O Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Médica Chinesa e o Comité de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Chinesa de Médicos e Cirurgiões têm filiações diferentes, mas partilham o mesmo objetivo, que é melhorar o diagnóstico e o nível de tratamento da cirurgia da hérnia e da parede abdominal na China. Para o efeito, os dois grupos colaboraram entre si na preparação das Directrizes para o diagnóstico e tratamento da hérnia inguinal em adultos em 2013, tendo depois organizado uma revisão no início de 2014, que foi discutida em conjunto e finalmente concluída. Deve-se notar que o antecessor das “Diretrizes” é o “Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da hérnia inguinal em adultos (edição de 2012)”, e esta revisão é baseada no progresso das disciplinas relevantes no país e no exterior nos últimos anos e nas condições nacionais da China, e acrescentou uma série de disposições, com o objetivo de enfatizar a especialização e padronização do tratamento cirúrgico da hérnia inguinal e melhorar o nível de tratamento da cirurgia de hérnia na China. 1, a definição de hérnia inguinal hérnia inguinal refere-se à ocorrência de hérnia extra-abdominal na região inguinal, ou seja, na região inguinal do defeito da parede abdominal, há um saco herniário que se projeta para a superfície do corpo da estrutura, os órgãos ou tecidos abdominais podem ser formados através dos defeitos congénitos ou adquiridos da parede abdominal no saco herniário. Uma hérnia inguinal típica tem um anel herniário, um saco herniário, um conteúdo herniário e uma cobertura herniária. De acordo com o conceito anatómico de “forame musculopúbico”, a hérnia inguinal inclui a hérnia hiatal, a hérnia reta, a hérnia femoral e a rara hérnia vascular femoral anterior e lateral. 2, a etiologia e a fisiopatologia da hérnia inguinal 2.1 etiologia (1) bainha não fechada: para a ocorrência de hérnia inguinal de factores congénitos. (2) Pressão intra-abdominal: a pressão intra-abdominal e as alterações instantâneas da pressão intra-abdominal são a força motriz para a ocorrência de hérnia extra-abdominal. (3) Fraqueza localizada da parede abdominal: várias causas de fraqueza da parede abdominal na região inguinal devido a alterações no metabolismo ou na composição do colagénio dos tecidos da parede abdominal estão associadas ao desenvolvimento de hérnia inguinal. (4) Outros: factores genéticos, tabagismo prolongado, obesidade e incisões baixas na parte inferior do abdómen podem estar associados ao desenvolvimento de hérnia inguinal. 2.2 Fisiopatologia Quando os órgãos ou tecidos da cavidade abdominal entram no saco herniário, o anel herniário pode comprimir o conteúdo da hérnia e formar uma hérnia encarcerada. Se o conteúdo for o tubo intestinal, pode causar obstrução mecânica do tubo intestinal e produzir uma série de manifestações clínicas e alterações fisiopatológicas. Com o prolongamento do tempo de pressão, o tubo intestinal apareceu edema, exsudação e a obstrução do fluxo sanguíneo do tubo intestinal embutido, se não for tratada a tempo, pode levar à necrose do conteúdo da hérnia, perfuração e, em seguida, peritonite grave, ou mesmo com risco de vida. 3.Classificação e tipificação da hérnia inguinal O objetivo da classificação e tipificação da hérnia inguinal inclui: ① descrever com precisão a condição; ② escolher o plano de tratamento adequado; ③ comparar e avaliar os efeitos terapêuticos de diferentes métodos. 3.1 Classificação 3.1.1 Classificação de acordo com o local anatómico onde a hérnia ocorre A hérnia inguinal pode ser classificada em hérnia hiatal, hérnia reta, hérnia femoral, hérnia composta e assim por diante. (1) Hérnia hiatal: uma hérnia que entra no canal inguinal a partir do anel interno. (2) Hérnia reta: hérnia que se projecta do triângulo da hérnia reta. (3) Hérnia femoral: uma hérnia que entra no canal femoral através do anel femoral. (4) Hérnia complexa: hérnia em que dois ou mais dos tipos acima estão presentes ao mesmo tempo. (5) Hérnia femoral perivascular: hérnia localizada anterior ou lateralmente aos vasos femorais, que é clinicamente rara. 3.1.2 Classificação de acordo com o estado do conteúdo da hérnia no saco herniário (1) hérnia fácil de recorrer: a hérnia aparece frequentemente quando está de pé ou em atividade, depois de se deitar e descansar ou empurrar com a mão pode ser devolvida à cavidade abdominal. (2) Hérnia refratária: a hérnia não pode ser completamente retraída, mas o conteúdo da hérnia não sofreu alterações patológicas orgânicas. A hérnia de deslizamento é um tipo de hérnia refractária porque parte do saco herniário é constituído por vísceras abdominais (por exemplo, ceco). (3) Hérnia encarcerada: o conteúdo da hérnia é comprimido no anel herniário e não pode ser devolvido; certos sintomas clínicos (como dor abdominal e sinais de obstrução gastrointestinal) podem estar presentes, mas ainda não ocorreram distúrbios hemodinâmicos. (4) hérnia estrangulada: a continuação do curso da hérnia encarcerada, o conteúdo da hérnia desenvolveu obstrução da hemotransmissão, se não for tratada a tempo, podem ocorrer complicações graves, mesmo com risco de vida devido a perfuração intestinal e peritonite. 3.1.3 Tipos especiais de hérnia O conteúdo do saco herniário é relativamente especial e tem um certo impacto no desenvolvimento e tratamento da doença, incluindo os seguintes tipos. (1) Hérnia de Richter: o conteúdo da hérnia encarcerada é apenas parte da parede intestinal, mesmo que ocorra encarceramento ou estrangulamento, mas clinicamente pode não haver manifestações de obstrução intestinal. (2) Hérnia de Littre: o conteúdo da hérnia encarcerada é um divertículo do intestino delgado (geralmente o divertículo de Meckel). Este tipo de hérnia é suscetível de estrangulamento. (3) Hérnia de Maydll: uma hérnia encarcerada retrógrada em que duas ou mais alças intestinais entram no saco herniário e as alças intestinais intervenientes permanecem na cavidade abdominal em forma de “W”. As alças intestinais localizadas no saco herniário podem ter hematologia normal, mas as alças intestinais na cavidade abdominal podem estar necrosadas, sendo necessário um exame minucioso. (4) Hérnia de Amyand: a hérnia é composta pelo apêndice, que é frequentemente complicado por inflamação, necrose e supuração que interferem no reparo. 3.2 Classificação Com base na classificação da hérnia, as condições da hérnia são mais cuidadosamente divididas. Atualmente, existem mais de dez tipos de classificação da hérnia inguinal no país e no estrangeiro, mas ainda há falta de provas clínicas sobre a adequação dos critérios. Por conseguinte, o sistema de classificação existente ainda é imperfeito e tem uma certa cor subjectiva. Nesta fase, CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS e outros sistemas de digitação ainda estão em uso, e acredita-se nesta revisão que os sistemas de digitação existentes podem ser referidos, mas não recomendados como padrão. 4, diagnóstico da hérnia inguinal e diagnóstico diferencial 4.1 Diagnóstico A hérnia inguinal típica pode basear-se na história, nos sintomas e no exame físico para estabelecer um diagnóstico. Nos casos em que o diagnóstico é difícil, podem ser utilizados exames imagiológicos como a ecografia em modo B, a RM e/ou a TC para ajudar a estabelecer o diagnóstico. As técnicas de reconstrução do saco herniário em imagiologia podem frequentemente conduzir a um diagnóstico definitivo de hérnia inguinal. 4.2 Diagnóstico diferencial Recomenda-se que, quando é feito um diagnóstico de hérnia inguinal, seja também feito por rotina um diagnóstico diferencial, tendo em conta toda a gama de considerações, para evitar a ocorrência de herniorrafia em doentes não herniados. (1) As doenças a diferenciar na presença de uma massa na região inguinal incluem grandes gânglios linfáticos, arteriosclerose, tumores dos tecidos moles, abcessos, testículos ectópicos, quistos do ligamento redondo, endometriose, etc. (2) Para os sintomas locais de dor e desconforto, é necessário identificar a doença: incluindo tendinite do músculo adutor, osteocondrite dissecante púbica, artrite da anca, bursite iliopúbica, dor lombar irradiada, endometriose, etc. 5, tratamento de hérnia inguinal clinicamente quase toda a hérnia inguinal através de cirurgia e ficar curado, no presente mercado médico doméstico ainda existem alguns métodos de tratamento não-cirúrgico, como “injeção local de hérnia” e outros tratamentos não-cirúrgicos, não só não está de acordo com os princípios científicos, mas também pode trazer uma série de complicações e reações adversas ao paciente, deve ser descartada. Em termos de métodos e abordagens cirúrgicas, os cirurgiões devem escolher de acordo com o estado do doente e as suas próprias competências. 5.1 Princípios de tratamento e indicações para cirurgia (1) A hérnia inguinal assintomática pode ser acompanhada e observada ou tratada com cirurgia electiva de acordo com as provas da medicina baseada em provas. No caso de hérnia femoral (recomenda-se o tratamento cirúrgico atempado devido à maior probabilidade de encarceramento e estrangulamento ou à descoberta recente de um aumento significativo do saco herniário). Para aqueles que não podem tolerar a cirurgia devido à idade avançada e à doença, etc., a bandeja de hérnia também pode ser escolhida para tratamento conservador. (2) A hérnia inguinal sintomática deve ser selecionada para cirurgia electiva. (3) A cirurgia de emergência deve ser realizada para hérnias encarceradas e estranguladas. (4) Tratamento cirúrgico da hérnia recorrente: é importante evitar as dificuldades anatómicas causadas por traumatismos de cirurgias anteriores (por exemplo, se a cirurgia anterior foi uma cirurgia aberta convencional, a reoperação após a recorrência deve ser feita por acesso posterior ou por reparação cirúrgica laparoscópica). Além disso, a qualificação e a experiência do médico é um fator a ter em conta ao escolher uma modalidade de tratamento para a hérnia recorrente. 5.2 Contra-indicações e precauções cirúrgicas (1) A hérnia inguinal num contexto não urgente é um procedimento estéril; por conseguinte, a presença de uma lesão infetada na área cirúrgica deve ser considerada uma contraindicação cirúrgica. (2) Contra-indicações e precauções relativas: a presença de factores que causam o aumento da pressão intra-abdominal, como ascite grave, hipertrofia prostática, obstipação e tosse crónica, etc., deve ser tratada em conformidade antes da cirurgia, a fim de reduzir a ocorrência de complicações, como a recidiva pós-operatória precoce. (3) Recomenda-se um modelo de tratamento multidisciplinar para doentes com grandes defeitos da parede abdominal e grandes cavidades do saco herniário. A consulta multidisciplinar com a cirurgia plástica, a medicina respiratória e o departamento de cuidados intensivos é convidada a participar e a formular o plano cirúrgico para evitar a ocorrência da síndrome do compartimento abdominal. (4) Avaliação do risco cirúrgico, recomenda-se a utilização das normas de avaliação do risco cirúrgico da American Society of Anaesthesiologists. 5.3 Qualificação e formação dos cirurgiões (1) A reparação de rotina da hérnia inguinal não é uma “operação menor simples” e deve ser efectuada por um cirurgião autorizado a exercer medicina e que tenha concluído uma residência e formação cirúrgica adequada. (2) A lumpectomia para a reparação de hérnias exige, para além do acima referido, uma formação adicional e uma avaliação das competências adequadas em matéria de lumpectomia. (3) Formação de cirurgiões de hérnia e de parede abdominal: deve ser concluída num centro de formação com qualificações adequadas (de acordo com os regulamentos pertinentes da Associação Médica Chinesa ou da Associação de Médicos Chineses). 5.4 Materiais de reparação de hérnias inguinais A reparação de hérnias sem tensão com materiais de reparação é atualmente a base do tratamento cirúrgico. Existem provas médicas de que a cirurgia com materiais de reparação reduz a dor pós-operatória, encurta o tempo de recuperação e diminui as taxas de recorrência da hérnia. (1) Os materiais de reparação de hérnias são classificados como absorvíveis, parcialmente absorvíveis e não absorvíveis. (2) A implantação de materiais de reparação de hérnias deve ser estritamente asséptica. A utilização de materiais não é recomendada para cirurgia de emergência para hérnia encarcerada, e a utilização de materiais não absorvíveis para reparação não é recomendada para cirurgia com possibilidade de contaminação. 5.5 Métodos de operação cirúrgica O tratamento cirúrgico da hérnia inguinal pode ser dividido em duas categorias: cirurgia convencional e lumpectomia. (1) A cirurgia convencional pode ainda ser dividida em reparação por sutura de tensão tecido a tecido (também conhecida como cirurgia clássica), como os procedimentos Bassini e Shouldice, e reparação de hérnia sem tensão utilizando materiais de reparação de hérnia. As reparações de hérnias sem tensão incluem as que reforçam a parede inguinal posterior, tais como as reparações com lâminas simples (Lichtenstein, Trabucco, etc.) e as reparações com lâminas simples de malha (por exemplo, Rutkow, Millikan, etc.), bem como as reparações de hérnias sem tensão que visam o espaço peritoneal anterior do “forame miopúbico”, tais como Kugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel e outras. (2) Reparação laparoscópica de hérnia: Kugel, Gilbert, Stoppa, etc.). (2) O reparo da hérnia inguinal laparoscópica é dividido nas três categorias a seguir, de acordo com a via cirúrgica e o princípio: ① Via extraperitoneal transperitoneal (TEP), que não entra na cavidade abdominal e tem a vantagem de menor interferência na cavidade abdominal. Reparação pré-peritoneal transperitoneal (TAPP), que entra na cavidade abdominal e facilita a deteção de hérnias bilaterais, hérnias compostas e hérnias ocultas. Para a hérnia encarcerada e o conteúdo da hérnia não é fácil devolver o caso, mas também é fácil de observar e tratar. (iii) A reparação intraperitoneal (IPOM), utilizada quando os dois métodos acima são difíceis, não é recomendada como o método preferido de cirurgia laparoscópica por enquanto. Quando se efectua a reparação por este método, o material de reparação deve ser um material anti-aderente. 5.6 Tratamento perioperatório (1) Tratamento geral: ① Além do exame pré-operatório de rotina, os pacientes idosos devem ser informados e verificados quanto à função cardíaca, pulmonar, renal e nível de glicose no sangue. ② Para pacientes idosos com doenças médicas crônicas, seu risco deve ser avaliado antes da cirurgia, especialmente para pacientes com doenças respiratórias e circulatórias, que precisam ser tratadas e tratadas antes da cirurgia. (2) Relativamente à utilização de antibióticos: discute-se se os antimicrobianos devem ser aplicados profilaticamente por rotina na cirurgia da hérnia inguinal. Existem provas de que a aplicação profiláctica de antibióticos em grupos de alto risco pode reduzir a probabilidade de infeção. ① Factores de alto risco: incluindo idade avançada, diabetes, obesidade, emaciação, múltiplas hérnias recorrentes, pós-quimioterapia ou radioterapia e outras condições imunocomprometidas. ② Momento da aplicação de antibiótico profilático: recomenda-se iniciar a administração intravenosa 30 minutos a 1 hora antes da incisão na pele. 5.7 Complicações (1) Complicações precoces: incluindo hematoma e seroma no local da cirurgia, hematoma escrotal, derrame escrotal, lesão da bexiga, lesão do canal deferente, retenção urinária, dor precoce na ferida, infecções incisionais e assim por diante. (2) Complicações tardias: dor crónica, complicações do cordão espermático e dos testículos (orquite isquémica, atrofia testicular, etc.), infeção retardada do penso, migração do penso, etc. (3) Recidiva: Os vários métodos cirúrgicos atualmente disponíveis para o tratamento da hérnia inguinal ainda têm a possibilidade de recidiva, e a taxa global de recidiva cirúrgica é de 1% – 3%. As causas da recorrência da hérnia podem ser resumidas em dois aspectos: operação cirúrgica e o próprio paciente: como a separação incompleta do saco herniário durante a operação, fixação inadequada do adesivo, hematoma pós-operatório, infeção e assim por diante são os fatores de recorrência; o paciente tem distúrbios do metabolismo do colágeno, doenças metabólicas crônicas e aumento da pressão intra-abdominal e assim por diante também são os fatores de recorrência.