I. Conceitos e princípios básicos
*Gout é um grupo de doenças causadas por perturbações do metabolismo purínico e/ou redução da excreção de ácido úrico
*Quando os níveis de ácido úrico sanguíneo permanecem elevados ou flutuam rapidamente, o urato cristaliza nos tecidos e causa os sinais e sintomas da gota
*A artrite gotosa aguda não é difícil de diagnosticar clinicamente, e a presença de cristais de urato em líquido sinovial ou pedras de gota é o “padrão de ouro” para o diagnóstico
*Períodos intermitentes podem ser assintomáticos. A formação de pedras gotejantes é um sinal da fase crónica da doença, durante a qual pode ocorrer erosão e destruição da cartilagem articular e do osso.
*Os doentes com febre podem ter lesões renais tais como nefropatia do ácido úrico e pedras urinárias de ácido úrico.
*Os doentes com gota devem controlar a sua dieta
* Colchicina, anti-inflamatórios não esteróides ou glucocorticóides podem ser utilizados na fase aguda para controlar rapidamente os sintomas
* As fases intermitente e crónica devem ser tratadas com fármacos que reduzem o ácido úrico a longo prazo para controlar o ácido úrico sanguíneo a níveis normais
(Hiperuricemia é definida como ácido úrico sérico superior a 417 μmol/L em homens e 357 μmol/L em mulheres)
II. características de cada etapa e diagnóstico e tratamento
(I) Artrite gotosa aguda
Os ataques agudos têm frequentemente os seguintes estímulos presentes.
(1) Consumo pesado de álcool ou consumo de alimentos ricos em purina;
(2) Excesso de esforço ou tensão articular;
(3) Stress emocional ou estimulação mental;
(4) exposição ao frio e à humidade; (5) cirurgia ou trauma;
(6) induzidos por drogas, tais como a aplicação de diuréticos;
(7) Quimioterapia ou radioterapia para o cancro.
O início da doença é geralmente rápido, sendo o primeiro ataque muitas vezes iniciado nas primeiras horas da manhã e geralmente envolvendo apenas articulações individuais na periferia, sendo a primeira articulação metatarsofalângica a primeira articulação em cerca de 50% dos casos. A primeira articulação metatarsofalângica é a primeira articulação em cerca de 50% dos casos. Ao longo da doença, a primeira articulação metatarsofalângica está envolvida em cerca de 90% dos doentes. As articulações são dolorosas, ruborizadas e mesmo brilhantes, por vezes com veias dilatadas e petéquias, e o movimento é restrito. Os sintomas locais agravam-se rapidamente e podem atingir um pico em poucas horas, tornando o doente insuportável e insuportável. É frequentemente acompanhado de desconforto geral, até arrepios e tremores, e um aumento da temperatura corporal.
Febres altas de 39°C ou mais, com taquicardia, são muitas vezes mal diagnosticadas como doenças infecciosas, tais como a dengue. Após o ataque inicial, os casos mais leves resolvem-se por si próprios em poucas horas ou 1 a 2 dias, enquanto que os casos mais graves persistem durante vários dias ou semanas e depois diminuem. Após a inflamação diminuir, a pele local fica vermelha escura e ligeiramente púrpura, com rugas de pele, acompanhada de flocos e arranhões suaves, e depois recupera gradualmente.
Todas as articulações dos membros, excepto as dos dedos dos pés, podem estar envolvidas, mas a maioria são articulações dos membros inferiores, e quanto mais distal for a articulação dos membros, mais típicos serão os sintomas. A distribuição do envolvimento articular e a sua relação de composição são relatados em 879 casos na China na ordem do primeiro dedo do pé (58,7%), dedo do pé (11,7%), metacarpofalângica e interfalângica (8,9%), tornozelo (8,7%), joelho (3,9%) e pulso (2,8%), enquanto outras articulações são raras.
Após a remissão da artrite gotosa aguda, a recidiva ocorre frequentemente no prazo de 1 ano. De acordo com os resultados da análise de 1289 casos, 62% das recidivas ocorreram no prazo de 1 ano, 16% entre 1 e 2 anos, 11% entre 2 e 5 anos, 4% entre 10 anos e 7% sem recidiva.
Tratamento da artrite gotosa aguda: repouso no leito, elevação do membro afectado, evitando suportar o peso. Retirar o uso de drogas que reduzem o ácido úrico para evitar flutuações no ácido úrico sanguíneo, prolongando os ataques ou causando a gota metastática.
(1) Colchicina: inibe a química celular inflamatória e é eficaz para parar a inflamação e aliviar a dor. Deve ser usado cedo e a maioria dos pacientes irá experimentar um alívio significativo da dor dentro de 24 horas após a administração. 0,5mg/h ou 1mg/2h deve ser administrado oralmente até que um dos três indicadores de descontinuação ocorra.
(i) Alívio significativo da dor e inflamação;
② Náuseas e vómitos, diarreia, etc..;
Se a colchicina não for tolerada pelo aparelho digestivo, também pode ser administrada por via intravenosa diluindo a colchicina 1mg com solução de cloreto de sódio 0,9% a 20ml e injectando lentamente (>2-5 minutos). Para além das reacções gastrointestinais, leucopenia, anemia aplástica, danos hepatocelulares, queda de cabelo, etc. Utilizar com precaução em casos de insuficiência renal.
(2) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): utilizados mais frequentemente do que a colchicina para ataques agudos, geralmente começando com uma dose completa e reduzindo-a depois de os sintomas terem desaparecido. Indometacina, diclofenaco, etc., podem ser utilizados. Os efeitos secundários mais comuns são sintomas gastrointestinais, que podem também agravar a insuficiência renal e afectar a função plaquetária, etc. Contra-indicado em úlceras pépticas activas. Os comprimidos dispersíveis de nabumetona podem ser utilizados se tiver problemas de estômago (menos irritante para o estômago)
(3) Glucocorticóides: Geralmente utilizado se a colchicina e os AINEs forem ineficazes ou não tolerados. ACTH 25μ gotejamento intravenoso ou injecção intramuscular 40-80μ, repetida se necessário; ou prednisona oral 20-30mg diários, gradualmente reduzida e interrompida após 3-4 dias. Os mais recentes disponíveis na China são a injecção de fosfato de sódio betametasona.
(II) Intervalo de gota
Após o ataque agudo da gota ter diminuído, não há normalmente sequelas óbvias, por vezes há apenas um aprofundamento da pigmentação da pele no local do ataque, vermelho escuro ou roxo, descamação e prurido, chamado intervalo assintomático. A maioria dos pacientes experimenta um longo intervalo após o ataque inicial, que dura 6 meses-2 anos (alguns 5-10 anos), embora a duração do intervalo varie muito.
Embora esta fase seja geralmente assintomática, os níveis de ácido úrico sanguíneo são frequentemente elevados. Se não forem tomadas precauções para controlar o ácido úrico sanguíneo, os ataques subsequentes tornar-se-ão mais frequentes, várias vezes por ano, com uma duração prolongada dos sintomas de tal forma que não é possível uma remissão completa e estão envolvidas mais articulações, com alguns doentes a terem envolvimento do sacroilíaco, bloqueio torácico ou coluna cervical. Mesmo a bursa, tendões e bainhas tendinosas à volta das articulações são depositados com sais de ácido úrico e os sintomas tornam-se progressivamente mais atípicos, entrando gradualmente numa fase crónica. É importante beber muita água e soda alcalina, e rever regularmente o ácido úrico sanguíneo e mantê-lo dentro dos limites normais.
(iii) Estágio da gota crónica
As pedras de gota aparecem 10 anos após o aparecimento da doença e são um sinal de que a doença se está a tornar crónica, e podem ser encontradas nas articulações, áreas peri-articulares, tecido subcutâneo e órgãos internos. Aparecem como pedras de ácido úrico nos rins e depósitos de ácido úrico nas cápsulas articulares em todo o corpo (ver figura). Fase artrítica crónica: Os depósitos repetidos de urato causam uma reacção crónica de corpo estranho nos tecidos locais, rodeados por monócitos, células epiteliais e macrófagos, com proliferação de tecido fibroso formando nódulos, chamados gout stones.
Encontram-se normalmente na aurícula, mas são também comuns em torno de articulações como os dedos dos pés, dedos, pulsos, tornozelos e cotovelos, e são levantados sob a pele. Quando pedras goivadas ocorrem nas articulações, podem causar erosão e destruição da cartilagem e osso das articulações, hiperplasia reactiva, fibrose do tecido periarticular e dor persistente nas articulações, inchaço, anquilose, deformidade e até mesmo fractura, chamada artrite crónica de pedra goivada.
Nefropatia do ácido úrico: A deposição de cristais de urato em tecido renal, especialmente na medula renal e no cono, pode levar a nefrite intersticial crónica, que deforma, atrofia, fibroses e esclerose os túbulos renais, que por sua vez envolve o leito vascular glomerular. Manifesta-se como diminuição da concentração tubular, aumento da noctúria, urina de gravidade específica baixa, hematúria, proteinúria, dores nas costas, edema, hipertensão, e insuficiência renal avançada.
É importante notar que quase todos os doentes com gota têm danos na patologia renal e cerca de 1/3 dos doentes clinicamente presentes com sintomas renais, que podem ser observados em qualquer ponto do curso da gota. Para além dos danos renais causados pela precipitação crónica de sais de ácido úrico, a nefropatia hiperuricémica aguda é preocupante: é sobretudo secundária à hiperuricemia, principalmente após radioterapia e quimioterapia para tumores, com um aumento súbito e acentuado do sangue e do ácido úrico e um grande número de cristais de ácido úrico depositados nos túbulos renais, condutas de recolha, pélvis renal e ureter, causando obstrução extensa e grave do tracto urinário, manifestada por oligúria, anúria e insuficiência renal aguda, com um grande número de cristais de ácido úrico visíveis na urina e eritrócitos.
(iv) Tratamento nas fases intermitente e crónica.
O objectivo é controlar o ácido úrico sanguíneo a níveis normais. Existem dois tipos de drogas que reduzem o ácido úrico, uma é uma droga excretora de ácido úrico e a outra é um inibidor da produção de ácido úrico, ambas com eficácia comprovada. A fim de prevenir a artrite aguda desencadeada por uma rápida diminuição do ácido úrico sanguíneo, é necessário começar com uma pequena dose e aumentá-la gradualmente para uma quantidade terapêutica, e depois alterá-la para uma quantidade de manutenção após a sua entrada em vigor, de modo a que o ácido úrico sanguíneo seja mantido abaixo de 327µmol/l (5,5mg/dl) durante um longo período de tempo.
Agentes excretores de ácido úrico: Inibir a reabsorção do ácido úrico pelos túbulos renais proximais para facilitar a excreção do ácido úrico. Como a maioria dos pacientes com gota são do tipo de excreção reduzida de ácido úrico, esta classe de medicamentos é preferível para pacientes com função renal normal ou ligeiramente anormal (não eficaz quando a depuração endógena de creatinina é <30ml/min), sem pedras urinárias e nefropatia de ácido úrico. Tomar medicamentos alcalinos tais como bicarbonato de sódio 1~2g 3 vezes por dia ou combinação alcalina 10ml 3 vezes por dia para manter o pH da urina cerca de 6,5 (mas não demasiado alcalino para evitar a formação de pedra de cálcio) e beber muita água para manter a produção de urina.
A benzbromarona é um novo tipo de droga excretora de ácido úrico. 50mg uma vez por dia, afunilando a 100mg uma vez por dia. Principais efeitos secundários: reacções gastrointestinais tais como diarreia, erupções cutâneas ocasionais, conjuntivite alérgica e granulocitopenia.
Inibidores da produção de ácido úrico: Inibe a xantina oxidase, bloqueia a conversão da xantina em ácido úrico e reduz a produção de ácido úrico. Utilizado para hiperuricemia com produção excessiva de ácido úrico, ou para aqueles que não são adequados para drogas excretoras de ácido úrico. O medicamento representativo é Allopurinol 100mg uma vez por dia, aumentando gradualmente para 100mg-200mg três vezes por dia; também podem ser tomados até 300mg uma vez por dia, mais de 300mg podem ser tomados oralmente em doses divididas.
Principais efeitos secundários: reacções gastrointestinais, erupções cutâneas, febre dos medicamentos, supressão da medula óssea, lesões hepáticas e renais, e ocasionalmente reacções tóxicas graves. Para a insuficiência renal, a dose deve ser reduzida. As funções hepáticas e renais, as análises de sangue e urina devem ser verificadas regularmente.
Em termos relativos, os efeitos secundários das drogas que promovem a excreção de ácido úrico são significativamente menores do que os das drogas que inibem a produção de ácido úrico, e em menor grau, pelo que as drogas que inibem a produção de ácido úrico são as próximas drogas mais importantes a considerar.
(v) Tratamento de danos renais
Tratamento de lesões renais: Para além do controlo activo dos níveis de ácido úrico no sangue, é importante alcalinizar a urina e beber mais e urinar mais. Para a nefropatia gouty, diuréticos tiazídicos, taquifilaxia e ácido diurético, que afectam a excreção do ácido úrico, devem ser evitados na utilização de diuréticos, e a espironolactona (anfotericina), etc. pode ser escolhida. O inibidor de anidrase carbónica acetazolamida, que tem efeitos diuréticos e alcalinizantes na urina, também pode ser utilizado. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem ser utilizados para baixar a pressão arterial, e os beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio, que reduzem o fluxo sanguíneo renal, devem ser evitados.
Para pedras do trato urinário de ácido úrico, a maioria pode ser dissolvida e expelida espontaneamente, enquanto as pedras grandes e fixas podem ser tratadas por litotripsia extracorpórea ou cirurgia. Para a nefropatia aguda do ácido úrico, o tratamento deve basear-se na insuficiência renal aguda, excepto para a utilização de alopurinol para reduzir activamente o ácido úrico sanguíneo. Para a insuficiência renal crónica, a gestão é a mesma que para outras doenças renais em fase terminal.
Misdiagnóstico e sub-diagnóstico da gota
Em países estrangeiros, porque a gota é mais comum, os médicos diagnosticam frequentemente doenças sem gota como gota. Na China, no entanto, porque a gota é relativamente rara, é muitas vezes diagnosticada como uma doença não gótica. A artrite gotosa é mais frequentemente mal diagnosticada como artrite reumatóide na fase aguda e artrite reumatóide na fase interepisódica.
Os cirurgiões muitas vezes diagnosticam mal a gota como dengue, celulite, artrite séptica, artrite traumática, etc. A chave é a eficácia do tratamento com penicilina, que é uma das principais causas de diagnósticos errados a longo prazo. Para pedras do tracto urinário de ácido úrico em combinação com gota, uma vez que a doença da gota pode ser o primeiro sintoma da gota, é fácil de diagnosticar mal a gota como simples pedras do tracto urinário e falhar o diagnóstico de gota. A ruptura de um nódulo goivado exsudado de material calcário é mal diagnosticada como osteomielite ou abcesso tuberculoso.
IV. Tabela.
Tabela de conteúdo purínico de alimentos comuns
Classificação
Grupo alimentar
Exemplos de alimentos
Alimentos altamente puros
(150-1000 mg/100g)
Carne animal
Fígado, intestinos, pâncreas, coração, estômago, rim e outros órgãos animais, sopas espessas
Produtos aquáticos
Peixes (peixes marinhos como sardinha, anchova, cavala, tubarão, moréia, vieiras, pomfret, etc., pele de peixe, ovas de peixe, peixe seco, etc.), crustáceos (har gow, mexilhões, vieiras secas, etc.), camarões (camarões, camarões, pepinos do mar, etc.)
Leguminosas, cogumelos e algas
Feijão de soja, lentilhas, nori, cogumelos, etc.
Outros
Levedura em pó, etc.
Alimentos puros médios
(25-150 mg/100g)
Animais e carne de aves de capoeira
Carne de porco, vaca, cordeiro, cão e outra carne de gado, galinha, pato, ganso, pombo, codorniz e outra carne de aves
Produtos aquáticos
Peixe (carpa herbívora, carpa, bacalhau, solha, robalo, espadarte, enguia, enguia do rio, etc.) e seus produtos (bolas de peixe, barbatanas de tubarão, etc.), caranguejo, caracóis
O feijão e os seus produtos
Feijão seco (feijão mungo, feijão vermelho, feijão preto, favas, etc.), produtos de feijão (tofu, tofu seco, leite de coalhada, leite de soja, leite de soja, sementes de feijão, rebentos de feijão, etc.)
Legumes
Espinafres, rebentos de bambu (rebentos de bambu de inverno, rebentos secos de bambu, etc.), espargos, feijão fresco (feijão de cordel, fava, favas, favas, feijão arco-íris, ervilhas), algas marinhas, agulhas douradas, fungos prateados, couve-flor, lagosta, cogumelos, etc.
Outros
Amendoins, castanhas de caju, amêndoas, sementes de sésamo, castanhas, sementes de lótus, etc.
Alimentos com baixo teor de purinas
(<25 mg/100g)
Alimentos de base
Farinha de arroz fino e seus produtos (pão, pastelaria, bolachas, etc.), vários amidos
Leite e ovos
Leite e seus produtos (leite fresco, queijo, iogurte, leite em pó, etc.), ovos e seus produtos (ovos, ovos de pata, ovos de codorniz, etc.)
Legumes
Bok choy, grão de bico, couve, couve, alface, amaranto, crisântemo, aipo, mostarda, alho francês, cebolinho, tomate, beringela, melão (pepino, abóbora de inverno, lufa, abóbora, bonito, aboborinha, melão amargo, etc.), rabanete (rabanete branco, cenoura, etc.), batata, taro, batata-doce, castanha de água, couve, azeitona verde, pimentos de dióspiro, malagueta, cebola, alho, cebolinha, gengibre, orelha de pau, etc.
Frutos
Todo o tipo de fruta fresca e seca, compotas, sumos de fruta
Bebidas
Chá leve, bebidas carbonatadas (refrigerantes, refrigerantes, cola, etc.), água mineral, etc.
Outros
Diversas gorduras e açúcares (não purinas por si só, mas devem ser utilizadas com moderação)