002, 228-230.