Uma nova ronda de reformas médicas na China está em pleno andamento, com uma dinâmica sem precedentes. Separação da medicina, separação da gestão e do funcionamento, reforma do mecanismo de funcionamento dos hospitais, anulação da margem de lucro dos medicamentos, adição de uma taxa de serviço médico e de uma taxa de serviço farmacêutico, reforma do mecanismo de compensação dos hospitais públicos, prática multidisciplinar dos médicos, incentivo à gestão diversificada dos serviços médicos, criação de um sistema de médicos de família, triagem de um sistema de cuidados de saúde a vários níveis, etc. …… . Os projectos-piloto de reforma dos cuidados de saúde em todo o país estão a tentar alcançar o mesmo objetivo há muito esperado de várias maneiras, através de vários canais, em várias direcções e de várias formas: não é difícil nem dispendioso para os doentes procurarem tratamento médico e vale a pena os médicos serem amáveis e compassivos! No entanto, sempre que as iniciativas de reforma parecem ter de enfrentar a realidade cruel que se formou há muito tempo – por um lado, o rendimento legítimo dos médicos chineses é geralmente muito baixo, por outro lado, o dinheiro do doente no bolso, mas muitas vezes é “roubado” vazio! As tensões entre médicos e doentes, as agressões aos médicos, as más práticas médicas, as propinas, as receitas avultadas, os cheques avultados e outros acontecimentos médicos prejudiciais para os médicos e os doentes continuam a arrastar a impossibilidade de uma saída “vantajosa para todos”. Onde é que reside o problema? Será a falta de moralidade entre médicos e pacientes ou os defeitos da política do sistema? Como melhorar o rendimento legítimo dos médicos chineses? E como salvar os doentes da crise de confiança nos médicos? Nesta reforma dos cuidados de saúde que diz respeito a todas as pessoas, nenhuma parte pode ficar fora do caminho, nem o governo, nem os médicos, nem mesmo os doentes! Na última década, o empenhamento do Governo chinês nos cuidados de saúde tem sido notável. Em 2003, uma série de lições aprendidas com o surto de SARS tornaram-se trunfos valiosos para o desenvolvimento do sector dos cuidados de saúde na China, a par de uma importante vitória na batalha contra a doença e da construção do espírito da nação. De acordo com um relatório de 2004 intitulado “Inquérito Nacional sobre os Serviços de Saúde”, 44,8% da população urbana da China continental não tinha qualquer seguro médico e 79,1% da população rural não tinha qualquer seguro médico. A verdadeira contradição de “caro e difícil de consultar um médico” está a tornar-se cada vez mais evidente. No mesmo ano, a China lançou o maior sistema de notificação direta de doenças infecciosas e emergências de saúde pública do mundo, que permitia que os surtos de doenças infecciosas fossem notificados pelas instituições médicas primárias ao Ministério da Saúde no prazo de 24 horas. Em fevereiro de 2006, o Conselho de Estado emitiu os pareceres sobre o desenvolvimento da saúde comunitária para reforçar a construção do sistema de serviços de saúde da comunidade urbana e, em 30 de junho, o Conselho de Estado decidiu criar o grupo de trabalho de coordenação interministerial para o aprofundamento da reforma do sistema médico e de cuidados de saúde, liderado pela Comissão Nacional de Desenvolvimento e Reforma (NDRC) e pelo Ministério da Saúde, com a participação do Ministério das Finanças, do antigo Ministério do Pessoal, etc. – isto marcou o início de uma nova ronda de cuidados médicos. Em outubro, Hu Jintao, Secretário-Geral do Comité Central do PCC, presidiu ao 35.º estudo coletivo do Bureau Político do Comité Central do PCC, sublinhando a necessidade de alcançar o objetivo de serviços básicos de cuidados de saúde para todos, de aderir à natureza de bem-estar público dos cuidados de saúde públicos e de aprofundar a reforma do sistema de cuidados de saúde. Desde então, o caminho da reforma do sistema de saúde da China tornou-se claro. Em outubro de 2007, o 17.º Congresso Nacional fez da prestação de serviços médicos e de cuidados de saúde básicos para todos um dos objectivos importantes da construção de uma sociedade moderadamente próspera de uma forma global e da construção de uma sociedade socialista harmoniosa, e definiu claramente as tarefas importantes e as medidas políticas para a reforma e o desenvolvimento dos cuidados de saúde na próxima década, apontando assim a direção para o trabalho no domínio dos cuidados de saúde. Em 6 de abril de 2009, foram formulados e divulgados os pareceres sobre o aprofundamento da reforma do sistema farmacêutico e de cuidados de saúde e sobre a elaboração e divulgação do plano de execução imediata da reforma do sistema farmacêutico e de cuidados de saúde, tendo sido apresentado o tão esperado novo plano de reforma dos cuidados de saúde. O estabelecimento do sistema nacional de medicamentos essenciais foi oficialmente lançado. Em 21 de março de 2012, o Conselho de Estado publicou o Plano para o aprofundamento da reforma do sistema médico e de cuidados de saúde durante o período do 12.º plano quinquenal e o programa de execução, propondo que, até 2015, “a proporção das despesas pessoais de saúde em relação aos custos totais de saúde seja reduzida para menos de 30 por cento e os problemas de acesso difícil e dispendioso aos cuidados médicos sejam efetivamente atenuados”. Em junho, foi concluído o relatório de síntese trienal sobre o aprofundamento da reforma do sistema médico e de cuidados de saúde. Em 30 de agosto, o Ministério da Saúde, o Ministério das Finanças e outros publicaram os pareceres de orientação sobre o trabalho de realização do seguro de doença grave para residentes urbanos e rurais. O objetivo do lançamento do seguro de doenças graves e do reembolso das elevadas despesas médicas incorridas pelos residentes urbanos e rurais devido a doenças graves é resolver o problema da “pobreza causada pela doença e regresso à pobreza devido à doença”, que tem sido fortemente refletido pelo público, de modo a que a grande maioria da população deixe de se encontrar numa situação financeira difícil devido à doença. Na reforma dos cuidados de saúde do governo central, a orientação geral da disposição continua a ser clara e perfeita, ao mesmo tempo que todos os níveis do governo e das autoridades de saúde, mas também o ritmo da reforma dos cuidados de saúde em prática está a acelerar. Pequim: a separação piloto dos medicamentos, a anulação de 15% da margem de lucro dos medicamentos, os medicamentos vendidos ao preço de compra, a anulação da continuação de anos de taxas de registo e de consulta de 3, 5, 7 e 14 yuan, a adição de taxas de serviço médico, de acordo com as diferentes categorias de médicos, médicos assistentes, médicos-chefes adjuntos, médicos-chefes e peritos de renome, as taxas de serviço médico eram de 42, 60, 80 e 100 yuan, o relatório unificado do seguro médico era de 40 yuan. Xangai: “Aperfeiçoar quatro sistemas e melhorar oito apoios” é o chamado “quatro pilares e oito pilares”. Explorar e melhorar o sistema comunitário de serviços médicos e de saúde com base no sistema do médico de família. Guangdong: Estabelecer um novo objetivo para a reforma dos cuidados de saúde: “prevenir a pobreza nas doenças graves, tratar as doenças moderadas de forma rotineira e tornar as doenças menores acessíveis”. Na Conferência de Trabalho Provincial de Guangdong sobre o Aprofundamento da Reforma do Sistema Médico e de Cuidados de Saúde, Xu Shaohua, membro do Comité Permanente do Comité Provincial do Partido e Vice-Governador da Província de Guangdong, sublinhou repetidamente que “os interesses da população devem ser a base para a promoção da nova reforma dos cuidados de saúde”. Em Shenzhen, há alguns anos, começou-se a explorar a estrutura de governação empresarial dos hospitais públicos, não só para iniciar a “separação da medicina, separação da gestão, separação do governo” e outras disposições da ação e continuar a promover, mas também o “tratamento pela medicina chinesa do sistema de cuidados de saúde de prevenção de doenças” e o “sistema de responsabilidade do médico de família dos centros de saúde comunitários” e outras acções opcionais estão também no maravilhoso. Anhui: A implementação do sistema básico de medicamentos como ponto de entrada para a implementação de uma reforma global do sistema de medicina e saúde de base, com o objetivo de eliminar o antigo sistema de “medicina pela medicina” e estabelecer um novo mecanismo que reflicta o bem-estar público e mobilize a motivação. Ao promover a reforma do sistema de gestão, do pessoal, da distribuição, dos medicamentos e do sistema de segurança de uma forma integrada, estamos a resolver gradualmente os problemas do sistema de cuidados médicos e de saúde de base e a concretizar o regresso do bem-estar público das instituições de cuidados médicos e de saúde de base. As vozes dos médicos estão “ausentes” e as vozes da reforma dos cuidados de saúde liderada pelo governo contrastam fortemente com as vozes do prestador de serviços médicos, o principal protagonista da reforma dos cuidados de saúde —— médicos, mas há um certo grau de ausência de voz. Trata-se de uma questão que deve ser objeto de atenção e de reflexão por parte de todos. Não há nada de errado em “promover a nova reforma dos cuidados de saúde no interesse da população”, que é o objetivo que perseguimos. Ao mesmo tempo, é inconcebível que, sem a voz e a participação ativa do “corpo de médicos”, a reforma dos cuidados de saúde possa, em última análise, trazer benefícios para os doentes! A forma de desempenhar o papel dos médicos é uma questão importante. Não deveríamos começar por considerar que os interesses dos médicos não serão comprometidos na nova reforma dos cuidados de saúde, de modo a que a própria reforma dos cuidados de saúde possa ser sustentada? Os resultados da reforma dos cuidados de saúde devem refletir-se, em última análise, na relação médico-doente. A qualidade do serviço prestado pelos médicos não está apenas relacionada com o nível dos serviços médicos prestados aos doentes, mas também com a possibilidade de a reforma dos cuidados de saúde ser ou não implementada de forma substantiva. De facto, há muitas razões profundamente enraizadas que explicam a relutância dos médicos em falar e contribuir ativamente para a reforma dos cuidados de saúde na China. O sistema de gestão das unidades hospitalares públicas da China, que se arrasta há muito tempo, é demasiado baixo no que respeita aos salários dos médicos a todos os níveis. De acordo com um médico do condado: um doente vai ser submetido a uma craniotomia por um “médico sénior”, entra na sala de operações, a primeira coisa a fazer é ir ao cabeleireiro privado, rapar o cabelo do doente, e o cabeleireiro pode ganhar 20 yuan em cerca de 15 minutos. E o médico? Se a cirurgia for levada para a sala de operações depois das 12h00, a operação ao cérebro é feita durante três ou quatro horas, na parte curta, ou até à manhã seguinte, na parte longa, com quatro ou cinco assistentes e enfermeiros. Alguém sabe quanto é que se paga pelas horas extraordinárias? São 10 dólares por cirurgia para as horas extraordinárias! Cinco dólares se o doente entrar antes das 12:00 da noite! Acreditam nisto? 20 dólares por um corte de cabelo não é muito alto, mas é o verdadeiro valor do mercado. O pagamento de 10 dólares por horas extraordinárias aos médicos foi fixado pela administração governamental há anos, e foi fixado demasiado baixo em vez de os médicos aceitarem demasiado. É concebível que, se este tipo de restrições institucionais sob o valor de encolher em torno dos médicos em todos os momentos e não mudar, os médicos participem ativamente na reforma dos cuidados de saúde liderada pelo governo? Um professor de economia da Escola de Gestão de Guanghua afirmou num simpósio: “Para a reforma do sistema, não se pode esperar que o governo altere os salários dos médicos. É inconcebível fazer uma proposta sobre o aumento dos salários dos médicos se a reforma for aprovada! Não só é politicamente inviável, como é administrativamente inviável e financeiramente intolerável!”” Toda a gente sabe que os médicos têm rendimentos baixos, como é que podem melhorar a sua remuneração? É necessário que existam salvaguardas institucionais e que nunca se possa ter esperança em confiar na administração para fixar o salário. A única maneira é seguir o caminho já percorrido pelos antecessores do mundo, desatar as mãos dos médicos e dar-lhes um espaço e uma plataforma para o empreendedorismo. Do ponto de vista da sociedade no seu conjunto, os médicos foram empurrados para a linha da frente dos conflitos devido aos problemas de longa data de “difícil acesso aos cuidados de saúde” e de “acesso dispendioso aos cuidados de saúde”. O facto de alguns médicos terem atitudes indiferentes para com os doentes, aceitarem subornos, receberem pacotes vermelhos e outros comportamentos que têm sido criticados pelo público em geral, levou a uma grande queda da imagem dos médicos no sistema de avaliação da comunidade, em comparação com o passado, e mesmo a uma avaliação negativa. Em certa medida, a sociedade carece de uma compreensão profunda do fenómeno negativo. Como disse um académico, será que o facto de tantos médicos na China passarem receitas de grande porte é uma degradação moral colectiva? Este fenómeno social não pode ser explicado por uma regulamentação deficiente ou por um declínio moral coletivo. A única explicação é que há algo de errado com o sistema. Neste contexto, não são muitos os médicos que se apresentam para articular os seus interesses e defender a reforma dos cuidados de saúde, e ainda menos os que dizem a verdade! A razão é que eles têm relutância em falar falsamente se as suas vozes estiverem de acordo com a verdade, e serão bloqueados se falarem a verdade. O melhor é manter o silêncio! Um académico falou sobre: atualmente, o posicionamento dos médicos nos hospitais públicos está sob o controlo da gestão estatal da instituição, os nossos médicos trazem dois livros nos bolsos, um livro vermelho e um livro azul. O livro azul determina se o médico tem ou não competência técnica, que é algo que todo o mundo deveria ter. Há também um livro vermelho, que não permite que um médico preste serviços de ambulância fora do hospital sem o consentimento da unidade. O dispositivo institucional amarrou as mãos dos médicos. Sem desatar este sistema, será difícil implementar todas as políticas ditas de reforma dos cuidados de saúde que encorajam a prática multidisciplinar e racionalizam a relação entre hospitais de vários níveis, e será também difícil ouvir as vozes dos verdadeiros médicos. A “ausência” de vozes de médicos não só reflecte que os médicos têm medo de se manifestar para exprimir os seus próprios interesses, como também é muito provável que demonstrem uma atitude “negativa” em relação à reforma dos cuidados de saúde, o que, por um lado, levará a uma avaliação mais baixa dos médicos na sociedade; por outro lado, os “cuidados de saúde negativos” dos médicos acabarão por ser transmitidos aos doentes, pelo que as vítimas acabarão por ser os doentes. Note-se que o longo ciclo de investimento e de formação do capital humano dos médicos é quase inigualável entre as várias profissões da sociedade, e o trabalho dos médicos é também conhecido pela sua elevada intensidade e elevado risco. Por conseguinte, é natural que os médicos sejam autorizados a auferir um rendimento legítimo mais elevado. Na maior parte dos países do mundo, os médicos são uma profissão digna na sociedade, respeitada e com os rendimentos mais elevados de todas as classes sociais. Atualmente, o estatuto social dos médicos no nosso país não só é baixo, como o seu rendimento é ainda mais baixo do que o dos médicos dos sectores informático e financeiro, bem como de algumas indústrias monopolistas e dos funcionários públicos, o que é desproporcionado em relação aos esforços e ao contributo que deram. A razão para o baixo rendimento legítimo é, de facto, muito simples: as TI foram comercializadas, o sector financeiro é um monopólio e os rendimentos dos médicos são fixados por funcionários públicos que foram reestruturados para se adequarem às normas internacionais! O sucesso da reforma dos cuidados de saúde na China não poderia ter sido alcançado sem a liderança do governo a todos os níveis. De facto, ao longo de vários anos de reforma dos cuidados de saúde, nunca deixámos de ver dirigentes e executivos dos cuidados de saúde a todos os níveis, desde o nível central até ao nível local, e foram eles que, um após outro, protagonizaram o tema principal da reforma dos cuidados de saúde. No entanto, com o aprofundamento da reforma dos cuidados de saúde, deveríamos ouvir mais o corpo principal da reforma dos cuidados de saúde —- voz do médico, ou seja, a reforma dos cuidados de saúde na “voz chinesa”! Temos razões para acreditar que a “boa voz” dos médicos chineses, por detrás do jogo, deve ser o governo e os médicos esperam a satisfação dos doentes.