Com a melhoria e o desenvolvimento contínuos da tecnologia de laminectomia intervertebral percutânea (PELD), a cirurgia PELD moderna é capaz de fornecer aos cirurgiões imagens de alta qualidade e estruturas anatómicas claras da coluna vertebral, e pode ajudar os cirurgiões a analisar as causas patológicas da dor do doente, e através da cirurgia diagnóstica e terapêutica minimamente invasiva da coluna lombar com PELD, permitiu-nos ter uma maior compreensão e consciência das perturbações discogénicas intervertebrais, o que melhorou a nossa compreensão aprofundada das doenças discogénicas da coluna lombar. Com o desenvolvimento extensivo desta tecnologia na China, surgiram muitos problemas clínicos e questões, para os quais apresento respostas e comentários sobre os cinco aspectos seguintes. I. A cirurgia de laminectomia intervertebral percutânea (PELD) é uma técnica nova? Nos últimos 5 anos, com o rápido desenvolvimento da tecnologia da laminectomia intervertebral percutânea (PELD) na China, alguns médicos confundiram-na com uma nova tecnologia recentemente desenvolvida. De facto, a PELD é uma das primeiras técnicas endoscópicas minimamente invasivas na cirurgia da coluna vertebral, e é também uma nova técnica que está a rejuvenescer. Dizemos que a PELD é uma das primeiras técnicas endoscópicas minimamente invasivas da coluna vertebral porque foi desenvolvida ao longo da história das técnicas endoscópicas minimamente invasivas da coluna vertebral. Desde que Valls e Craig et al. aplicaram a abordagem lateral posterior para a biópsia de tecido vertebral nas décadas de 1940 e 1950, lançando assim as bases para a cirurgia minimamente invasiva da coluna lombar através da abordagem lateral posterior. Esta técnica minimamente invasiva foi submetida a quimiólise percutânea do núcleo pulposo, excisão e aspiração percutânea do núcleo pulposo por punção, discectomia percutânea a laser e remoção de disco assistida por artroscopia, tendo atingido a maturidade em 1997 com o desenvolvimento da endoscopia espinal de terceira geração, o Yeung Endoscopy Spine System (YESS) de Yeung e outros. Dizemos que a técnica PELD é também uma nova técnica que está a rejuvenescer. Isto deve-se ao facto de as técnicas endoscópicas percutâneas terem sido revolucionadas com a melhoria e o desenvolvimento contínuos das técnicas endoscópicas da coluna vertebral e dos instrumentos cirúrgicos, bem como com a aplicação clínica de equipamento cirúrgico avançado, como lasers, radiofrequência, navegação cirúrgica e sistemas robóticos cirúrgicos. Desde a excisão precoce do disco lombar percutâneo póstero-lateral cego até à excisão direta sob visão endoscópica direta, desde a descompressão indireta do disco através do triângulo de segurança de Kambin no disco intervertebral no passado, até à remoção direta do bloco de tecido discal livre e à libertação da raiz nervosa aderente através da abordagem do forame intervertebral nos dias de hoje, e desde o passado só pode ser feita para a hérnia discal lombar puramente inclusiva, até ao desenvolvimento da capacidade de completar uma variedade de tipos de Do passado só pode fazer hérnia de disco lombar inclusiva simples, desenvolvimento para ser capaz de completar todos os tipos de hérnia de disco lombar, prolapso e remoção cirúrgica direta de bloco de tecido livre, bem como aumento percutâneo foraminal de estenose foraminal, do passado só pode fazer a remoção do disco, o desenvolvimento da fusão intervertebral lombar percutânea, o procedimento tornou-se a tecnologia de coluna endoscópica mais promissora e minimamente invasiva de hoje. Segundo, como escolher a tecnologia YESS e a tecnologia TESSYS correctas Atualmente, os procedimentos clínicos mais utilizados são a tecnologia YESS (Yeung Endoscopic Spine System) introduzida por Yeung et al. para entrar no disco intervertebral através do triângulo de segurança de Kambin para descompressão indireta do disco e a tecnologia Hoogland et al. concebida para entrar no canal espinal através do forame intervertebral para descompressão direta da raiz nervosa e descompressão do canal espinal. A técnica TESSYS (Transforaminal Endoscopic Spine System), que envolve a libertação e descompressão direta da raiz nervosa, foi concebida por Hoogland et al. Embora ambas as técnicas envolvam a discectomia lombar sob anestesia local através de uma abordagem lateral posterior, diferem no conceito cirúrgico, na direção da punção e na colocação do trocarte cirúrgico. A técnica YESS é um sistema endoscópico intervertebral percutâneo percutâneo rígido, combinado, multicanal e de grande angular, concebido com base na endoscopia intervertebral percutânea lombar lateral posterior original e, ao mesmo tempo, a extremidade do trocarte cirúrgico de trabalho é concebida como uma superfície biselada de ângulo diferente, o que não só permite ao operador concluir a discectomia e a descompressão da raiz nervosa sob visão direta num campo de visão cirúrgico de grande angular através de um único canal, como também permite ao operador ver os discos epidurais num campo de visão de grande angular. Estas concepções permitem não só que o operador efectue a discectomia e a descompressão da raiz nervosa sob visão direta com um único canal, mas também que veja o espaço epidural, as paredes laterais interiores e exteriores do anel fibroso e o espaço intradiscal sob a mesma visão de grande ângulo. Em termos de técnicas de operação cirúrgica específicas, a cirurgia YESS adopta uma técnica de canal único ou duplo para entrar no disco intervertebral através do triângulo de segurança intervertebral de Kambin, removendo gradualmente os tecidos do disco do interior para o exterior e expandindo o forame intervertebral com a ajuda de brocas de trituração de alta velocidade, radiofrequência bipolar e laser foraminal lateral. O procedimento YESS é relativamente simples e fácil de executar, mas tem uma indicação relativamente estreita e é difícil de remover tecido discal prolapsado e livre. Para colmatar as deficiências da técnica YESS, Hoogland et al. conceberam um conjunto de alargadores foraminais intervertebrais com diferentes diâmetros para aumentar os forames intervertebrais, removendo passo a passo parte da estrutura óssea das margens anterior e inferior dos processos articulares superiores das vértebras inferiores e, em seguida, colocando o cateter cirúrgico no canal espinal diretamente para retirar os tecidos discais lombares prolapsados ou livres através do espaço dural anterior sob a visão direta do endoscópio. Esta técnica não só trata todos os tipos de hérnias ou prolapsos discais lombares, como também remove diretamente o tecido discal livre e, simultaneamente, alarga os forames intervertebrais lombares. Uma vez que o procedimento TESSYS entra no canal vertebral através do forame intervertebral alargado, não só é mais fácil colocar a cânula cirúrgica, como também não entra no disco intervertebral através do triângulo de Kambin, que é uma área relativamente estreita, evitando e reduzindo eficazmente os danos nas raízes nervosas viajantes e nos gânglios da raiz dorsal no processo de punção e colocação do tubo. No entanto, esta técnica também tem as desvantagens de uma maior dificuldade de operação, uma curva de aprendizagem mais longa e a facilidade de danificar os vasos intravertebrais, as raízes nervosas viajantes e o saco dural. Verificámos que os principiantes que acabaram de iniciar a cirurgia PELD perguntam sempre: O que é a técnica YESS? O que é a técnica TESSYS? Como escolher entre as duas em termos clínicos? Uma vez dominada a técnica TESSYS, isso significa que a técnica YESS deve ser abandonada? Na nossa opinião, embora estas duas técnicas sejam diferentes em termos de métodos de operação, ambas têm as suas próprias indicações óptimas; a técnica YESS é a mais adequada para a descompressão do núcleo pulposo e a anuloplastia rasgada para a dor lombar discogénica, enquanto a técnica TESSYS é a mais adequada para a remoção direta de um enorme prolapso discal e de tecido discal livre, existindo uma relação complementar e de reforço mútuo entre as duas técnicas. Por conseguinte, devemos não só dominar o método de operação correto destas duas técnicas na clínica, mas também dominar a seleção correcta das melhores indicações para estas duas cirurgias. Como ver a relação entre a Discectomia Interlaminar Endoscópica Percutânea (DIP) e a Discectomia Interlaminar Endoscópica Percutânea (DIP) A Discectomia Interlaminar Endoscópica Percutânea (DIP) foi introduzida pelo Dr. Ruetten em 2005, como um componente importante da Discectomia Endoscópica Percutânea (DEP). Foi relatada pela primeira vez pelo Dr. Ruetten em 2005 e é utilizada principalmente para pacientes com hérnia discal e prolapso de L5-S1 que têm cristas ilíacas altas e hipertrofia do processo transverso de L5 e que têm dificuldades especiais na abordagem de perfuração transforaminal (PELD). Atualmente, um pequeno número de académicos na China defende fortemente a utilização da tecnologia PEID para tratar doentes com vários tipos de hérnia discal lombar, e até expandem a tecnologia para a hérnia discal de L3, 4 e L4, 5 e outros segmentos, e acreditam que esta tecnologia tem uma abordagem cirúrgica familiar aos cirurgiões da coluna vertebral, punção e posicionamento rápidos, o tempo de exposição intra-operatória aos raios X da fluoroscopia é curto, e as estruturas importantes dos sacos durais, raízes nervosas e outras estruturas importantes podem ser claramente vistas, o que facilita a proteção, e pode remover diretamente os discos. É fácil de proteger e pode remover diretamente o tecido discal herniado ou prolapsado no canal espinal e descomprimir completamente os discos herniados centrais e paracentrais sob visão direta. Na minha opinião, a técnica PEID é uma técnica auxiliar derivada da técnica PELD, que é usada principalmente para pacientes com hérnia discal L5-S1 em circunstâncias especiais, e não pode ser usada como um procedimento cirúrgico convencional para pacientes com hérnia discal lombar de vários tipos e segmentos, para não mencionar que não pode ser usada para substituir a cirurgia PELD clássica. Isto porque o procedimento clássico de PELD pode ser realizado sob anestesia local através da abordagem posterior lateral lombar no disco intervertebral ou no interespaço anterior entre a raiz nervosa e o saco dural, que não só remove diretamente os tecidos do disco intervertebral prolapsado ou livre, como também não necessita de esticar a raiz nervosa e o saco dural, o que tem uma interferência muito pequena no ambiente intradural e não resulta nas aderências intradurais que ocorrem nas abordagens posteriores tradicionais através do espaço da placa intervertebral. Pelo contrário, embora a cirurgia PEID tenha uma incisão mais pequena do que a cirurgia microMED, continua a exigir a incisão do ligamento amarelo e a utilização de um cateter de trabalho para retrair a raiz nervosa e o saco dural, o que resulta inevitavelmente em diferentes graus de aderências intra-espinhais e até mesmo em lesões por retração da raiz nervosa, como na abordagem transforaminal tradicional. Por conseguinte, penso que, para o tratamento cirúrgico minimamente invasivo da hérnia discal lombar, exceto em alguns casos especiais, devemos tentar o nosso melhor para escolher o tratamento cirúrgico PELD. Como tratar corretamente o valor clínico da cirurgia PELD e da cirurgia MED Desde 1997, quando Foley relatou pela primeira vez a aplicação da discectomia microendoscópica posterior (MED) para a hérnia discal lombar, mais de mil instituições médicas em todo o mundo realizaram esta cirurgia e obtiveram resultados mais satisfatórios. A cirurgia MED aproveita as vantagens da técnica tradicional de abertura do espaço intervertebral posterior e da técnica endoscópica minimamente invasiva, através de uma série de canais de dilatação para completar o estabelecimento do acesso cirúrgico, e através do canal de trabalho minimamente invasivo de 1,6 cm para completar o passado apenas através da cirurgia aberta pode ser realizada pela janela da placa intervertebral, ressecção de pequenas articulações, descompressão do canal da raiz nervosa e discectomia e outras operações. Devido ao sistema avançado de câmara e vídeo, o campo de operação é ampliado 64 vezes, em comparação com a operação sob visão direta, o saco dural, a raiz nervosa e o plexo vascular intravertebral no campo de operação podem ser identificados e protegidos com mais precisão e, ao mesmo tempo, o campo de operação claro garante que todos os tipos de operação podem ser concluídos com mais precisão e segurança, e os inconvenientes da operação tradicional, como o pequeno campo de visão, a operação grosseira e os grandes danos na estrutura óssea e articular, podem ser evitados, e o ligamento espinal posterior pode ser preservado ao máximo. Após a introdução desta técnica na China em 1999, tem sido efectuada em mais de 600 instituições médicas chinesas. Devido às vantagens de menor trauma, menor hemorragia e recuperação pós-operatória mais rápida, a PELD colmatou a lacuna entre a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral e a cirurgia tradicional, promovendo assim o desenvolvimento e o progresso da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral na China. Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento da tecnologia PELD na China, alguns principiantes perguntam sempre se é melhor escolher primeiro a tecnologia PELD ou efetuar primeiro a cirurgia MED. Ou será melhor efetuar primeiro a cirurgia MED? Alguns académicos pensam mesmo que, uma vez que a tecnologia PELD está disponível, isso significa que a tecnologia MED está ultrapassada ou deve ser eliminada pela história. Penso que a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral não é uma tecnologia única, mas sim uma grande família agregada por várias tecnologias de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral, cada membro tem a sua função e papel únicos e cada tecnologia tem as melhores indicações cirúrgicas. Um excelente cirurgião minimamente invasivo da coluna vertebral não só precisa de compreender e dominar mais tecnologias novas de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral, mas também aprender a escolhê-las e aplicá-las corretamente para para obter o dobro do resultado com metade do esforço. Por exemplo, no tratamento cirúrgico minimamente invasivo do canal central lombar e da estenose da raiz nervosa com hérnia discal lombar, a cirurgia MED pode ser realizada através de uma abordagem unilateral com descompressão submersa bilateral, que não só é suficientemente eficaz na descompressão, como também é menos destrutiva da estrutura osteoarticular, e preserva completamente a estrutura da pequena eminência articular do lado oposto da descompressão, evitando assim eficazmente as deficiências da cirurgia de descompressão tradicional, como a necessidade de fixação e fusão, etc. Neste ponto, a atual técnica PELD ou técnica PEID não só é eficaz, como também tem o mesmo efeito que a cirurgia de descompressão convencional. A este respeito, as actuais técnicas PELD ou PEID dificilmente conseguem alcançar o efeito descompressivo total da cirurgia MED. Por conseguinte, a tecnologia MED não só não é obsoleta, como também tem espaço para um maior desenvolvimento. Ao escolher entre PELD ou MED, cada cirurgião deve basear-se no seu próprio nível técnico e nas necessidades globais do desenvolvimento da disciplina; a técnica MED é desenvolvida com base na cirurgia clássica tradicional de janela posterior, que tem uma curva de aprendizagem mais curta, é fácil de dominar, tem uma vasta gama de indicações e não tem danos radiológicos. A cirurgia de PELD tem uma curva de aprendizado mais longa, maior dificuldade na operação cirúrgica e maior dano radiológico ao cirurgião, mas a cirurgia é menos traumática, menos interferência no canal vertebral e o paciente se recupera mais rapidamente, o que a torna o procedimento cirúrgico mais minimamente invasivo para o tratamento da hérnia de disco lombar atualmente e, ao mesmo tempo, na revisão cirúrgica minimamente invasiva da hérnia de disco lombar recorrente e síndrome de falha pós-operatória das vértebras lombares inferiores, tem um efeito cirúrgico único que é incomparável pela cirurgia de revisão tradicional. Efeito. Os riscos mais comuns da cirurgia PELD são a infeção do espaço intervertebral, a lesão da raiz nervosa, a rutura do saco dural, a hemorragia no canal espinal e a aderência da cicatriz. Embora as complicações acima referidas possam ocorrer em qualquer cirurgia da coluna vertebral, a taxa de complicações da cirurgia PELD é de longe a mais baixa de todas as cirurgias minimamente invasivas da coluna vertebral. Embora a taxa de complicações da cirurgia PELD seja clinicamente baixa, os riscos cirúrgicos permanecem e, quando ocorrem, são catastróficos e devem ser compreendidos e levados a sério pelo cirurgião. 1. A penetração anterior do anel fibroso é um risco cirúrgico potencial, que pode levar a lesões intestinais e vasculares. 2. Outra desvantagem da cirurgia PELD é o facto de a operação cirúrgica ter de ser realizada num espaço de visualização “bidimensional”. 3. Outro inconveniente da cirurgia PELD é o facto de a operação cirúrgica ter de ser realizada num espaço de visualização “bidimensional”, ou visão “cega”, pelo que o operador tem de ter bem claro na sua mente a profundidade e a direção da colocação dos instrumentos, e proteger as estruturas anatómicas importantes ao abrir a janela com um escareador, e as raízes nervosas espinais podem estar ligadas aos discos e ao anel fibroso, e podem ser removidas juntamente com os discos pelo bisturi ou outros sistemas de corte. O operador deve ter em atenção as variações anatómicas e das raízes nervosas, tais como a bifurcação da raiz nervosa, que pode estar embutida na gordura do anel fibroso, com um plexo bifurcante ligado nas proximidades. Foi referido na literatura que estes plexos bifurcantes podem ser nervos autónomos, o que pode causar deficiências sensoriais e motoras nas extremidades inferiores. A dormência sensorial é a queixa mais comum após a laminectomia percutânea, com uma incidência de 5-15%, geralmente transitória. A causa não é clara, mas pode estar relacionada com a recuperação neurológica pós-operatória, que geralmente ocorre dias ou semanas após a cirurgia, ou pode ser o resultado de danos nos gânglios da raiz dorsal. Não pode ser completamente evitada e a sua causa não pode ser determinada mesmo com os meios mais sensíveis de neuromonitorização, como os potenciais evocados somatossensoriais dermatomais e a eletromiografia contínua. Na vertebroplastia, a estimulação do gânglio da raiz dorsal da raiz do nervo viajante, mesmo com uma identificação clara da raiz do nervo viajante e uma boa proteção, e mesmo uma ligeira tração e estimulação da raiz do nervo viajante podem levar à dormência pós-operatória da sensação cutânea. A cirurgia PELD aumenta o risco de lesões médicas adicionais devido ao acesso cirúrgico especial e a anestesia local é utilizada para garantir a segurança da cirurgia, uma vez que o doente está acordado e pode fornecer um feedback rápido da dor intra-operatória ao cirurgião para o ajudar a compreender e a avaliar a segurança da cirurgia. Para a maioria das hérnias discais e da dor discogénica, os cirurgiões experientes escolhem a laminectomia percutânea com abordagem lateral posterior como modalidade de tratamento. Os instrumentos e dispositivos mais recentes de monitorização dos nervos podem alertar o cirurgião quando um nervo está a ser estimulado e fornecer um feedback sensível mesmo quando o instrumento não está em contacto direto com o nervo. A neuromonitorização serve como um lembrete para os cirurgiões que são novos na laminectomia percutânea. O futuro da laminectomia percutânea é brilhante. O desenvolvimento e a aplicação contínuos de novas tecnologias, como novos sistemas de imagem, endoscópios e instrumentos cirúrgicos, contribuirão certamente para o rápido desenvolvimento desta técnica. As melhorias na tecnologia e a utilização da navegação por imagem estão a ajudar a abrandar a curva de aprendizagem. A tendência futura é promover a reparação em vez da remoção do tecido discal, promover a regeneração do tecido intervertebral em vez de o deixar curar por si só e tentar preservar a função motora do disco em vez de o fundir excessivamente.