O Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Médica Chinesa e o Comité de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Chinesa de Médicos Cirurgiões formularam conjuntamente o “Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Médica Chinesa e o Comité de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Chinesa de Médicos Cirurgiões”. “Embora tenham filiações diferentes, partilham o mesmo objetivo, que é melhorar o diagnóstico e o nível de tratamento da cirurgia da hérnia e da parede abdominal na China. Para o efeito, as duas organizações colaboraram entre si na preparação das “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da hérnia inguinal em adultos (edição de 2014)”, que foram preparadas em 2013 e revistas e discutidas em conjunto no início deste ano. (a seguir designadas por “Directrizes”). É de notar que o antecessor das “Directrizes” são as “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da hérnia inguinal em adultos (edição de 2012)”, e esta revisão baseia-se no progresso das disciplinas relevantes no país e no estrangeiro nos últimos anos e nas condições nacionais da China, com a adição de alguns artigos, e também acrescentou alguns dos anexos nas “Directrizes” (as “Directrizes para a reparação de rotina da hérnia inguinal”). O objetivo desta revisão é realçar a especialização e a normalização do tratamento cirúrgico da hérnia inguinal e melhorar o nível de tratamento da cirurgia da hérnia na China. 1, Definição A hérnia inguinal é uma hérnia extra-abdominal que ocorre na região inguinal, ou seja, na região inguinal existe um defeito na parede abdominal, existe uma estrutura do saco herniário que se projecta para a superfície do corpo, os órgãos ou tecidos abdominais podem ser introduzidos no saco herniário através da formação congénita ou adquirida do defeito da parede abdominal. Uma hérnia inguinal típica tem um anel herniário, um saco herniário, um conteúdo herniário e uma cobertura herniária. De acordo com o conceito anatómico de “forame musculopúbico”, a hérnia inguinal inclui a hérnia oblíqua, a hérnia reta, a hérnia femoral e a rara hérnia vascular femoral anterior e lateral. 2 Etiologia e fisiopatologia 2.1 Etiologia 2.1.1 A bainha não fechada é um fator congénito no desenvolvimento da hérnia inguinal. 2.1.2 Pressão intra-abdominal A pressão intra-abdominal e as alterações instantâneas da pressão intra-abdominal são a força motriz na produção da hérnia extra-abdominal. 2.1.3 Fraqueza localizada da parede abdominal Várias causas de fraqueza da parede abdominal na região inguinal devido a alterações no metabolismo ou na composição do colagénio dos tecidos da parede abdominal têm sido associadas ao desenvolvimento de hérnia inguinal. 2.1.4 Outros factores genéticos, tabagismo prolongado, obesidade e incisões baixas na parte inferior do abdómen podem estar associados ao desenvolvimento de hérnia inguinal. 2.2 Fisiopatologia Quando um órgão ou tecido intra-abdominal entra no saco herniário, a presença do anel herniário pode comprimir o conteúdo da hérnia e formar uma hérnia encarcerada. Se for o tubo intestinal, pode causar obstrução mecânica do tubo intestinal e produzir uma série de manifestações clínicas e alterações fisiopatológicas. Com o prolongamento do tempo de pressão, o tubo intestinal aparece com edema, exsudação e o tubo intestinal embutido, ocorrem distúrbios hematológicos que, se não forem tratados a tempo, podem levar à necrose do conteúdo da hérnia, perfuração, resultando em peritonite grave, ou mesmo com risco de vida. Classificação e tipificação O objetivo da classificação e tipificação da hérnia inguinal é triplo: descrever com precisão a condição; escolher o plano de tratamento adequado; comparar e avaliar o efeito do tratamento de diferentes métodos. 3.1 Classificação 3.1.1 De acordo com o local anatómico da hérnia, a hérnia inguinal pode ser dividida em hérnia oblíqua, hérnia reta, hérnia femoral, hérnia composta, etc. 1. 1, hérnia oblíqua: hérnia do anel interno para o canal inguinal. 2, hérnia reta: da hérnia reta do triângulo da hérnia saliente. 3, hérnia femoral: hérnia no canal femoral através do anel femoral. 4, hérnia composta: a existência simultânea de dois ou mais tipos de hérnia. 5, hérnia perivascular femoral: hérnia localizada na frente ou fora dos vasos sanguíneos femorais, clinicamente rara. 3.1.2 De acordo com o status do conteúdo da hérnia no saco herniário, ele pode ser dividido em: 1, hérnia fácil de recorrer: a hérnia geralmente aparece quando em pé ou atividade, depois de se deitar e descansar ou empurrar com a mão pode ser devolvida à cavidade abdominal. 2 . Hérnia refratária: a hérnia não pode ser completamente retraída, mas o conteúdo da hérnia não sofreu alterações patológicas orgânicas. A hérnia deslizante é um tipo de hérnia intratável, porque parte do saco herniário é composto de vísceras abdominais (por exemplo, apêndice). 3, hérnia encarcerada: conteúdo da hérnia na pressão do anel herniário, não pode ser devolvido, pode haver alguns sintomas clínicos (como dor abdominal e obstrução do trato digestivo), mas ainda não ocorreu distúrbios hemodinâmicos. 4, hérnia estrangulada: a continuação do curso da hérnia encarcerada, o conteúdo da hérnia da obstrução do hemotransporte, se não for tratada a tempo pode ocorrer complicações graves, ou mesmo devido à perfuração intestinal, peritonite e risco de vida. 3.1.3 Tipos especiais de hérnia devido ao conteúdo do saco herniário no relativamente especial, no desenvolvimento da doença e tratamento tem um certo impacto, incluindo: 1, hérnia de Richter: conteúdo encarcerado de apenas parte da parede intestinal, mesmo se encarcerado ou estrangulamento, mas clinicamente não pode haver obstrução intestinal. 2, hérnia de Littre: o conteúdo da hérnia encarcerada é o divertículo do intestino delgado (geralmente o divertículo de Meckel). Este tipo de hérnia também é suscetível de estrangulamento. 3, hérnia de Maydl: uma hérnia encarcerada retrógrada, dois ou mais colaterais intestinais no saco herniário, entre os colaterais intestinais ainda estão localizados na cavidade abdominal, em forma de “W”, os colaterais intestinais localizados no saco herniário podem ser hematopoiese normal, mas os colaterais intestinais na cavidade abdominal podem ser necróticos e precisam de um exame abrangente. Hérnia de Amyand: o conteúdo da hérnia é o apêndice, pois o apêndice pode ser frequentemente complicado por inflamação, necrose e supuração, o que pode afetar o reparo. 3.2 A tipagem é uma divisão mais detalhada das condições da hérnia com base na classificação da hérnia. Atualmente, existem mais de dez tipos de classificação de hérnia inguinal no país e no estrangeiro, e ainda há uma falta de evidência clínica sobre a adequação dos critérios. Por conseguinte, o sistema de classificação existente ainda é imperfeito e tem uma certa cor subjectiva. Nesta fase, continuam a ser utilizados os sistemas de tipagem CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS e outros. Nesta revisão, considera-se que os sistemas de tipagem existentes podem ser referidos, mas não são recomendados como normas. 4. diagnóstico e diagnóstico diferencial 4.1 Diagnóstico O diagnóstico de hérnia inguinal típica pode ser estabelecido com base na história, nos sintomas e no exame físico. Se o diagnóstico não for claro ou for difícil, podem ser utilizados exames imagiológicos como a ecografia em modo B e a RM/CT para ajudar a estabelecer o diagnóstico. A reconstrução do saco herniário através de exames imagiológicos pode muitas vezes levar a um diagnóstico definitivo de hérnia inguinal. 4.2 Diagnóstico diferencial Recomenda-se que, quando se faz o diagnóstico de hérnia inguinal, se faça também por rotina um diagnóstico diferencial, para ser considerado de forma abrangente e para evitar a ocorrência de herniorrafia em doentes não herniados [8]. 4.2.1 As doenças que têm de ser diferenciadas na presença de uma massa na região inguinal incluem gânglios linfáticos aumentados, tumores arteriovenosos, tumores dos tecidos moles, abcessos, testículos ectópicos, quistos do ligamento genital e endometriose. 4.2.2 Doenças que devem ser identificadas quando há sintomas locais dolorosos e incómodos: tendinite dos adutores, osteocondrite do osso púbico, artrite da anca, bursite iliopúbica, dor lombar irradiada, endometriose, etc. 5, tratamento Clinicamente, quase toda a hérnia inguinal através de cirurgia e curada, ainda existem alguns métodos de tratamento não cirúrgico no mercado médico doméstico, como “injeção local de hérnia” e outros tratamentos não cirúrgicos, que não estão de acordo com os princípios científicos, mas também podem trazer uma série de complicações e efeitos colaterais, devem ser descartados. Os métodos cirúrgicos devem ser escolhidos de acordo com o estado do doente e as capacidades do cirurgião. 5.1 Princípios terapêuticos e indicações cirúrgicas 5.1.1 As hérnias inguinais assintomáticas podem ser acompanhadas e observadas, ou tratadas com cirurgia electiva, de acordo com a evidência da medicina baseada na evidência. Se a hérnia for femoral (devido à maior probabilidade de encarceramento e estrangulamento ou à descoberta recente de um aumento significativo do saco herniário, recomenda-se o tratamento cirúrgico atempado). Para aqueles que não podem tolerar a cirurgia devido à idade avançada e à enfermidade, também está disponível o tratamento conservador com um tabuleiro para hérnias.5.1.2 A hérnia inguinal sintomática deve ser tratada com cirurgia electiva. 5.1.3 As hérnias encarceradas e estranguladas devem ser submetidas a cirurgia de urgência. 5.1.4 O tratamento cirúrgico de hérnias recorrentes, evitando dificuldades anatómicas causadas por trauma de uma operação anterior, é uma opção a considerar. (por exemplo, se a cirurgia anterior tiver sido uma cirurgia aberta convencional e a recorrência for novamente reparada por acesso posterior ou cirurgia laparoscópica). Além disso, a qualificação e a experiência do cirurgião é outro fator a ter em conta na escolha do tratamento da hérnia recorrente. 5.2 Contra-indicações e considerações cirúrgicas 5.2.1 A hérnia inguinal em contexto não urgente é uma cirurgia asséptica; por conseguinte, a presença de lesões infectadas na área operada deve ser considerada uma contraindicação à cirurgia. 5.2.2 Contra-indicações e precauções relativas: a presença de factores que provoquem aumento da pressão intra-abdominal, como ascite grave, hipertrofia prostática, obstipação e tosse crónica, etc., deve ser tratada em conformidade no pré-operatório, de modo a minimizar a ocorrência de complicações, como a recidiva precoce no pós-operatório. 5.2.3 Recomenda-se um modelo de tratamento multidisciplinar para os doentes com grandes defeitos da parede abdominal e grandes cavidades do saco herniário. A consulta multidisciplinar com a cirurgia plástica, a medicina respiratória e o departamento de cuidados intensivos é convidada a participar e a formular o plano cirúrgico em conjunto para evitar a ocorrência da síndrome do compartimento abdominal (SCA). 5.2.4 Avaliação do risco cirúrgico, recomendar a utilização das normas de avaliação do risco cirúrgico da American Society of Anaesthesiologists (ASA). 5.3 Qualificação e formação dos cirurgiões 5.3.1 A reparação de rotina da hérnia inguinal não é uma “operação menor simples”. Qualificação do cirurgião: é necessária uma licença para exercer medicina, a conclusão de uma residência e formação cirúrgica adequada. 5.3.2 Os médicos que efectuam a reparação laparoscópica de hérnias devem, para além dos requisitos acima referidos, concluir e obter aprovação na formação adequada em técnicas laparoscópicas e obter aprovação num exame. 5.3.3 A formação dos cirurgiões de hérnia e de parede abdominal é efectuada em centros de formação devidamente qualificados (tal como definido pelas sociedades médicas ou associações de médicos relevantes). 5.4 Materiais de reparação de hérnias inguinais A reparação de hérnias sem tensão utilizando materiais de reparação é atualmente a base do tratamento cirúrgico. A medicina baseada em evidências demonstrou que a cirurgia com materiais de reparação reduz a dor pós-operatória, encurta o tempo de recuperação e diminui as taxas de recorrência da hérnia. 5.4.1 Os materiais de reparação de hérnias são classificados em vários tipos, tais como materiais absorvíveis, parcialmente absorvíveis e não absorvíveis. 5.4.2 A implantação de materiais de reparação exige a aplicação rigorosa do princípio da assepsia. A utilização de materiais não é recomendada para cirurgia de emergência de hérnias encarceradas e a utilização de materiais não absorvíveis para reparação não é recomendada para cirurgia com possibilidade de contaminação. 5.5 Métodos cirúrgicos A cirurgia da hérnia inguinal pode ser dividida em duas categorias: cirurgia convencional e lumpectomia. 5.5.1 A cirurgia convencional pode ainda ser dividida em reparações com suturas de tensão tecido a tecido (também conhecidas como cirurgia clássica), como os estilos Bassini e Shouldice, e reparações de hérnias sem tensão utilizando materiais de reparação de hérnias. As reparações de hérnias sem tensão incluem as que reforçam a parede inguinal posterior, como a reparação simples com lâmina plana (Lichtenstein, Trabucco, et al.) e a reparação com malha plug-flat sheet (Rutkow, Millikan, et al.), e as reparações de hérnias sem tensão que visam o espaço peritoneal anterior do “forame músculo-púbico”: e.g. Kugel, Gilbert, Stoppa e outros. (Para mais pormenores, consultar o Apêndice.) 5.5.2 A reparação laparoscópica da hérnia inguinal é classificada nas três categorias seguintes, de acordo com a via e os princípios cirúrgicos (Para mais pormenores, consultar o Apêndice.) 1. Via extraperitoneal transperitoneal (TEP), que não entra na cavidade peritoneal e tem a vantagem de interferir menos com os órgãos da cavidade abdominal. 2. 2 A reparação pré-peritoneal transperitoneal (TAPP) tem maior probabilidade de detetar hérnias bilaterais, hérnias compostas e hérnias ocultas, uma vez que entra na cavidade peritoneal. Para a hérnia encarcerada e o conteúdo da hérnia não é fácil devolver o caso, mas também é fácil de observar e tratar. 3, reparo de patch intraperitoneal (IPOM) como os dois métodos acima são difíceis de implementar quando usado, não recomendado como o método preferido de cirurgia laparoscópica. Quando a reparação é efectuada por este método, o material de reparação deve ser um material anti-aderente. 5.6 Tratamento perioperatório 5.6.1 Tratamento geral 1) Para além do exame pré-operatório de rotina, os doentes idosos devem ser informados e examinados em relação às funções cardíaca, pulmonar e renal e aos níveis de glicose no sangue. 2) Os doentes idosos com doenças crónicas devem ser informados e examinados em relação às funções cardíaca, pulmonar e renal e aos níveis de glicose no sangue. 2. os doentes idosos com doenças médicas crónicas devem ser avaliados quanto ao risco antes da cirurgia, especialmente os doentes com perturbações respiratórias e circulatórias, que devem ser tratados e tratados antes da cirurgia. 5.6.2 Sobre a utilização de antibióticos Existe um debate sobre se os antimicrobianos devem ser administrados profilaticamente por rotina na cirurgia da hérnia inguinal. Existem provas de que a aplicação profiláctica de antibióticos a grupos de alto risco pode reduzir a probabilidade de infeção. 1) Os factores de alto risco incluem: idade avançada, diabetes, obesidade, perda de peso, hérnias recorrentes múltiplas, pós-quimioterapia ou radioterapia e outras condições imunocomprometidas. 2) Recomenda-se que a aplicação de antibióticos profilácticos seja iniciada por via intravenosa 30 minutos a 1 hora antes da incisão na pele. 5.7 Complicações 5.7.1 As complicações precoces incluem hematoma e seroma no local da cirurgia, hematoma escrotal, derrame escrotal, lesão da bexiga, lesão do canal deferente, retenção urinária, dor precoce na ferida e feridas incisionais infectadas. 5.7.2 Complicações tardias dor crónica, complicações do cordão espermático e dos testículos (orquite isquémica, atrofia testicular, etc.), infeção tardia do penso, deslocamento do penso, etc. 5.7.3 Recidiva Os vários métodos cirúrgicos atualmente disponíveis para o tratamento da hérnia inguinal têm ainda a possibilidade de recidiva, sendo a taxa global de recidiva cirúrgica de cerca de 1-3%. As causas da recorrência da hérnia podem resumir-se aos dois aspectos da operação cirúrgica e aos próprios doentes: a separação incompleta do saco herniário durante a operação, a fixação inadequada do penso, o hematoma pós-operatório, a infeção, etc., são factores de recorrência; os doentes com perturbações do metabolismo do colagénio, doenças metabólicas crónicas e aumento da pressão abdominal, etc., são também factores de recorrência.