A gota é um grupo de doenças causadas por metabolismo purínico deficiente e/ou excreção reduzida de ácido úrico, resultando em aumento de ácido úrico no sangue e danos nas articulações, rins e outros órgãos. A doença é mais comum em pessoas jovens e de meia-idade com idades compreendidas entre os 40-60 anos, com uma proporção de homens para mulheres de cerca de 20:1, e a maioria das mulheres desenvolve-a após a menopausa.
Nos últimos anos, a incidência de hiperuricemia e gota na China aumentou rapidamente com a melhoria do nível de vida e mudanças na estrutura dietética. A gota, que antes era uma “doença da riqueza” apenas para os ricos e famosos, está agora a tornar-se cada vez mais comum.
Apesar de a hiperuricemia e a gota serem relativamente comuns na prática clínica, o diagnóstico e tratamento desta doença pelos médicos de cuidados primários não é normalizado, podendo mesmo ser descrito como “incompreendido”. A seguir, tentarei resumir os detalhes que precisam de ser anotados no diagnóstico clínico e tratamento da gota, na esperança de que sejam úteis aos médicos de cuidados primários.
Não diagnosticar/excluir a gota com base no ácido úrico sanguíneo
A hiperuricemia é a principal base bioquímica da gota. Quanto mais elevado for o ácido úrico sanguíneo, maior será o risco de desenvolver gota, mas nem todos os doentes com hiperuricemia progredirão para “gota”.
No entanto, nem todos os pacientes com hiperuricemia progredirão para “gota”. De acordo com as estatísticas, cerca de 10% dos pacientes com hiperuricemia desenvolverão gota, enquanto os restantes só serão cronicamente hiperuricémicos sem desenvolver sintomas artríticos, o que só pode ser chamado “hiperuricemia” e não diagnosticado como gota.
Além disso, embora a maioria dos doentes com gota tenha ácido úrico sanguíneo elevado, há alguns que não têm ácido úrico sanguíneo elevado quando têm um ataque agudo.
Portanto, a hiperuricemia e a gota não podem ser equiparadas e a gota não pode ser diagnosticada ou excluída apenas com base nos níveis de ácido úrico sanguíneo.
O diagnóstico clínico da gota baseia-se geralmente na presença de ácido úrico sanguíneo elevado, na presença de monoartrite aguda recorrente com intervalos assintomáticos, e na eficácia da colchicina no alívio dos sintomas. O “padrão ouro” para o diagnóstico da gota é a confirmação da presença de cristais de ácido úrico no líquido sinovial ou tecido de pedra.
Nota: O intervalo normal para o ácido úrico no sangue é 150-417 μmol/L em homens e 100-357 μmol/L em mulheres na pré-menopausa, enquanto as mulheres na pós-menopausa têm aproximadamente o mesmo intervalo de valores de ácido úrico no sangue que os homens. Um valor de ácido úrico no sangue >420 μmol/L é geralmente definido como hiperuricemia.
Detalhe 2: A gota não é exclusiva de homens de meia-idade
A gota é geralmente considerada como uma condição que afecta homens de meia-idade com mais de 40 anos de idade. Hoje em dia, à medida que os padrões de vida melhoram e o conteúdo purínico da dieta se torna mais elevado, a idade de início da gota está a tornar-se mais jovem e não é raro ver pacientes com gota nos seus vinte e poucos anos.
Para as mulheres após a menopausa, a incidência da gota também não é baixa devido aos níveis muito reduzidos de estrogénio feminino.
A fase aguda da gota.
Na fase aguda da gota, o problema principal é controlar a inflamação das articulações o mais rapidamente possível e aliviar a dor do paciente. Os principais medicamentos utilizados são colchicina, anti-inflamatórios não esteróides e glucocorticóides.
Colchicina: A terapia tradicional de alta dose tem sido gradualmente substituída por uma terapia de baixa dose (0,5 mg 3 vezes por dia) devido aos altos efeitos secundários. A colchicina está agora a ser retirada da preferência clínica devido aos seus efeitos secundários. Indicadores clínicos de descontinuação: alívio acentuado de inflamação e dor ou reacções gastrointestinais graves (náuseas, vómitos, diarreia, etc.).
2. medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): Actualmente, os AINEs substituíram a colquicina como droga de primeira linha para o controlo de ataques agudos de gota. Estudos demonstraram que não há diferença entre os AINE e que a chave para um tratamento bem sucedido não é a escolha dos AINE, mas o momento e a dose dos AINE, quanto mais cedo forem utilizados e quanto mais adequada for a dose (duplicando a dose nos primeiros dois dias), mais eficazes serão.
3. glicocorticóides: geralmente utilizados em pessoas para as quais a colchicina e os AINEs falharam ou não são tolerados. A prednisona é administrada oralmente numa dose de 20-30 mg diários e é gradualmente reduzida e interrompida após 3-4 dias. As mais recentes disponíveis na China são injecções de fosfato de sódio betametasona.
Em conclusão, os AINE são recomendados primeiro para a artrite gotosa aguda, seguida de hormonas esteróides por via oral ou por injecção local na cavidade articular.
Detalhe 4: Os antibióticos não devem ser utilizados para controlar um ataque agudo de gota
Num ataque agudo de gota, as articulações afectadas (principalmente o dedo grande do pé e a parte de trás do pé) desenvolvem rapidamente vermelhidão, inchaço, calor, dor e disfunção, e em casos graves, febre e glóbulos brancos elevados.
Sem uma história detalhada, exame físico e análises sanguíneas como o ácido úrico, a doença pode facilmente ser mal diagnosticada como uma inflamação infecciosa localizada (por exemplo, dengue) e tratada com doses elevadas de antibióticos como a penicilina, que é o diagnóstico errado e o diagnóstico errado mais comum no tratamento da gota.
Como os ataques agudos de gota são intrinsecamente auto-limitados, normalmente resolvem por si próprios dentro de 3-10 dias sem qualquer tratamento. Esta remissão espontânea é frequentemente atribuída erroneamente ao uso de antibióticos por médicos ou pacientes, mas não é esse o caso.
A gota é uma inflamação estéril causada pela deposição de cristais de urate supersaturados nas articulações e tecidos moles circundantes, e o tratamento antibiótico simplesmente não é eficaz. Pelo contrário, o uso de antibióticos como a penicilina na fase aguda da gota não só é ineficaz no controlo dos ataques, como também pode exacerbar a gota através do aumento do ácido úrico sanguíneo. Isto porque a penicilina e o ácido úrico são ambos excretados pelos rins, e o primeiro interfere com a excreção do segundo, provocando o aumento do ácido úrico sanguíneo, agravando assim a condição.
Detalhes 5: Drogas adicionais que reduzem o ácido úrico não são aconselháveis durante ataques agudos
O problema mais urgente a ser resolvido durante um ataque agudo de gota é a inflamação e dor articular. Devem ser escolhidos medicamentos sintomáticos com efeitos anti-inflamatórios e analgésicos (tais como anti-inflamatórios não esteróides, colchicina, etc.), ao passo que os medicamentos que reduzem o ácido úrico (tais como gota lisian, alopurinol, etc.) não têm efeitos anti-inflamatórios e analgésicos e não são eficazes no controlo de ataques agudos de artrite e no alívio da dor articular.
Pelo contrário, porque podem baixar significativamente os níveis de ácido úrico no sangue, provocam a dissolução da superfície das pedras de gota nas articulações, libertando cristais insolúveis de urato que são engolfados pela convergência de glóbulos brancos e libertam factores inflamatórios e hidrolases, agravando assim a inflamação das articulações ou causando “gota metastática”.
Por conseguinte, não é aconselhável adicionar fármacos que reduzem o ácido úrico durante um ataque agudo de gota, mas sim tomá-los após os sintomas de dor terem sido completamente resolvidos e a fase aguda ter passado; contudo, se o paciente começou anteriormente a tomar fármacos que reduzem o ácido úrico, deve continuar a fazê-lo sem ter de parar (nota: é um equívoco muito comum parar os fármacos que reduzem o ácido úrico durante um ataque agudo).
O objectivo disto é manter, tanto quanto possível, a estabilidade relativa da concentração de ácido úrico sanguíneo do paciente durante a fase aguda e evitar a exacerbação da condição devido a flutuações significativas na concentração de ácido úrico sanguíneo. Alguns pacientes utilizam medicação que reduz o ácido úrico como anti-inflamatório e analgésico, tomando-a durante ataques agudos e parando-a após um episódio artrítico.
Não tomar “medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos” a longo prazo para prevenir ataques de gota
O principal culpado da gota é a hiperuricemia. A chave para prevenir ataques de gota é controlar o ácido úrico no sangue e, para além de uma dieta pobre em purina, tomar um tratamento que reduza o ácido úrico, se necessário.
Alguns médicos não compreendem isto e põem os seus pacientes em AINEs (medicamentos anti-inflamatórios como as dores anti-inflamatórias) ou colchicina de forma a prevenir ataques de gota, o que não só não os previne como também pode levar a danos renais graves.
Os anti-inflamatórios não esteróides, colchicina e glucocorticóides são todos medicamentos utilizados para controlar ataques agudos de gota e têm um rápido efeito anti-inflamatório e de alívio da dor. Contudo, estes medicamentos não afectam o metabolismo do ácido úrico nem aumentam a excreção do ácido úrico, e são puramente sintomáticos e não causadores de tratamento.
Além disso, os efeitos secundários destes medicamentos são geralmente grandes e podem causar reacções gastrointestinais graves, bem como danos renais. Por conseguinte, estes medicamentos só devem ser utilizados por um curto período de tempo durante um ataque agudo, e devem ser reduzidos e parados o mais rapidamente possível após o ataque agudo.
O autor viu uma vez um doente com gota que sofria de ataques recorrentes de gota e foi-lhe dito que a dor anti-inflamatória poderia prevenir a recorrência da gota, pelo que tomava grandes doses diariamente. Um ano depois, o teste de função renal mostrou que a creatinina sanguínea e o azoto ureico estavam anormalmente elevados. O paciente foi aconselhado a deixar de tomar o medicamento e a sua função renal rapidamente recuperou.